SURAT PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Tangerang, 2 April 2015

Kepada

Yth. Kepala Laboratorium Analis Kesehatan Tangerang

Poltekkes Banten

Di tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya penelitian dalam rangka penelitian Karya Tulis
Ilmiah (KTI). Maka dengan ini saya :

Nama : Achmad Tombadawi

NIM : P27903112001

Judul Penelitian : Efektivitas Air Perasan Daun Kemangi (Ocimum basillicum ferina )
Terhadap Kematian Jentik Aedes aegypti.

Waktu penelitian : 11 April 2015 s/d Selesai

Bermaksud untuk meminta izin agar dapatmenggunakan fasilitas laboratorium di

kampus Analis Kesehatan Tangerang Poltekkes Kemenkes Banten.

Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya

Cecep Dani Sucipto,SKM, M.Sc Achmad Tombadawi

NIP : 197308061998031002 NIM : P27903112001
 DAFTAR ALAT YANG AKAN DIPAKAI

No Nama Alat Jumlah

1 Labu Ukur 100 ml 3 buah

2 Erlenmeyer 1 buah

3 Pipet Volum 10 mL 1 buah

4 Gelas Ukur250 mL 1 buah

5 Bulp 1 buah

6 Mortil 1 buah

7 Pipet tetes 2 buah