BAB I

PENDAHULUAN

Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah akses pelayanan

masyarakat yang berkualitas. Salah satu pokok pembangunan kesehatan adalah meningkatnya
akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat di masa yang akan datang baik dari sisi kuantiatas maupun kualitas.
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehabilitatif serta upaya preventif dan promosi
kesehatan dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan menuju program
Indonesia sehat. Program Indonesia sehat merupakan penjewantahan dari semua rencana kerja
bidang kesehatan yang terdiri dari paradigma sehat, kesehatan primer, jaminan kesehatan.
Paradigma sehat dan penguatan pelayanan kesehatan akan mendukung terlaksananya jaminan
kesehatan nasional yang ditandai dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Program
Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses, peningkatan mutu dan
regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur
pencapaian standar dan pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP.
Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, klinik dokter, dan praktik
dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan
oleh menteri setelah dinilai bahwa FKTP tersebut telah memenuhi standar pelayanan fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi
dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumen yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada Puskesmas Perawatan Satui. Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Perawatan Satui yang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan

1
Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen , Organisasi Puskesmas serta uraian singkat Proses-
proses usaha yang dijalankan organisasi.

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP) tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan prefentif, untuk mencapai
derajat kesehatan diwilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).

Operasional administratif dan payung Hukum Puskesmas Perawatan Satui ini

berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan
kedua atas perubahan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang organisasi,
tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon
nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit
pelaksana teknis Pusat kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan dan surat
keputusan Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU tahun
2007 tentang penataan Wilayah Kerja Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon.

Kriteria Puskesmas Perawatan Satui

b. Visi dan Misi Organisasi, dan Tata Nilai

2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen Puskesmas Perawatan Satui telah menetapkan suatu Kebijakan
Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan di mengerti oleh seluruh jajaran
pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :

2
 a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Perawatan Satui berkomitmen Untuk
Menyelenggarakan Pelayanan Yang Berfokus Pada Pelanggan dan Memperhatikan
Keselamatan Pelanggan. dengan motto Masyarakat Sehat,Harapam Kami
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh Puskesmas
Perawatan Satui. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Perawatan Satui ini
sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat
pertama serta menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan
dalam menyelenggarakan upaya kesehatan diatas dilaksanakan upaya penunjang.
Adapun uraian proses bisnis di Puskesmas Perawatan Satui ini sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit.
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :
1. Pelayanan Klinik Umum Rawat Jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak ( MTBS)
6. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (3 titik Pusling @ 3 hari)
7. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 Unit)
8. Pelayanan Klinik di Polindes (2 Unit)
9. Pelayanan Tindakan
10. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED buka 24 jam)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja (2 unit Desa Danawinangun dan Desa Serang)

3
 3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
9. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home Care)

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas,
yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi pelayanan promosi kesehatan,pelayanan kesehatan
lingkungan , pelayanan kesehatan ibu,anak dan keluarga berencana, pelayanan gizi dan
pelayanan pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis Perseorangan, dan Upaya
Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Perawatan Satui dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
Dokumen terkait :
- Pedoman penyelengaraan Puskesmas Kemenkes No 75 tahun 2014
- Pedomen Pengobatan Puskesmas 2007
- SOP tiap Program
- Peraturan bupati tentang stuktur organisasi puskesmas
- Profil Puskesmas Perawatan Satui

4
D. Landasan Hukum Dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
pasal 53
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintahan, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten atau Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Keshatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan,
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1619 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122);

5
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 1118);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak
Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan ;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009 tentang Kesehatan Ibu, Bayi
Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
2009 Nomor 3, seri E.3);
20. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 tahun 2010 tentang perubahan kedua atas
peraturan Bupati Cirebon nomor 36 Tahun 2009 tentang organisai tugas, fungsi dan tata
kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada DInas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon nomor 72 tahun 2009
tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU tahun 2007
tentang Penataan Wilayah Kerja Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagai
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.

6
 2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang di capai,
makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan yang
diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi tentang
mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point dalam kebijakan ini
haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatan
keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus
konsisten dengan kebijakan organisasi keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/perawatan
medis.
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah langkah-
langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan
dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggarannya
suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu
jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan
prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

7
 medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin
sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan media maupun
program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahn dalam segi pelayanan medis
maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah,
mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Perawatan Satui menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
SIstem ini di susun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggara upaya puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan

8
 penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu Puskesmas
Perawatan Satui;
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Perawatan Satui ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Perawatan Satuiyang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas
Perawatan Satui.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas
Perawatan Satui dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi dengan mekanisme sebagai
berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :

9
 (1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi /
tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan SOP tersebut perlu
untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi sebagai Petugas pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan pedoman tata
naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.

10
 3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bias juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bias
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel Kedaluwarsa dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan
tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut., namun untuk
dokumen yang asli agar tetp disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuanretensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah terlihat
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan masing-
masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan criteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen

11
 a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit Dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Perawatan Satui :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan pemusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikai dan dapat
diakses kembali.

Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman

12
 BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan dalam

13
 surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kompetensi kerja yang
disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman serta
menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan kepedulian
karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya suatu pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi
tercapainya kepuasan pelanggan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis pada
pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,

14
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami oleh
pihak terkait.
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas.
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua Tim Mutu
serta menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas.
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi semua
karyawan yang ada.
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Perawatan Satui yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif dan
efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.

15
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas.
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam rangka
persyaratan akreditasi puskesmas.
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh pegawai
Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit Mutu
Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal, kinerja
Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta melaporkan
kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan sesuai dengan fungsi oleh
masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu.

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas

16
 6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non klinis lainnya
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan dengan
tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing masing sesuai SOP dengan
memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja
masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,

1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada lintas progam
maupun lintas sektoral,

Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan peningkatan
mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :

17
 a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Perawatan Satui ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Perawatan Satui telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam dokumentasi
yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan
efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal

18
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat
kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknyapada mutu
dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindkan preventif
maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan.

19
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.

Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

20
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Perawatan Satui terlatih dan kompeten
yang meliputi proses rekrutmen, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam
dokumen sistem manajemen mutu.

a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Perawatan Satui dijelaskan dalam uraian sistem
manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup
memadai dan terdapatnya sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan peralatan kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan kelayakan sarana
kerja dengan kondisi yang baik

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman untuk kepuasan
dalam menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan unit masing-masing

21
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa ditata
ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan, kerapihan dan
kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan

Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penilaian kinerja
- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang

22
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada
tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat adalah
menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat Puskesmas
agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam proses
perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa identifikasi
masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat data situasi
umum dana data khusus serta data pencapaian target program kemudian dilakukan
analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan
perumeusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab trjadinya
masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas
kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini. RPK disusun
setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh pemerintah daerah ke
Kabupaten. Puskesmas menelaah ulang tentang usulan kegiatannya dalam rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran

23
 Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh sasaran. Ini
merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu mengidentifikasi
persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri, manajemen mutu, tim
mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk menentukan persyaratan sasaran
sesuai denga prioritas dan kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan
diserahkan kepada kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana tindak
lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat undangan
untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses pertemuan dengan
masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan program
kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil
upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan

24
 e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diindentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P, kohort ibu,
bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi buruk, kohort
ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh
layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta tidak
diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan pelayanan
UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban sasaran
adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk
meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana

25
 fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan aset Puskesmas.

b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, aset serta keuangan Puskesmas akibat terjadinya
insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait properti
Melindungi aset kerugian akibat bencana
Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan dilindungi
dari kerusakan dan perusakan
Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain

26
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis
menular.
Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien
menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang
bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission) ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi pasien
(KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu
suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

27
 Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dapat
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*),
karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan
antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien: Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien: Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan

28
 pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.

29
 b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti
temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait :

30
 - Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.

31
 d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan dan diproses ulang
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat / potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

32
 Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program

33
 Prosedur tindakan korektief dan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Perawatan Satui menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah
didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk
dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin
pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.

34
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Perawatan Satui menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang di
semua unit pelayanan.
Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan
masing-masing
Puskesmas Perawatan Satui dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
Alat Medis
Alat Non Medis
Obat-obatan
Bahan habis Pakai
Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.

35
 c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang
unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Perawatan Satui menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih
dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini
merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama
biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak dicari
solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang
terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang
menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam

36
 aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada
sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua pihak yang
terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang sudah
diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian
kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah disepakati
dalam proses kerjasama.
Puskesmas Perawatan Satui melakukan kontrak dengan pihak ketiga yaitu
dengan PT JASA MEDIVEST,

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Perawatan Satui menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

2. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang

3. Identifikasi dan ketelusuran

37
 a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan yang
berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya

38
 15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu di
duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik

b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas
Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.

6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
d) Depinisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi untuk
meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana

39
 pfasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan aset Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, aset serta keuangan Puskesmas akibat terjadinya
insiden, dan manajemen yang tidak efektif

f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait properti
Melindungi aset kerugian akibat bencana kebakaran, banjir dll
Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian

40
 - Resiko lain-lain
Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan biologis
menular.
Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan

b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Keselamatan pasien
menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang
bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD
yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.

41
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dpt
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*),
karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan
antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus
mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju
KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi

42
 KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas
serta meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelasPuskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan perawat
dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk kuantitas untuk
mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel untuk
mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO,1981)

Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum antara
input output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan kegiatan
antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana, peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan, sikap,
keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu program
dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis

43
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi : ruangan,
bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah pelayanan, dan
menunggu proses pelayanan.
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal institusi
unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan pelayanan baik
berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan sangat
teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu kepada
Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1) menyatakan Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit belum terbentuk
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis
setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas. Laporan insiden
keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada
TKP Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling lambat 224 jam sesuai
format laporan.

44
 d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi
atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala
Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada
Tim Pengendali Mutu sesuai format laporan

4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya tempat
sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-masing

45
 8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan ketepatan obat
sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat
pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Properti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat korusif
maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan

e. Resiko terhadap hukum dan peraturan

46
 1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang berlaku
3. Menjalankan SOP

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.

47
 b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan harus
dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.

48
 Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan
Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang

49
 7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat bilamana
pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif

50
 1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif

51
 BAB VII
PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem
Manajemen Mutu yang diterapkan pada Puskesmas Perawatan Satuiyang mencakup Kebijakan,
Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam penyelenggaraan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Perawatan Satui kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu
peningkatan akses, peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan
mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian mutu
yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap
Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga
independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu
Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

52