PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
Dinas Kesehatan email : puskesmaspegajahan@yahoo.com Puskesmas
Kab. Serdang KODE POS : 20988 Pegajahan
Bedagai

BERITA ACARA

Pada hari Rabu tanggal ..., saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risma Panjaitan

NIP : 196904181993032003
Jabatan : Petugas PKPR Puskesmas Pegajahan

Dengan Ini menyatakan telah menyerah BUKU RAPOT KESEHATANKU yaitu Buku Catatan
Kesehatan dan Buku Informasi Kesehatan Tingkat SMP Sederajat dann SMA sederajat secara
gratis bagi siswa/siswi SMA Negeri 1 Pegajahan sebanyak 50 Paket.

Daftar Nama nama siswa/siswi yang menerima Buku Rapor Kesehatanku terlampir.

Demikian Berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Diketahui Pegajahan,tgl.2017
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Pegajahan Petugas PKPR

Drs.Ridwan Ginting Risma Panjaitan

NIP.196501251994121001 NIP.196904181993032003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
Dinas Kesehatan email : puskesmaspegajahan@yahoo.com Puskesmas
Kab. Serdang KODE POS : 20988 Pegajahan
Bedagai

NAMA NAMA SISWA/SISWIVYANG MENERIMA BUKU RAPOR KESEHATANKU

NO NAMA UMUR NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Diketahui Pegajahan,tgl.2017
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Pegajahan Petugas PKPR

Drs.Ridwan Ginting Risma Panjaitan

NIP.196501251994121001 NIP.196904181993032003