BAB 2

STATUS PASIEN

2.1 Identitas

Nama : Abdullah Sani

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 71 tahun

Alamat : Desa Kleut Teungon

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 20 juli 2017

No. Register : 09.09.13

Diagnosa Medis : BPH + Retensi urin

2.2 Evaluasi Pre-Anestesi

1. Anamnesis (Autoanamnesis 20 Juli 2017)

a. Keluhan Utama

Sulit buang air kecil

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sulit buang air kecil (BAK) yang telah

dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien juga

mengaku nyeri ketika inging BAK yang disertai BAK menetes. Pasien juga

3
 4

merasakan tidak puas sewaktu BAK. Pasien menyangkal adanya keluar darah atau

nanah sewaktu BAK. Pasien merasa BAK lebih sering dari biasa, BAK sering

mengedan. Sebelumnya pasien mengalami nyeri perut bagian bawah dan nyeri di

bagian pinggang yang bersifat hilang timbul dan dirasakan sejak 1 tahun yang

lalu. Pasien menyangkal adanya demam, mual,, muntah dan riwayat BAK berpasir

disangkal. Pasien juga menyangkal adanya nyeri kepala dan sesak nafas.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat mengalami BPH sebelumnya disangkal

2) Riwayat mengalami penyakit asma disangkal

3) Riwayat alergi makanan/obat disangkal

4) Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal

5) Riwayat penyakit hipertensi yang dialami sejak 20 tahun yang lalu dan

kadang dikontrol dengan meminum obat

6) Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal

7) Riwayat penyakit ginjal sebelumnya disangkal

8) Riwayat flu, batuk, pilek, dan demam disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

e. Riwayat Operasi Sebelumnya/ Anestesi umum

Riwayat operasi dan penggunaan obat anestesi sebelumnya disangkal

f. Status Sosial dan ekonomi

Pasien tinggal bersama istrinya dan bekerja sebagai petani. Pasien juga

memiliki kebiasaan merokok sejak 50 tahun.

 5

2.3 Pemeriksaan Fisik

GCS : E4V5M6

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital sign

Tekanan Darah : 170/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 55 kg

Status Generalis

a. Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik, capillary refill time < 2 detik

b. Kepala : tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, distribusi rambut merata.

c. Mata : tidak terdapat konjunctiva anemis, tidak ada sclera ikterik,

konjunctiva pucat tidak ada, pupil isokor pada kedua mata, reflex cahaya

langsung pada kedua mata baik, reflex cahaya tidak langsung pada kedua mata

baik.

d. Mulut : tidak ada gigi boning, tidak ada gigi yang goyang, terdapat gigi

palsu satu buah tidak permanen, mallampati 2.

e. Pemeriksaan leher
 6

1) Inspeksi : tidak ada jejas, leher tidak pendek, tidak ada tumor di

bagian leher

2) Palpasi, posisi trakea ditengah, tidak ada pembesaran tiroid ataupun

kelenjar getah bening

f. Pemeriksaan thoraks

1) Jantung

a) Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

b) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea axillari anterior sinistra,

tidak kuat angkat, tidak teraba thrill

c) Perkusi :

Batas kiri : ICS VI linea axillari anterior sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

d) Auskultasi : BJ1 > BJ2, tidak terdapat murmur, tidak ada gallop

2) Paru

a) Inspeksi : normochest

b) Perkusi : sonor dikedua lapangan paru

c) Palpasi : stem fremitus dalam batasnormal

d) Auskultasi : penurunan vesikuler kedua lapangan paru, terdapat

rhonkhi di basal kedua lappangan paru., tidak terdapat wheezing

g. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi : perut datar, simetris, tidak ada jejas, tidak terlihat massa,

proc.spinosus dalam batas normal

 7

b) Auskultasi :bising usus dalam batas normal, tidak ada bruit

c) Perkusi : timpani

d) Palpasi : soepel, tidak ada organomegali,

h. Pemeriksaan ekstremitas

1) Ekstramitas atas : akral teraba hangat, tidak ada sianosis, tidak ada

ikterik, infuse cairan terpasang di tangan sebelah kiri.

2) Ekstremitas Bawah : akral teraba hangat, tidak ada sianosis, tidak ada

ikterik,

i. Pemeriksaan Genetalia : terpasang catheter foley, dengan jumlah urine 50cc.

genetalia dalam batas normal.

2.4 Pemeriksaan penunjang

17-07-2017

HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 14,7 g % 13-16

LED - <15

Eritrosit 4,90 x 106 mm3 4,5-6,5

Leukosit 9,70 x 103 mm3 4-11

Hematokrit 43,6 % 37-47

MCV 89,0 fl 76-96

MCH 29,9 pg 27-32

MCHC 33,7 g% 30-35

 8

RDW 14,9 % 11-15

Trombosit 201 x 103mm3 150-450

Bleeding time 2 <5 menit

Cloting time 8 5-11 menit

Pemeriksaan Fungsi Ginjal (17-07-2017)

Unit Hasil Normal

Ureum mg/dl 35,14 20-40

Creatinin mg/dl 1,16 0,6-1,6

Urin Acid mg/dl 4,3 <7,2

Pemeriksaan Fungsi Hati (17-07-2017)

Hasil Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin total 0,59 Mg/dl 0,1-1,2
Bilirubin direc 0,20 mg/dl 0.0-0,3
AST 21 IU/L 15-37
ALT 25 IU/L 10-40
Alkali phospat 93 IU/L 31-97

Pemeriksaan Glukosa Darah (17-07-2017)

Hasil Satuan Nilai rujukan
KGDS 74 Mg/dl 110-200
 9

EKG
 10

Foto Thoraks
 11

2.5 Kesan Anestesi

laki-laki 71 tahun menderita BPH + retensi urine dengan ASA II.

2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yaitu :

a. Puasa 8 jam sebelum operasi

b. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm

c. Pro TURP

d. Informed Consent Operasi

e. Konsul ke Bagian Anestesi

f. Informed Consent Pembiusan

g. Tidak menggunakan perhiasan/kosmetik

h. Tidak menggunakan gigi palsu

i. Memakai baju khusus kamar bedah

j. Dilakukan operasi dengan anestesi spinal dengan status ASA II

2.7 KESIMPULAN

ACC Operasi TURP dengan ASA II

2.8 LAPORAN ANESTESI

Nama Pasien : Abdullah sani

Anastesiologist : dr. Zaki Fikran, Sp. An

Operator : dr. Fadhli Hasan, Sp.U

Jenis Anastesi : Anestesi Spinal

 12

a. Diagnosis Pra Bedah

BPH + Retensi urin

b. Diagnosis Pasca Bedah

Post Operasi TURP

c. Penatalaksanaan Preoperasi

1) Infus RL 1000 cc

2) Kebutuhan cairan pre operasi : 2 x BB x lama puasa

= 2 x 55 x 8

= 880 cc

d. Penatalaksanaan Anestesi

1) Jenis Pembedahan : TURP

2) Jenis Anestesi : Regional Anestesi

3) Teknik Anestesi : Spinal Anestesi

4) Mulai Anestesi : 20 juli 2017 pukul 12.30 WIB

5) Mulai Operasi : 20 Juli 2017 pukul 12.55 WIB

6) Premedikasi :-

7) Induksi : Bupivacain 0,5% 15 mg

8) Medikasi tambahan : Ranitidin 50 mg (13.00 WIB)

Ondancentron 4 mg (13.00 WIB)

ketorolac 30 mg (13.10 WIB)

Kalnex 1 g (13.10 WIB)

9) Maintanance : O2 2-4 L/min

10) Relaksasi :-
 13

11) Respirasi : Spontan

12) Posisi : Litotomi

13) Cairan Durante : RL 500 cc

14) Pemantauan Tekanan Darah dan HR

Pukul (WIB) Tekanan darah (mmHg) Nadi (x/ menit)

12.30 170/100 84

12.45 162/ 75 84

13.00 148/72 76

13.15 161/ 80 73

13.20 Operasi selesai

13.25 Pasien dipindahkan ke Recovery Room

15) SpO2 : 99-100%

16) Selesai operasi : 15.20 WIB

17) Lama pembedahan : 30 menit

2.9 Post Operatif

Pasien masuk ruang pemulihan pukul 13.25 WIB

Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal

Skor Bromage untuk anestesi spinal : 2 (pasien tidak bisa flexi kan lutut

tetapi bisa menggerakkan pergelangan dan jari kaki

Pasien penderita BPH yang akan dilaksanakan operasi TURP pada tanggal

20 Juli 2017. Persiapan operasi dilakukan pada tanggal 19 Juli 2017. Dari

anamnesis terdapat keluhan sulit buang air kecil yang dirasakan sejak 1 minggu
 14

yang lalu. Pemeriksaan fisik dari tanda vital, tekanan darah 170/60 mmHg; nadi

80x/menit; respirasi 20x/menit; suhu 36,7oC. Dari pemeriksaan laboratorium

hematologi yang dilakukan tanggal 17 Juli 2017 dengan hasil: HB 14,7 g/dl;

golongan darah 0; ureum 35,14 mg/dl; kreatinin 1,16mg/dl; SGOT 21 U/L; SGPT

25 U/L; GDS 74 mg/dL. Pada pemeriksaan EKG didapat gambaran sesuai LVH

dan kesan pada pemeriksaan foto thorax, pulmo terjadi penebalan hilus dan

corakan bronkhovaskular ,meningkat dan terdapat cardiomegali dengan CTR

58%. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

disimpulkan bahwa pasien masuk dalam ASA II, pasien dengan kelainan sistemik

ringan sampai dengan sedang.

Pemberian maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu

2cc/kgBB/jam, Kebutuhan perjam dari penderita 95cc/jam. Sebelum dilakukan

operasi pasien dipuasakan selama 6-8jam. Tujuan puasa untuk mencegah

terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat

dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat-obat anastesi yang

diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia.

Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 8x

maintenance. Sehingga kebutuhan cairan yang harus dipenuhi selama 8 jam ini

adalah 880cc/6jam.

Operasi TURP dilkukan pada tanggal 20 Juli 2017. Pasien dikirim dari

baruang bedah pria. Pasien masuk keruang OK 1 pada pukul 12.15 dilakukan

pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 170/60 mmHg; Nadi 80x/menit, dan
 15

SpO2 99%, Respiratory rate 20x/menit, Temperatur 36,7C. Segera pemberian

Infus RL.

Pada pukul 12.30 WIB, mulai dilakukan anestesi, dengan teknik anestesi

regional pada spinal. Dimasukkan obat anestesi spinal yaitu bupivacain 0,5%

spinal 20mg. dari pantauan monitor TD 170/100 mmHg; Nadi 84x/menit; SpO2

99%, respiratory rate 20x/menit, Temperatur 36,7C. Pasien merasa kedua kaki

mulai rasa kebas dan beberapa menit kemudian kedua kaki tidak dapat

digerakkan. Ini merupakan tanda bahwa obat anestesi sudah mulai menunjukkan

efeknya.

Pada pukul 12.55 WIB, mulai dilakukan tindakan operasi TURP. Pada

pantauan monitor didapat kan TD 162/75mmHg; Nadi 84x/menit; SpO2 99%,

Reapiratory rate 19 x/menit, temperature 36,2C. Selama dilakukan operasi TURP

pantauan tekanan darah, nadi dan SpO2 tampak stabil.

Pada pukul 13.00 WIB, sebelum selesai pembedahan pemberian ranitidine

50mg dan ondamsetron 4 mg dilakukan. Pemberian obat tersebut digunakan untuk

mencegah terjadinya mual dan muntah selama atau setelah operasi. Pada pukul

13.10 Pemberian injeksi ketorolac 30mg diindikasikan untuk penatalaksanaan

jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur

pembedahan dan pemberian kalnex 1g diindikasikan untuk mencegah terjadinya

perdarahan pasce operasi.

Pada pukul 13.20 WIB, pembedahan selesai dilakukan, dengan

pemantauan akhir TD 161//75mmHg; Nadi 73x/menit, dan SpO2 100%.

Pembedahan dilakukan selama 30 menit.

 16

Pada pukul 13.25 WIB Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan

(Recovery Room). Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik,

pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran composmentis. Tekanan darah

selama 15 menit pertama pasca operasi stabil yaitu 150/60 mmHg, serta skor

bromage 2.