Contoh kasus cedera kepala berat Keperawatan gawat darurat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian : 22 desember 2011
Dx : cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1.Identitas pasien
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : curup

1. Penamggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember 2011.
 Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome
pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3
detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue
eyes dikedua mata.
 Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
 Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor efektif
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m Perdarahan

DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
proses desak ruang
sadar
pada area otak

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
III,serabut RAS

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR
D O:
-tingkat kesadaran sopor
pusat nafas
2. -GCS 7(E 2,M3,V2) Gangguan perfusi
-akral dingin terganggu jaringanserebral
-CRT > 3 detik

DS:
pola nafas tidak
-keluarga mengatakan pasien masih
efektif
belum sadar

trauma kepala

kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK
 penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah teratasi
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2011 Kelompok 9
berhubungan dengan
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan Kelompok 9
2. dengan edema otak. 22-12-2011
 4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. 22-12- Setelah dilakukan1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi
2011 tindakan leher tetap posisi datar atau netral dapat menekan JVP
keperawatan tengah ( posisi supinasi). aliran darah ke otak.
selama 1x24 jam
pola nafas dapat 2. Observasi fungsi
efektif dengan pernafasan, catat frekuensi 2. Distres pernafasan dan
kriteria hasil : pernafasan, dispnea atau perubahan pada tanda vital
1. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital. dapat terjadi sebagai akibat
penggunaan otot stress fisiologis dan nyeri
bantu pernafasan. atau dapat menunjukkan
2. Tidak sianosis terjadinya syok sehubungan
3. CRT < 3 detik 3. Evaluasi pergerakan dengan hipoksia.
4. RR < 24x/menit dinding dada dan auskultasi3. Sebagai pedoman kelancaran
5. Tidak terpasang bunyinya. pola pernafasan
oksigen
6. Secret dan lender4. Berikan terapi O2 sebanyak4. Memberikan adekuat O2
berkurang 3 liter dalam darah dan aliran ke
otak

5. Sebagai alat bantu supaya

5. Pemasangan gudele dan jalan napas tidak tertutup
Setelah dilakukan lakukan penghisapan lendir
tindakan
keperawatan 1. Evaluasi nilai GCS klien 1. menentukan status neurologis
selama 1x24 jam
2. 22-12- gangguan perfusi2. Pantau TTV klien 2. perubahan TTV mendadak
2011 jaringan dapat dapat menentukan
teratasi dengan peningkatan TIK dan trauma
criteria hasil : batang otak
1. Nilai GCS
meningkat yaitu 3. Pertahankan kepala dan 3. kepala yang tidak posisi
12 leher tetap posisi datar netral dapat menekan JVP
2. Kesadaran (posisi supinasi) aliran darah keotak
membaik yaitu
compos mentis 4. untukmenentukan apakah
3. Tanda-tanda vital4. Evaluasi keadaan pupil, batangotak masih baik dan
normal ukuran, ketajaman, masih ada respons terhadap
TD :120/80 kesamaan antara kiri dan cahaya atau tidak.
Mmhg, kanan dan reaksi terhadap
N: 90 x/menit rangsangan cahaya
RR : 24 x/menit
S : 37 C 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu proses
pemberian obat sesuai penyembuhan
indikasi
6. Anjurkan pada keluarga 6. memberikan lingkungan
untuk batasi pengunjung nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan kita
terjadinya peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2
7. Pemberian terapi O2 dan dalam darah dan aliran ke
penghisapan lendir otak
8. Untuk mengurangi adanya
8. Lakukan pemasang NGT tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL dan
9. Lakukan pemasangan mengetahui keseimbangan
 kateter cairan.

5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
DX jam
1,2 22-12- 1. Mempertahankan kepala dan leher1. Tidak terjadi peningkatan Kelompok
2011 tetap posisi datar atau tengah ( JVP pada aliran darah ke 9
Pukul posisi supinasi). otak
20.35 wib
2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3
1 22-12- liter dengan menggunakan
2011 nasal kanul, CRT > 3detik
Pukul
20.35 wib 3. Daerah hidung dan telinga
3. Melakukan tampon pada daerah tertutup tampon dan tidak
hisdung dan telinga meneluarkan darah
1,2 22-12-
2011 4. Gudele telah terpasang,
Pukul jalan nafas tidak tertutup
20.38 wib4. Melakukan pemasangan gudle dan dan lendirberkurang
penghisapan lendir
1 22-12- 5. Darah diambil sebanyak 3cc
 2011 dan lansung dikirim
Pukul 5. Melakukan pengambilan sample kelaboratorium
20.40 wib darah( hematologi)
6. frekuensi pernafasan 32
1,2 22-12- x/menit
2011
Pukul 6. Mengobservasi fungsi pernafasan,
20.45wib catat frekuensi pernafasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital. 7. Luka pasien bersih dan luka Kelompok
1 22-12- klien dijahit sehingga darah 9
2011 7. Membersihkan luka dan melakukan tidak kelua
Pukul Heacting
20.50 wib
8. pergerakan dinding dada
2 22-12- dalam pernapasan cepat dan
2011 dangkal
Pukul 8. Mengevaluasi pergerakan dinding
21.00 wib dada dan auskultasi bunyinya. 9. Klien tampak lemah dan
nilai GCS =7( E2 V2 M3)

2` 22-12- 9. Mengevaluasi nilai GCS klien dan

2011 keadaan umum klien 10. NGT terpasang, cairan
Pukul lambung keluar melalui
21.35 wib NGT berwarna kehitaman
10. Melakukan pemasangan NGT
2 22-12- 11. kateter terpasang, urine
2011 keluar dengan jumlah urine
Pukul 300 cc
22.00 wib11. Melakukan pemasangan kateter

2 22-12- 12. TD : 100/60 mmhg,

 2011 a. N : 102 x/menit
Pukul 12. Memantau TTV klien b. S : 37,8 C
21.20 wib c. RR : 32 x/menit

2 22-12- 13. Pupil isokor dan miosis

2011
Pukul
21.30 wib
13. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
2 22-12- ketajaman, kesamaan antara kiri 14. Obat telah masuk melalui
2011 dan kanan dan reaksi terhadap IV dan tidak ada reaksi
Pukul rangsangan cahaya alergi.
22.50 wib
14. Kolaborasi dalam pemberian obat
yaitu
Dexa metahson 3x1 (IV)
2 22-12- Citicolin 3x1 amp (IV) Asam
2011 transamin 3x1 amp (IV)
pukul Vit k 3x1 amp (IV)
23.00 wib Keterolac 3x1 amp (IV) 15. Keluarga bisa menerima
dan akan melakukannya

2 22-12- 15. Menganjurkan keluarga unruk

2011 membatasi pengunjung dan tidak 16. TD : 100/60 mmhg,
Pukul terlalu ribut dalam ruangan a. N : 90 x/menit
23.30 wib b. S : 37 C
16. Memantau TTV klien c. RR : 28 x/menit
17. erdapat Edema Serebral pada
bagian kepala
1,2
22-12- 17. Mengantar Pasien melakukan CT-
2011 Scan
Pukul
23.30 wib

22-12-
1,2
2011
Pukul
23.30 wib

22-12-
1,2
2012
Pukul
03.00 wib

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan: IGD

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 22-12- S :- Kelompok 9
2011
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- pasien terlihat sesak napas

A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)

 yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 ) yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi) Kelompok 9
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

S : - keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O : - tingkat kesadaran sopor

2. 22-12- - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
2011 - TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit

A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )

yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman , kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )