SURVEY KEPUASAN PASIEN DALAM PELAYANAN DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS RAWAT INAP BANJARSARI

NO. Responden :

Umur :

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. KP : Kurang Puas
d. TP : Tidak Puas

LOKET PENDAFTARAN
 Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana lama waktu
1
tunggu untuk mendaftar pada bagian loket
Menurut anda, bagaimana sikap petugas
2
dibagian loket pendaftaran

POLI UMUM
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana pelayanan yang
1
diberikan oleh dokter
Menurut anda, bagaimana sikap yang
2 diberikan oleh dokter saat melakukan
pemeriksaan
Menurut anda, bagaimana kebersihan
3
ruangan pemeriksaan
Menurut anda, tanggapan yang diberikan
4
oleh dokter saat anda memberikan keluhan

LABORATORIUM
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana sikap petugas
1
dibagian laboraturium
Menurut anda, bagaimana fasilitas yang
2
diberikan di bagian laboratorium
Menurut anda, bagaimana lama tunggu
3 untuk mendapatkan hasil pemeriksaan
laboratorium
Menurut anda, bagaimana tingkat
4
kebersihan di laboratorium

POLI GIGI
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana sikap petugas di
1
poli gigi
Menurut anda, bagaimana pelayanan yang
2
diberikan oleh petugas saat di poli gigi
Menurut anda, bagaimana tanggapan yang
3
diberikan oleh petugas saat anda
 memberikan keluhan
Menurut anda, bagaimana kebersihan di
4
poli gigi

APOTEK
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana sikap petugas di
1
apotek
Menurut anda, lama tunggu pemberian
2
obat
Menurut anda, bagaimana tanggapan yang
3
diberikan oleh petugas apotek
Menurut anda, petugas apotek
4 menyampaikan informasi obat yang
diberikan petugas

KIA / KB
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana kebersihan di
1
poli KIA
Menurut anda, bagaimana pelayanan yang
2
diberikan oleh petugas saat di poli KIA
Menurut anda, bagaimana tentang fasilitas
3
di ruang KIA
Menurut anda, bagaimana tanggapan yang
4 diberikan oleh petugas saat anda
memberikan keluhan

UGD DAN PERAWATAN

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana pelayanan di
1
UGD dan Perawatan
Menurut anda, bagaimana sikap petugas
2
UGD dan Perawatan
 Menurut anda, bagaimana tentang fasilitas
3
UGD dan Perawatan
Menurut anda, bagaimana tanggapan yang
4 diberikan oleh petugas saat anda
memberikan keluhan
Menurut anda, bagaimana kebersihan dan
5
kenyamanan UGD dan Perawatan

PERSALINAN
Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P KP TP
Menurut anda, bagaimana kebersihan dan
1
kenyamanan di ruang persalinan
Menurut anda, bagaimana pelayanan yang
2
diberikan oleh petugas di ruang persalinan
Menurut anda, bagaimana tentang fasilitas
3
di ruang persalinan
Menurut anda, bagaimana tanggapan yang
4 diberikan oleh petugas saat anda
memberikan keluhan
Menurut anda, bagaimana sikap petugas di
5
ruang persalinan