Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT SESSION

TUMOR TIROID

Preceptor :
Maman Abdurrahman, dr, Sp.B (K) Onk

Disusun Oleh :

BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI


RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014
CASE REPORT SESSION

KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. N
Umur : 65 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Sukabumi
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2014
Tanggal pemeriksaan : 11 Agustus 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama : benjolan di leher kanan
Anamnesis khusus :
Sejak 2 tahun yang lalu, os mengeluh adanya benjolan di leher sebelah kanan dan
tengah. Awalnya benjolan sebesar kelereng yang semakin lama semakin membesar
hingga berukuran sekepal tangan orang dewasa dalam 2 bulan. Keluhan tidak disertai
dengan gangguan menelan, sesak nafas, batuk berdahak, dan perubahan suara. Riwayat
demam, batuk-batuk, dan penurunan berat badan disangkal. Keluhan berkeringat
terutama pada telapak tangan, lebih senang berada pada udara dingin disangkal. Keluhan
jantung yang berdebar-debar, gemetaran, dan cepat lelah disangkal. Keluhan benjolan di
tempat lain disangkal.
Riwayat memiliki penyakit darah tinggi diakui. Riwayat penyakit serupa pada
keluarga disangkal. Riwayat pernah disinar di daerah muka dan leher disangkal. Riwayat
pernah menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal. Riwayat lingkungan sekitar
menderita penyakit serupa disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan cukup
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg R = 20 x/menit Status Nyeri: 1/10
N = 76 x/menit S = afebris
Kepala : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, RC +/+, Parese -/-
eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)
Leher : JVP tidak meningkat
lain-lain : lihat status lokalis
KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : tidak teraba
Toraks : bentuk dan gerak simetris
Pulmo : sonor; VF kiri = kanan; VBS kiri = kanan
Cor : bunyi jantung murni reguler
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, H/L tidak teraba
Ekstremitas : edema -/-, sianosis -/-,
kulit tidak teraba lembab dan hangat

Status lokalis
a/r leher anterior
Inspeksi : tampak massa pada thyroid dextra, massa ikut bergerak pada saat
menelan, warna sama dengan sekitar, deviasi trakhea (-)
Palpasi : permukaan rata, konsistensi kenyal, teraba massa kenyal ukuran
10x8x3.5 cm, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-), suhu sama dengan
sekitar.
Auskultasi : terdengar suara bising vaskular pada massa
RESUME
Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke RSHS dengan keluhan utama
benjolan pada leher kanan pasien. Dari anamnesa khusus didapatkan sejak 2 tahun yang
lalu, os mengeluh adanya massa a/r colli anterior sampai ke media yang semakin lama
semakin membesar hingga berukuran sekepal tangan orang dewasa dalam 2 bulan.
Keluhan tidak disertai dengan disphagia, dispnoe, coughing, dan disphonia. Tidak ada
riwayat demam, batuk-batuk, penurunan berat badan, takikardi, berkeringat terutama
pada telapak tangan. Tidak ditemukan benjolan di tempat lain. Pasien tidak memiliki
riwayati penyakit hipertensi dan riwayat penyakit serupa dalam keluarga. Riwayat pernah
disinar di daerah muka dan leher disangkal.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit ringan, vital sign dalam batas
normal, konjungtiva tidak anemis, tidak teraba KGB di axilla, supra klavikular, dan infra
klavikular, status lokalis a/r leher anterior tampak massa pada thyroid dextra, massa ikut
bergerak pada saat menelan, warna sama dengan sekitar, deviasi trakhea (-), permukaan
rata, konsistensi kenyal, teraba massa kenyal ukuran 10x8x3.5 cm, mobile, berbatas
tegas, nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar.

DIAGNOSIS BANDING
- Tumor thyroid dextra suspek maligna
- Adenomatous coli dextra

DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI


Tumor thyroid dextra suspek maligna

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan lab lengkap
FNAB massa thyroid
USG leher
STL AP dan Lateral dextra
Foto thoraks PAdan EKG
Pengukuran T3, T4, TSH
RENCANA TERAPI
Isthmolobektomi dekstra

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

A. HasilLaboratorium tgl 2/7/14:


PT : 12,7 (12-6) detik
INR : 0.89 (0.81-1.2) detik
APTT : 34,3 (23,4-43,4) detik
DarahRutin
- Hb : 16 (13,7-17,5) g/dL
- Ht : 47 (40 - 52) %
- Lekosit : 9800 (4400-11300)/mm3
- Eritrosit : 5,16 (4.5- 6.5) juta/uL
- Trombosit : 254.00 (150.000-450.000)/mm3
Kimia Klinik :
- Albumin : 4,5 3,5-5 g/dl

- SGOT : 17 <37 U/L 370C

- SGPT : 11 <40 U/L 370C

- Protein total : 7.5 (6.6-8.7) g/dL

- GDS : 102 <140 mg/dL

- Ureum : 38 15-50 mg/dL

- Kreatinin : 0.77 L: 0.7-1,2 mg/dL

- Natrium : 139 (135-145) mEq/L

- Kalium (K) : 4.1 (3.6-5.5) mEq/L


B. Pemeriksaan radiologi
- Foto thorax : - Kesan Struma intrathorakal
- Tidak tampak metastasis intrapulmonal
- STL AP/LAT : Massa tiroid tanpa kalsifikasi di coli anterior kanan dan
mendorong kolom udara ke kiri, kolom udara masih terbuka
- USG (6/6/14) : Bayangan oaechoik homogen,tubular, batas tegas, tepi reguler,
tidak disertai internal echo didalamnya didaerah coli kanan, coli media dan coli kiri
ec adult lymphangioma?

C. Pemeriksaan Hormon tiroid (27/6/14)


T3 : 1,4 nmol/L (N:1.0-3,3 nmol/L)
T4 : 1,1 ng/dl (N: 0.8-1.7 ng/dl)
TSHs :0.4 ulu/mL (N: 0,3-3,8 ulu/mL)

D. Pemeriksaan FNAB a/r Colli Dx (23/6/14)


Colloid goiter a/r Colli dextra
DISKUSI STATUS
Pasien ini didiagnosa sebagai Tumor Thyroid dextra suspect maligna karena :
Dari anamnesa, didapatkan :
Pasien adalah laki-laki berusia 65 tahun
Adanya benjolan di leher sebelah kanan
Benjolan membesar dengan cepat (dalam waktu 2 bulan)
Benjolan tidak disertai dengan gangguan menelan, sesak nafas, batuk berdahak,
dan perubahan suara.
Tidak ada keluhan mudah berkeringat terutama pada telapak tangan, lebih
senang berada pada udara dingin, jantung yang berdebar-debar, gemetaran, dan
cepat lelah.
Tidak ada riwayat keluarga dengan sakit serupa.
Tidak ada benjolan di tempat lain
Penderita tidak pernah mendapat paparan radiasi sebelumnya.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan :


a/r leher anterior
Inspeksi : tampak massa pada thyroid dextra, massa ikut bergerak pada saat
menelan, warna sama dengan sekitar, deviasi trakhea (-)
Palpasi : teraba massa kenyal ukuran 10x8x3.5 cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (+), suhu sama
dengan sekitar.
Auskultasi : terdengar suara bising vaskular pada massa

Usul pemeriksaan
Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan cloting time
Foto soft tissue leher AP dan lateral
Foto polos leher antero posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique
dengan posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
Foto thoraks
Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea
USG leher
Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik.
Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak
Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid
Biopsi (FNAB)
pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh manusia untuk
pemeriksaan patologis mikroskopik
Penatalaksanaan
Isthmolobektomi dekstra
Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam