FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :
Unit Kompetensi :
(single/cluster)

N BUKTI-BUKTI Keputusan*
O
Elemen Kompetensi Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Bukti
tidak K BK PL
langsung
langsung
1 Mengkalkulasi 1.1.Apakah saudara 3A
pemberian memverifikasi Instruksi
obat/pengobatan tertulis dan tidak tertulis
secara tepat dari dokter serta hasil
penyiapan (dispensing)
dari farmasis
1.2.Apakah saudara 3B
menggunakan Rasio
formula/kalkulasi obat
1.3.Apakah saudara 3B
mentaati Otoritas
pemberian obat
1.4.Apakah saudara 3C
melakukan Konsultasi
ulang dengan dokter dan
pakar keperawatan
2 Menyiapkan 2.1.Apakah saudara 3A, 3C
klien/pasien untuk mengkaji Identitas
memperoleh obat- klien/pasien
obatan 2.2.Apakah saudara 3A, 3C
membantu dan
menenangkan posisi
klien/pasien
2.3.Apakah saudara 3A
mengkaji tanda vital
klien/pasien
2.4.Apakah saudara 3A, 3C
melakukan Cek Hasil
pemeriksaan penunjang
2.5.Apakah saudara 3B, 3C
memahami tujuh prinsip
dasar
2.1.Apakah saudara 3A
mendeteksi kebiasaan
diet dan sosial serta
riwayat reaksi obat
sebelumnya
3 Menyiapkan alat dan 3.1.Apakah saudara 3C
obat-obatan sesuai memahami Medication
teknik pemberiannya error
3.2.Apakah saudara 3A
mengecek Peralatan dan
teknik dan route
pemberian obat
3.3.Apakah saudara 3A
mengecek Defect
produk obat
3.4.Apakah saudara 3C
mengidentifikasi Faktor-
faktor yang
mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan
obat-obatan
4 Melaksanakan 4.1.Apakah saudara 3C, 3A
pemberian obat-obatan menyiapkan Obat-
obatan dan peralatan
4.2.Apakah saudara 3A
memeriksa Masa
berlaku dan label obat
4.3.Apakah saudara 3A
mengecek Obat-obat
tertentu yang dihentikan
dan instruksi obat
4.4.Apakah saudara 3B
menyampaikan
Pendidikan dan
informasi pemberian
obat pada klien/pasien
4.5.Apakah saudara 3A
menunda Informasi
tentang klien/pasien
yang tidak jelas dan
abreviasi yang tidak
jelas pemberian obat
4.6.Apakah saudara 3A
mengecek instruksi
Obat-obat tertentu yang
dihentikan
4.7.Apakah saudara 3A, 3B
menyampaikan
Pendidikan dan
informasi pemberian
obat pada klien/pasien.
4.8.Apakah saudara 3B
menunda Informasi
tentang klien/pasien
yang tidak jelas dan
abreviasi yang tidak
jelas pemberian obat
 5 Mengevaluasi hasil 5.1.Apakah saudara 3A, 3C
pemberian obat mendeteksi berbagai
kategori efek dan reaksi
obat yang utama
(adverce reaction dan
dose related reactions)
5.2.Apakah saudara 3A
memantau Tanda vital
klien/pasien
5.3.Apakah saudara 3A
memeriksa data/nilai
pemberian obat tertentu
6 Mendokumentasikan 6.1.Apakah saudara 3A
pemberian obat-obatan mencatat Reaksi dan
sesuai dengan efek sampingan obat
pedoman kedalam format
terstandar.
6.1.Apakah saudara 3A
mencatat Nama, dosis,
metoda, waktu dan data-
data khusus kedalam
format.

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
___________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _______________________
kompetensi yang diujikan __
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan _________________________
penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu