FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nama Lengkap: ..(L/P)

KTP/SIM/PASSPORT : ..
Agama :
Alamat Sekarang :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan : ..

Pendidikan :
T e l e p o n/ Hp : ..

Email : ..

Pelatihan terapi bekam dan pengobatan lain yang pernah diikuti, tahun berapa ? :

.
.
Sertifikat pelatihan bekam dan pengobatan lain yang dimiliki :
.
..
Aktifitas dan kegiatan pengobatan yang sedang dijalankan saat ini, sejak kapan ? :
..
..
Motivasi bergabung dengan Perkumpulan Bekam Indonesia :
..

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Perkumpulan Bekam Indonesia. Data
tersebut di atas saya buat dengan jujur, benar, tanpa paksaan dan dapat dipertanggung jawabkan serta
bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku dalam keanggotaan Perkumpulan Bekam Indonesia.

, ... 2016
Pemohon,
Foto 3X4

( ..)