FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Formulir PTK
Tanggal : 20 / 10 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMK SWASTA MUTIARA SIANTAR
2 NSS **** NPSN 69954346
3 Alamat Sekolah JLN. BAHAGIA NO. 1
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap DARMAN SARAGIH
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1208011812590002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk W

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir PEMATANGSIANTAR , 1 8 / 1 2 / 1
8 Nama Ibu Kandung DONGMA PURBA
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal DUSUN V NAGORI KARANG
Dusun RT 0 0 RW
Kelurahan / Desa - Kode Pos 2 1 1
Kecamatan Kec. Siantar
Kabupaten / Kota Kab. Simalungun
Propinsi Prop. Sumatera Utara
10 Agama Kristen
11 N P W P 0 8 - 2 3 0 - 8 0 8 - 1 - 1 1 7 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri SANTA MARIA PURBA
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 195912181991031001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 9550737639200013 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 144/I17/CIII.2/91
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 3 1 9 9 1
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat
26 SK CPNS 144/I17/CIII.2/91
27 T M T C P N S 0 1 0 3 1 9 9 1
28 T M T P N S 0 1 0 3 1 9 9 3
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBD Provinsi
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas 056/SMK-MS/A/VII/2017

Page 1
34 Tgl Surat Tugas 1 4 0 7 2 0 1 7
Formulir PTK
35 TMT Tugas 1 4 0 7 2 0 1 7
36 Sekolah Induk Tidak
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 3 7 2 8 2 8 2 8 7
E-Mail darmansaragih55@gmail.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi Urutan

1 Pendidikan Kewarganegaraan (Pkn)

ANAK
Tanggal
No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Lahir

BEASISWA
Sampai Masih
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun Menerim

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

Page 2
No Judul Tahun Publikasi Keterangan
Formulir PTK

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Status
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan TST Tambaha
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015 5

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB Gaji Pok
Golongan Tahun Bulan
1 IV/a 421.3/929/SMA.01/KU/2015 2015-02-02 2015-03-01 24 0 396

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru 144/I17/CIII.2/91 1991-03-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja Masa Ke
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun Bulan
1 IV/a 823.4/1237/2006 2006-05-12 2006-04-01 15

Page 3
 Formulir PTK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun Masi
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM Smt
Studi Masuk Lulus h
1 Pendidikan CS1 Drs S1 Ya 0 1986 - Tidak 0
2 Pendidikan SD / sederajanon-gelar SD SILAMBU- Tidak 1966 1972 106 Tidak 0
3 Pendidikan SMP / sederajnon-gelar SMPN PAMAT Tidak 1972 1975 3512 Tidak 0
4 Lainnya SMA / sederajnon-gelar SMAN III P Tidak 1975 1979 3287 Tidak 0
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG No. Pesert
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 020815403087 2008 Pendidikan Kewarganegara085035051012 080704154100

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega Mapel Diajar
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMK SWASTA MUTIARA SIANTAR Pendidik/Tenaga Kependidikan

HENDRI ERIANTO, S.Pd.I DARMAN SARAGIH

NIP: NIP: 195912181991031001

Page 4
 F-PTK
Formulir PTK

. PASSPORT untuk WNA

9 5 9

0 0
5 1

s guru bantu

Page 5
 Formulir PTK

Urutan

Tanggal Tahun
Lahir Masuk

Masih
Menerima

Peran

Keterangan

Page 6
Keterangan
Formulir PTK

Status

Nominal Status

TST Tambahan

Instansi

Skor
53.57

Gaji Pokok
3968300

tan

Masa Kerja
Bulan
1

Page 7
 Formulir PTK

Smt IPK
0 0
0 0
0 0
0 0

No. Peserta
08070415410012

abatan

Mapel Diajarkan

endidikan

1001

Page 8