Isilah pertanyaan berikut dengan memberi tanda () pada jawaban yang sesuai dengan
pendapatan saudara/i, dengan alternatif pertanyaan yang tersedia.
IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ..............................................
Umur : ........... Th
Daftar Pertanyaan
No Pertanyaan Jawaba
Ya Tidak
1. Apakah anda suka merasa gatal pada
bagian tertentu dan menimbukan bekas
dari garukan tersebut ?
2. Apakah anda suka merasa gatal pada
malam hari atau saat sedang berkeringat
/udara panas
3. Apakah anda suka menggaruk di daerah
(inguinal) seperti sekitar kelaminan dan
pergelangan tangan ?