BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit berupa eritema,
vesikel/ bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium
serta mata disertai gejala umum bervariasi dari ringan sampai berat.[3]
karakteristik berupa rash atau kemerahan yang mengenai kulit dan selaput lendir,
termasuk selaput lendir mulut. Penyakit ini disebabkan oleh reaksi hipersensitif
(alergi) terhadap obat atau virus tertentu. [3] Nama ini berasal dari Dr. Albert Mason
Stevens dan Dr. Frank Chambliss Johnson, dokter anak di Amerika pada tahun
2.2 Epidemiologi
Amerika Serikat, terdapat 300 kejadian melaporkan sekitar 2,6 menjadi 6,1 kasus
per juta orang per tahun[4]. Kondisi ini sering terjadi pada orang dewasa
kehidupan, namun kasus ini telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berumur 3
3
4
bulan[7]. Perempuan lebih sering terkena daripada pria dengan rasio 2:3 [4]. SSJ juga
Suatu studi di Jerman barat melaporkan insiden SSJ dan NET 0,93 dan 1,1
kasus perjuta populasi pertahun.[8] SSJ dan NET dapat terjadi pada semua ras.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa wanita lebih banyak dari pria, dengan
Di Indonesia jarang terjadi, hanya sekitar 1-6 per juta orang. Dengan kata
lain, rata-rata jumlah kasus sindrom ini hanya sekitar 0,03%. [3] Penelitian
menunjukkan bahwa SSJ adalah kasus yang langka. Hanya 1 dari 2000 orang
2.3 Etiologi
Terdapat empat kategori etiologi yaitu (1) infeksi, (2) drug-induced, (3)
a. Obat dan keganasan yang paling sering terlibat sebagai etiologi pada orang
ditemukan lebih dari dua pertiga dari semua pasien dengan sindrom
yaitu indinavir.[7]
e. Infeksi virus yang telah dilaporkan menyebabkan SSJ adalah herpes
variola.[7]
f. Penyebab bakteri adalah grup A beta streptokokus, difteri, brucellosis,
pneumoniae.[7]
g. Coccidioidomycosis, dermatofitosis, dan histoplasmosis adalah
2.4 Patogenesis
reaksi alergi tipe III dan IV.[3] Reaksi alergi tipe III terjadi akibat terbentuknya
tersensitisasi oleh suatu antigen, berkontak kembali dengan antigen yang sama
lambat karena baru timbul 12-48 jam setelah terpajan antigen. Dalam
hal ini tidak ada peran antibodi. Akibat sensitisasi tersebut sel Th1
diperantarai oleh kompleks imun yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis
obat, infeksi virus, dan keganasan. Kokain saat ini ditambahkan dalam daftar obat
yang mampu menyebabkan sindroma ini. Hingga sebagian kasus yang terdeteksi,
dihubungkan erat dengan (alel B*1502 dari HLA-B). Sebuah studi di Eropa
menemukan bahwa petanda gen hanya relevan untuk Asia Timur. Berdasarkan
dari temuan di Asia, dilakukan penelitian serupa di Eropa, 61% SJS/TEN yang
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun ke bawah karena imunitas
berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, pasien dapat soporous sampai
koma.[12] Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodormal berkisar antara
1-14 hari berupa demam tinggi, malese, nyeri kepala, batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot, dan atralgia yang
sangat bervariasi.[3]
Pada SSJ ini terlihat trias kelainan berupa : kelainan kulit, kelainan selaput
bullae, dan plak urtikaria. Pusat lesi ini mungkin vesikel, purpura, atau nekrotik.
dengan erythema multiforme, lesi ini hanya memiliki dua zona warna. Inti lesi
dapat berupa vesikel, purpura, atau nekrotik, dikelilingi oleh eritema macular. Lesi
ini di sebut lesi targetoid. Lesi mungkin menjadi bulosa dan kemudian pecah
menyebabkan erosi yang luas, meninggalkan kulit yang gundul sehingga terjadi
sekunder.[7]
longgar dan mudah lepas bila digosok. Pada sindrom Stevens-Johnson, kurang
dari 10% dari permukaan tubuh yang mengelupas. Sedangkan pada necrolysis
9
epidermis toksik, 30% atau lebih dari permukaan tubuh yang mengelupas. Daerah
kulit yang terkena akan terasa sakit. Pada beberapa orang, rambut dan kuku
rontok.[13]
Gambar 1 Gambar 2
Gambar 3
Keterangan :
10
Eritema-deskuamasi (gb.1),
Eritema-erosi-krusta-hemoragic (gb.2) ,
Plak(gb.3).
kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%), sedangkan di lubang
hidung (8%), dan anus (4%).[12] Kelainannya berupa vesikel dan bula yang cepat
tampak ialah krusta hitam yang tebal. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis
menyakitkan dan mengurangi kemampuan pasien untuk makan atau minum dan
sulit menutup mulut sehingga air liurnya menetes. [13] Lesi di mukosa mulut dapat
juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas, dan esofagus. Adanya
pada lubang alat genital akan menyebabkan sulit buang air kecil disertai rasa sakit.
Keterangan :
vesikel-krusta (gb.1)
krusta (gb.3).
Kelainan mata, merupakan 80% diantara semua kasus, yang tersering ialah
kelopak mata edema, penuh dengan nanah sehingga sulit dibuka, dan disertai rasa
sakit.[13] Pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat
kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan
mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari
Gambar 1 Gambar 2
Keterangan :
12
Eritema-erosi (gb.1)
Konjungtivitis (gb.2)
2.6 Diagnosa
kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang
secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi disertai gejala
darah tepi, pemeriksaan imunologik, biakan kuman serta uji resistensi dari darah
dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Anemia dapat
dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau
peningkatan eosinofil jika penyebabnya alergi. Kadar IgG dan IgM dapat
meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dan dapat dideteksi adanya
kompleks imun yang beredar. Biopsi kulit direncanakan bila lesi klasik tak ada. [3]
arthralgia, sakit kepala, sakit tenggorokan, batuk, mual, muntah, dan diare.
menjadi lesi yang khas bentuk iris (target lesion), terdiri 3 bagian yaitu
bercak. Membran mukosa terjadi pada sekitar 25% dari kasus EM,
2.8 Komplikasi
lain ialah kehilangan cairan/ darah, gangguan keseimbangan elektrolit dan syok,
pada mata dapat terjadi ulserasi kornea, uveitis anterior, kebutaan karena
[12]
gangguan lakrimasi. Pada gastroenterologi teriadi esofageal striktur, pada
genitourinari dapat terjadi nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, jaringan parut pada
penis, vagina stenosis, dan pada kutaneus terdapat jaringan parut dan deformitas
2.9 Pengobatan
penggunaan obat penyebab yang dicurigai. Dengan tindakan ini, kita dapat
mencegah keburukan. Orang dengan SSJ biasanya dirawat inap.[2] Bila mungkin,
pasien NET dirawat dalam unit rawat luka bakar, dan kewaspadaan dilakukan
secara ketat untuk menghindari infeksi. Pasien SSJ biasanya dirawat di ICU.
penyakit dalam, mata, dan kulit. Cairan elektrolit dan makanan dengan kalori
tinggi harus diberi melalui infus untuk membantu pemulihan. Antibiotik diberikan
bila dibutuhkan untuk mencegah infeksi sekunder seperti sepsis. [2] Ada keraguan
memberi manfaat; yang lain beranggap bahwa obat ini sebaiknya tidak dipakai. [2]
terjadinya infeksi yang gawat, apalagi pada ODHA dengan sistem kekebalan yang
sudah lemah.[2]
Pada umumnya penderita SSJ datang dengan keadaan umum berat sehingga terapi
steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan
17
efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid
resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. Antibiotika yang diberikan
intravena, diberikan 2 kali/hari. Selain itu obat lain juga dapat digunakan
sehari. [2]
d. Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen
maleat(Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis,
cetirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1
e. Pada SSJ yang berat diiberikan terapi cairan dan elektrolit, serta diet tinggi
dekstrose 5%, Nacl 9%, dan Ringer laktat berbanding 1:1:1 dalam satu labu,
setiap 8 jam.[12]
g. Pada daerah erosi dan ekskoriasi dapat diberikan krim sulfodiazin perak.[12]
h. Pada kasus purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau
1000 mg iv sehari.[12]
18
i. Lesi mulut diberi kenalog in orabase, betadine gargle, dan untuk bibir yang
j. Pemberian obat tetes mata baik antibiotik maupun yang bersifat garam
k. Pemberian obat salep dapat diberikan pada malam hari untuk mencegah
per hari selama empat hari berturut-turut. Pemberian IVIG akan menghambat
m. Transfusi darah 300 cc selama 2 hari jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari. [13]
cepat menjadi normal. Selain itu darah juga mengandung banyak sitokin dan
Indikasi pemberian transfusi darah pada SSJ dan NET ialah :[12]
a. Bila telah diobati dosis adekuat setelah 2 hari belum ada perbaikan.
Setelah sembuh dari SSJ tidak boleh menggunakan kembali agen atau
senyawa yang penyebab. Obat dari kelas farmakologis yang sama dapat
penyebabnya.[7] Karena faktor genetik diduga berperan dalam kerusakan kulit dan
timbulnya lepuh akibat obat, sehingga obat yang dicurigai tidak boleh digunakan
dalam darah pasien. Tidak ada statistik khusus tentang risiko penggunaan ulang
obat yang salah atau kemungkinan desensitisasi pada pasien dengan SSJ.[7]
2.10 Prognosis
mengancam nyawa. Tingkat mortalitas adalah 5%, jika ditangani dengan cepat
dan tepat, maka prognosis cukup memuaskan.[4] Lesi biasanya akan sembuh dalam
1-2 minggu, kecuali bila terjadi infeksi sekunder. Sebagian besar pasien sembuh
tanpa gejala sisa.[7] Bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia prognosisnya
lebih buruk. Pada keadaan umum yang buruk dan terdapat bronkopneumonia,
Sampai dengan 15% dari semua pasien dengan sindrom Stevens-Johnson (SSJ)
kematian.[7]
meramalkan faktor risiko terjadinya kematian pada SSJ dan dan juga pada TEN.[7]
20
Skor SCORTEN