1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Sumiati
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Dusun VIII Kompleks Veteran Pasar IV
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 8 Februari 2017
Tanggal Keluar :-

ANAMNESE
Keluhan Utama : Tangan kanan bergetar
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan tangan
kanan bergetar. Hal tersebut sudah dirasakan sejak 2 tahun ini. OS
mengatakan tangan bergetar pada saat istirahat dan menghilang saat
tangan digerakkan. Tangan bergetar terlihat seperti menghitung koin.
Rasa kebas (-), gerakan terbatas (-). OS mengeluhkan nyeri kepala
sudah 2 hari ini (+) dan muntah 2 kali/hari, mual (+). BAB (+) Normal
BAK (+) Normal.

Riwayat penyakit terdahulu : HT (+), DM (+)

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

ANAMNESE TRAKTUS
Traktus sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus digestivus
Traktus Urogenitalis
Penyakit terdahulu dan Kecelakaan
Intoksikasi & obat-obatan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: BAK (+) Normal, Kateter terpasang
: HT, DM
: Tidak jelas

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : tidak ada
Faktor Familier : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
 2

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak Jelas
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3 orang

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Frekwensi nafas : 24 x/ menit
Temperatur : 36,2 C
Kulit dan selaput lendir : SDN
Kelenjar dan Getah bening : Tidak teraba
Persendian : SDN

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : Normocepali

Pergerakan : Dalam Batas Normal
Kelainan Panca indera : Tidak ditemukan kelainan
Rongga mulut dan gigi : Tidak ditemukan kelainan
Kelenjar Parotis : Tidak teraba
Desah : Tidak ada
Dan lain-lain :-

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

RONGGA DADA
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Palpasi : Massa (-), Stemfremitus (TDP)
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri

RONGGA ABDOMEN
Inspeksi : Simetris,
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
 3

GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan periksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos Mentis (GCS; E=4, M=6, V=5)

KRANIUM
Bentuk : Normocepali
Fontanella : Tertutup, keras
Palpasi : Teraba arteri temporalis, dan arteri karotis
Perkusi : Tidak dilakukan periksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan periksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk :-
Tanda kernig :-
Tanda Lasegue :-
Tanda brudzinski I :-
Tanda Brudzinski II :-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :-
Sakit kepala :-
Kejang :-

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I
NERVUS OLFAKTORIUS : Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : TDP TDP
Anosmia :- -
Parosmia :- -
Hiposmia :- -

NERVUS II
NERVUS OPTICUS Oculi Dextra Okuli Sinistra
Visus : TDP TDP
Lapangan pandag :
- Normal :+ +
- Menyempit :- -
- Hemianopsia :- -
- Skotoma :- -
Refleks Ancam :+ +
Fundus Okuli : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
 4

Pupil
Lebar : 3 mm 3 mm
Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
Refleks cahaya langsung :+ +
Refleks cahaya tidak langsung :+ +

NERVUS III OCULOMORIUS

NERVUS IV TRCHLEARIS
NERVUS VI ABDUCENT
Gerakan bola mata : (+) Normal (+) Normal
Nistagmus :- -
Rima palpebra : 7 mm 7 mm
Deviasi konjugae :- -
Fenomena Dolls Eye :- -
Strabismus :- -

NERVUS V
NERVUS TRIGEMINAL
Motorik
- Membuka dan menutup mulut :+ +
- Palpasi otot masseter&temporalis : + +
- Kekuatan gigitan :+ +
Sensorik
- Kulit :+ +
- Selaput lendir : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
Refleks kornea
- Langsung :+ +
- Tidak langsung :+ +
Refleks Maseter :+ +
Refleks bersin : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan

NERVUS VII
NERVUS FACIALIS kanan Kiri
Motorik
- Mimik : Simetris Simetris
- Kerut Kening :+ +
- Menutup mata :+ +
- Meniup sekuatnya : +
- Memperlihatkan gigi : +
- Tertawa : +
Sensorik
- Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan periksaan
- Produksi kelenjar ludah :+
- Hiperakusis :-
- Refleks stapeidal : Tidak dilakukan periksaan
 5

NERVUS VESTIBULOCOCHCLEARIS
NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorius
- Pendengaran :+ +
- Tes rinne : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
- Tes weber : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
- Test swabach : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
Vestibularis
- Nistagmus :- -
- Reaksi kalori : Tidak dilakukan periksaan Tidak dilakukan periksaan
- Vertigo :- -
- Tinitus :- -

NERVUS IX,X
NERVUS GLOSOPHARYNGEUS
NERVUS VAGUS
Pallatum molle : Dalam Batas Normal
Uvula : Medial
Disfagia :-
Disatria :-
Disfonia :-
Refleks muntah : Tidak dilakukan periksaan
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan periksaan

NERVUS XI
NERVUS ACCESSORIUS
Mengangkat bahu :+ +
Otot sternokleidomastoideus :+ +

NERVUS XII
NERVUS HYPOGLOSSUS
Tremor :-
Atrofi :-
Ujung Lidah Saat Istirahat : Medial
Ujung Lidah Saat Dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK Kanan Kiri

Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot : Normotonus Normotonus
Kekuatan otot : ESD : 55555 / 55555 ESS : 55555 / 55555
EID : 55555 / 55555 EIS : 55555 / 55555
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Duduk - Berbaring
 6

Gerakan spontan Abnormal Kanan Kiri

- Tremor :+ -
- Khorea :- -
- Balismus :- -
- Mioklonnus :- -
- Atestosis :- -
- Distonia :- -
- Spasme :- -
- Tic :- -
- Dan lain-lain :- -

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri superfisial (+), Raba (+), Suhu (TDP)
Propioseptif : Sikap (Duduk, Berbaring), Gerak (+)

Fungsi kortikal uuntuk sensibilitas

- Steorognosis : Tidak dilakukan periksaan
- Pengenalan 2 titik : Tidak dilakukan periksaan
- Grafestesia : Tidak dilakukan periksaan

REFLEKS kanan kiri

Refleks Fisiologis
- Bisep : ++ ++
- Trisep : ++ ++
- Radioperiost : ++ ++
- APR : ++ ++
- KPR : ++ ++
- Strumple : ++ ++
Refleks patologis
- Babinski :- -
- Oppenheim :- -
- Chaddock :- -
- Gordon :- -
- Schaefer :- -
- Hoffman- tromner :- -
- Klonus lutut :- -
- Klonus kaki :- -
- Refleks primitif :- -

KOORDINASI
Lenggang :-
Bicara : (+) Spontan
Menulis : Tidak dilakukan periksaan
Percobaan apraksia : Tidak dilakukan periksaan
 7

Mimik : Datar
Tes telunnjuk-telunjuk : (+) Bradikinesia
Tes telunjuk- hidung : (+) Bradikinesia
Diadokinesia : Tidak dilakukan periksaan
Test tumit lutut : Tidak dilakukan periksaan
Test Romberg :-

VEGETATIF
Vasomotorik :+
Sudomotorik :+
Piloerektor :+
Miksi :+
Defekasi :+
Potensi dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk
- Normal :+
- Scoliosis :-
- Hiperlordosis :-
Pergerakan
Leher :+
Pinggang :+

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :- -
Cros Laseque :-
Test Lhermitte :-
Test Nafziger :-

GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia :-
Disatria :-
Tremor : + (Resting tremor, rolling coin tremor)
Nistagmus :-
Fenomena rebound :-
Vertigo :-
Dan lain-lain :-

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : + (Resting tremor, rolling coin tremor)
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :-
 8

FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif : Compos Mentis
Ingatan baru :+
Ingatan lama :+
Orientasi
- Diri :+
- Tempat :+
- Waktu :+
- Situasi :+
Intelegensia : SDN
Daya pertimbangan : SDN
Reaksi emosi : SDN
Afasia
- Ekspresif :-
- Represif :-
Apraksia :-
Agnosia
- Agnosia visual :-
- Agnosia jari-jari :-
- Akalkulia :-
- Disorientasi Kanan-kiri :-

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal : 8/2/2017 Nama : Sumiati

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 14,7 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5.2 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 19,600 /ul 4000-11.000
Hematokrit 43,8 % 36-47
Hitung trombosit 227.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 84,4 fl 80-96
MCH 28.3 pg 27-31
MCHC 33.5 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 87 % 53-75
Limfosit 7 % 20-45
Monosit 4 % 4-8
LED 7 mm/jam 0-10
 9

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

ANAMNESE
Keluhan Utama : Tangan kanan bergetar
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan tangan
kanan bergetar. Hal tersebut sudah dirasakan sejak 2 tahun ini. OS
mengatakan tangan bergetar pada saat istirahat dan menghilang saat
tangan digerakkan. Tangan bergetar terlihat seperti menghitung koin.
Rasa kebas (-), gerakan terbatas (-). OS mengeluhkan nyeri kepala
sudah 2 hari ini (+) dan muntah 2 kali/hari, mual (+). BAB (+) Normal
BAK (+) Normal

Riwayat penyakit terdahulu : HT (+), DM (+)

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas

STATUS PRESENT
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Frekwensi nafas : 24 x/ menit
Temperatur : 36,2 C

Gejala ekstrapiramidal
- Tremor : + (Resting tremor, rolling coin tremor)
- Rigiditas :+
- Bradikinesia :+

Refeleks fisiologis : Dalam Batas Normal

Refleks patologis : Tidak ditemukan
Kekuatan otot : Dalam Batas Normal

DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL
DIAGNOSA ETIOLOGIK
DIAGNOSA ANATOMIK
DIAGNOSA KERJA
: Resting Tremor + Rigiditas + Bradikinesia
: Idiopatik, Infeksi
: Substansia Nigra
: Parkinson Disease

PENATALAKSANAAN :
- Levodopa 3 x 1
- Trihexyphenidyl 2 x 2 gr
- Betahistin 2 x 6 mg
- Paracetamol 3 x 1