SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Ibu Responden Penelitian
Di Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Aulia Nur Fitriana
Program Studi : DIII Kebidanan

Dengan ini saya mohon kesediaan ibu agar berkenan berpartisipasi sebagai responden

dalam penelitian saya dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap

Keberhasilan Antenatal Care di Wilayah Kerja Puskesmas Kalibagor Kabupaten Banyumas

Tahun 2014, dengan mengisi kuesioner yang telah disediakan.

Besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini. Atas partisipasi dan
kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Purwokerto, 6 Maret 2014

Peneliti
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Ibu :
Alamat :

Bersedia menjadi responden dalam penelitian berjudul Hubungan Tingkat Pengetahuan

Ibu terhadap Keberhasilan Antenatal Care di Wilayah Kerja Puskesmas Kalibagor Kabupaten
Banyumas Tahun 2014. Demikian surat persetujuan ini saya buat agar digunakan
sebagaimana semestinya.

Purwokerto, 6 Maret 2014

Responden

( )