PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG PONCOWARNO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 479 / C.4.05 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kampung Poncowarno Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : WAGIYO

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Dsn 04 Poncowarno Kec Kalirejo Kab Lamteng

Telah Meninggal Pada

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Juni 2016

Bertempat di : Poncowarno Dusun IV

Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama lengkap : SUSANTO

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Setia Asih Kec Taruma Jaya Kab Bekasi

Hubungan Pelapor Dengan Yang meninggal : ANAK KANDUNG

Poncowarno, 20 JUNI 2016

KEPALA KAMPUNG PONCOWARNO

SYOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG PONCOWARNO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 480 / C.4.05 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kampung Poncowarno Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : WAGIYO

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Dsn 04 Poncowarno Kec Kalirejo Kab Lamteng

Telah Meninggal Pada

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Juni 2016

Bertempat di : Poncowarno Dusun IV

Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama lengkap : SUMANTO

Umur : 45 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Tambun Kab Bekasi

Hubungan Pelapor Dengan Yang meninggal : ANAK KANDUNG

Poncowarno, 20 JUNI 2016

KEPALA KAMPUNG PONCOWARNO

SYOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG PONCOWARNO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 481 / C.4.05 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kampung Poncowarno Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : WAGIYO

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Dsn 04 Poncowarno Kec Kalirejo Kab Lamteng

Telah Meninggal Pada

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Juni 2016

Bertempat di : Poncowarno Dusun IV

Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama lengkap : WARISNO

Umur : 39 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Babelan Kec Babelan Kab Bekasi

Hubungan Pelapor Dengan Yang meninggal : ANAK KANDUNG

Poncowarno, 20 JUNI 2016

KEPALA KAMPUNG PONCOWARNO

SYOBIRIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN KALIREJO
KAMPUNG PONCOWARNO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 482 / C.4.05 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kampung Poncowarno Kecamatan Kalirejo
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : WAGIYO

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Dsn 04 Poncowarno Kec Kalirejo Kab Lamteng

Telah Meninggal Pada

Hari : Kamis

Tanggal : 16 Juni 2016

Bertempat di : Poncowarno Dusun IV

Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama lengkap : PARSIH

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Tambun Kab Bekasi

Hubungan Pelapor Dengan Yang meninggal : MENANTU

Poncowarno, 20 JUNI 2016

KEPALA KAMPUNG PONCOWARNO

SYOBIRIN