LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Pembimbing :
dr. Azis Masduki Sp. A

Disusun Oleh :
Nabila Islamiyati (030.12.181)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI-AL DR MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 24 JULI 30 SEPTEMBER 2017
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Dokter Pembimbing : dr. Azis Masduki, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Nabila Islamiyati
NIM : 030.12.181

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AA Suku Bangsa : Jawa
Umur : 1 tahun 6 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Petamburan no 03 RT 005/007 kel petamburan, tanah abang, Jakarta Pusat.

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. S Agama : Islam
Tgl lahir(Umur): 40 tahun Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Teknisi
Alamat : Petamburan no 03 RT 005/007 kel petamburan, tanah abang, Jakarta Pusat
Gaji : Rp. 2.000.000/bulan

IBU
Nama : Ny. R Agama : Islam
Umur : 41 tahun Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis, pada hari pertama pasien masuk bangsal Kamis 10 Agustus 2017, pukul
12.30 WIB

KELUHAN UTAMA
Demam dan batuk sejak 1 minggu SMRS

2
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, nafas terdengar bunyi grok
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien dibawa ibunya datang ke poli anak RSAL Mintohardjo dengan rujukan dari
puskesmas Petamburan, dengan demam disertai batuk-batuk sejak 1 minggu SMRS. Demam
naik turun, umumnya tinggi saat malam hari, kemudian turun saat pagi hari. Saat demam suhu
tubuh pasien tidak pernah diukur oleh ibunya, demam tidak sampai tinggi sekali dan tidak
sampai membuat pasien kejang. Pasien tidak pernah demam-demam sebelumnya. Bersamaan
dengan datangnya demam pasien juga batuk-batuk. Batuknya berdahak terdengar suara grok-
grok saat batuk, setelah pasien batuk selalu diakhiri dengan muntah, berisi makanan dan juga
dahak yang berwarna putih dan banyak. Pasien saat pasien bernafas terdengar bunyi seperti
rintihan, dan semakin jelas ketika pasien sedang tertidur. Adanya sesak disangkal oleh ibu
pasien, namun pasien menjadi lebih gelisah dan rewel dari sebelumnya.
Nafsu makan pasien belakangan menjadi berkurang sejak demam dan batuk mulai
muncul, BAB dan BAK nya tidak ada masalah. Penurunan BB pada pasien disangkal namun
BB pasien tidak pernah naik. Tetangga sebelah rumah yang sering main dengan pasien ada
yang batuk-batuk lama. Sebelumnya pasien sudah datang berobat ke puskesmas 2 kali namun
tidak ada perbaikan sehingga dirujuk oleh dokter puskesmas ke dokter spesialis anak di RSAL
Mintohardjo.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN
Perawatan Antenatal RS
Penyakit Kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran Puskesmas

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan pervaginam

Masa Gestasi 39 minggu

3
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3300 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cm
Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 13 bulan
Baca dan tulis : -

Perkembangan pubertas :-
Gangguan Perkembangan : tidak ada
Kesan Perkembangan :
Tidak terdapat gangguan perkembangan, perkembangan pasien sesuai usia.

RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

Hepatitis B Lahir 4 bulan 5 bulan - - -

Polio 0 4 bulan 5 bulan - - -

BCG 3 bulan - - -

DPT 4 bulan 5 bulan 6 bulan - - -

4
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Campak 9 bulan - - -

Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap. Akan tetapi belum mendapat imunisasi ulangan karena
menurut ibu pasien, pasien sedang sakit saat ini.

RIWAYAT MAKANAN
Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)

02 ASI+SUFOR - - -

24 ASI+SUFOR - - -

46 ASI+SUFOR - - -

ASI +
68 + + -
SUFOR+pendamping

ASI +
8 10 + + -
SUFOR+pendamping

ASI
10-12 + - +
+SUFOR+pendamping

Kesan :
Pasien mendapat tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI yang dihasilkan ibu sangat
sedikit dan ibu mencampurnya denga memberikan susu formula, kemudian baru pasien dikenalkan
dengan makanan yang lain mulai usia 6 bulan.

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti 3x/hari ( 1 piring makan)
Sayur 3x/hari (1 mangkuk)
Daging 1x/bulan (1 potong)

5
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Telur 1x/hari (1 butir)

Ikan 1x/minggu (1 ekor)
Tahu 1-2x/hari (1-2 potong)
Tempe 1-2x/hari (1-2 potong)
Susu (merk / takaran) Dancow madu 2x/hari, 200cc/x/hari
Kesan : Makanan cukup bervariasi, kualitas dan kuantitas memenuhi gizi seimbang

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
Varisela/ Cacar
-
air

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tanggal Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 15 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

2. 10 tahun Perempuan Ya - - - Sehat

3. 1 tahun 6 bl Perempuan Ya - - - Sakit

6
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

DATA KELUARGA
Ayah Ibu

Perkawinan ke- 1 2

Umur saat menikah 30 tahun 31 tahun

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-) alergi (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga/orang serumah, tapi di lingkungan
rumah pasien ada tetangga orang dewasa yang selalu bermain dengan pasien yang sudah batuk-
batuk lama.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: mess
Keadaan rumah :
Rumah ditempati oleh ayah, ibu, 1 saudara pasien dan pasien sendiri. Rumah terdiri atas 2
kamar tidur, 1 ruang tengah, 1 kamar mandi. Sirkulasi dalam rumah pasien baik. Pencahayaan
di rumah baik, cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah saat siang hari. Untuk mandi dan
keperluan rumah tangga lain memakai air PAM. Untuk keperluan masak dan minum
menggunakan air mineral isi ulang.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di dalam gang. Aliran got pembuangan terbuka, lancar, dan berbau. Tempat
pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat. Sampah rumah tangga diambil 1 kali
sehari oleh petugas kebersihan. Pasien tinggal di pemukiman yang cukup luas jarak antar rumah
ke rumah nya, dilingkungan yang sangat terbuka dengan tetangga.

7
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Kesan: Kondisi rumah cukup baik dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : Kamis, 10 Agustus 2017 (perawatan hari ke-1)
Pukul : 12.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Nadi : 138x/menit, reguler , isi cukup
Suhu : 37.60C
RR : 35x/menit
Data Antropometri : BB : 8,5 kg PB : 80 cm
Lingkar kepala : tidak diukur
Lingkar dada : tidak diukur
Lingkar lengan atas : tidak diukur

Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
BB/U: (8,5/11) x 100% = 77,2%
TB/U: (80/80) x 100% = 100%
BB//TB: (8,5/11) x 100% = 77,2 %
o Kesan gizi: Gizi Kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna coklat muda, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, nyeri tarik & tekan -/-, liang telinga lapang
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna kemerahan, mukosa kering
Mulut : Mukosa mulut tampak basah, hiperemis

8
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Gigi-geligi : Gigi geligi tumbuh baik, caries (-)

Lidah : normoglotia, lidah bersih tampak basah, papil eutrofi
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-), pelebara kripta (-), detritus (-)
Faring : permukaan licin, hiperemis (+), arcus faring simetris, uvula di tengah

LEHER :
Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid

THORAKS
Dinding thoraks
I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, terdapat retraksi
sela iga minimal
P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V, peranjakan 2 jari
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki +/+

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak efloresensi bermakna
A : Bising usus (+) 3-4x/menit, atrial bruit (-), venous hum (-),

9
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

P : supel, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar
dan lien
P: Timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK
Akral hangat (+/+), edema (-/), capillary refill time <2 detik, simetri

KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-)
Tanda meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi (10 Agustus 2017)

Leukosit : 16.300 /mm3 Hitung jenis : Basofil : 0%

Eritrosit : 4.51 juta/mm3 Eosinofil :1%
Hemoglobin : 11,6 g/dl Batang :0%
Hematokrit : 36 % Segmen : 36 %
Trombosit : 268.000/mm3 Limfosit : 58 %

10
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LED : 37 Monosit : 5%

Air seni
Tidak dilakukan

Tinja
Tidak dilakukan

Lain-lain
Tidak dilakukan

V. RINGKASAN
Pasien anak A usia 1 tahun 6 bulan dibawa ibunya datang ke poli anak RSAL Mintohardjo
dengan rujukan dari puskesmas Petamburan, dengan demam disertai batuk-batuk sejak 1
minggu SMRS. Keluhan disertai muntah berisi dahak dan makanan, nafas yang merintih dan
penurunan nafsu makan. Sebelumnya pasien sudah datang berobat ke puskesmas 2 kali namun
tidak ada perbaikan sehingga dirujuk oleh dokter puskesmas ke dokter spesialis anak di RSAL
Mintohardjo.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis. Nadi: 138x/menit reguler, pernafasan: 35x/menit, suhu: 37,6oC. Pada status generalis
didapatkan faring hiperemis, retraksi sela iga minimal dan suara nafas tambahan ronki pada
kedua lapang paru.
Dari pemeriksaan lab didapatkan leukositosis yaitu leukosit 16.300/mm3, peningkatan
LED 37 mm/jam, peningkatan netrofil segmen 36%, dan limfosit 58%.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia ringan
Faringitis akut

11
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

VII. DIAGNOSIS BANDING

Asma bronkiale
TBC paru
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto thorax
Mantoux

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- IVFD D5 14 NS 15 tpm
- Inj Cefotaxime 3x400mg
- Paracetamol syr 3x2,5 ml
- Ambroxol 3x1cth
- Nebu ventolin : NaCl 0,9% 1 : 1 3x1

Non medikamentosa
- Anjurkan untuk memberi banyak minum
- Berikan makanan yang cukup gizi dan seimbang
- Jika demam tinggi anak sebaiknya di kompres air hangat

12
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak usia 1 tahun 6 bulan BB: 8,5 kg TB: 80 cm dengan diagnosis Bronkopneumonia
ringan. Masuk ke bangsal anak RSAL 10 Agustus 2017 di rawat di ruangan. Perawatan dilakukan
dengan infus D5 14 NS kecepatan 15 tetes/menit, injeksi cefotaxime 3x400 mg intravena, sirup
paracetamol 3x2,5ml untuk menurunkan demam nya, kemudian sirup ambroxol 3x1 sendok teh untuk
batuk berdahaknya, dan nebu ventolin : NaCl 0,9% 1:1 3x/hari. Perawatan hari pertama pasien terapi
masih dilanjutkan untuk mengurangi gejala dan batuk berdahak yang diderita pasien. Perawatan hari
kedua batuk berdahak sudah mulai berkurang. Nebu dengan ventolin dan NaCl 0,9% dihentikan.
Pasien dipulangkan dan diberi obat pulang yaitu cefixime, paracetamol, dan ambroxol, serta pemberian
edukasi tentang pencegahan kekambuhan, gizi seimbang, imunisasi, lalu kontrol ke poli anak apabila
terdapat keluhan.

13
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
Demam (-) batuk (+) HR: 124x/min Bronkopneumonia IVFD D5 14 NS 15
sepanjang hari masih RR: 36x/min ringan
tpm
Suhu: 36,7C
11 Agustus bunyi grok-grok Cefotaxime inj
2017 muntah sehabis batuk Thorax: SNV +/+ Rh +/+ Wh-/- 3x400mg
(perawatan (+) SI SII reg m(-) g(-)
Paracetamol syr
Abd: buncit, supel, Bu (+)
hari ke-1)
Faring hiperemis(+) 3x2,5mg
Ambroxol 3x1cth
Nebu ventolin : NaCl
0,9% 1 : 1 3x1

12 Agustus Demam (-) batuk (+) HR: 120x/min Bronkopneumonia IVFD D5 14 NS 15

2017 berkurang suara grok RR: 30x/min ringan
tpm
Suhu: 36,3C
(perawatan nya, nafas merintih (-), Cefotaxime inj
hari ke-2) muntah sehabis batuk Thorax: SNV +/+ Rh +/+ Wh-/- 3x400mg
berkurang. SI SII reg m(-) g(-)
Paracetamol syr
Abd: buncit, supel, Bu (+)
Faring hiperemis(+) 3x2,5mg
Ambroxol 3x1cth
Nebu ventolin : NaCl

14
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

0,9% 1 : 1 3x1 (STOP)

Pasien diperbolehkan
untuk rawat jalan
karena gejala sudah
mulai membaik, dan
membawa obat pulang
cefixime, paracetamol,
dan ambroxol

15
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

16
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS
An. A, perempuan, usia 1 tahun 6 bulan, dengan diagnosis Bronkopneumonia
ringan. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien datang dengan batuk dan demam sejak 1
minggu SMRS, demam dengan suhu yang naik turun, suhu tinggi saat menjelang
malam hari dan turun saat pagi hari. Batuk pasien berdahak dan selalu muntah setelah
batuk, pasien tidak pernah demam-demam sebelumnya, penurunan BB pada pasien
disangkal namun BB pasien tidak pernah naik. Saat ini nafsu makan pasien
berkurang. Diagnosis banding pada pasien yaitu Asma bronkiale dan Tuberculosis.
Dari anamnesis pasien didapatkan batuk dan demam tinggi yang mendadak, namun
pasien tidak pernah demam-demam sebelumnya dan sesak disangkal, pasien tidak
pernah naik berat badannya namun ibu pasien menyangkal adanya penurunan berat
badan. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronki dan retraksi sela
iga yang minimal, tidak ditemukan adanya wheezing. Diagnosis Asma bronkiale dan
Tuberculosis dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya wheezing pada
pemeriksaan fisik, kemudian tidak terdapat sesak dan demam-demam yang lama.
Namun masih diperlukan pemeriksaan foto thorax dan mantoux test untuk lebih
memastikan. Maka diagnosis lebih terarah ke Bronkopneumonia dikarenakan gejala
nya yaitu demam yang menyertai datangnya batuk, kemudian batuknya berdahak,
nafas terdengar seperti rintihan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya ronki pada
kedua lapang paru.

Pasien diberi penatalaksanaan rawat inap, infus D5 14 NS 15 tetes per menit,

injeksi intra vena cefotaxime 3x400 mg, paracetamol sirup 3x2,5mg, ambroxol
3x1cth, serta nebu ventolin : NaCl 0,9% 1 : 1 3 kali per hari. Medikasi tersebut
diberikan selama pasien berada dalam perawatan di bangsal, nebu dihentikan pada
hari kedua perawatan bersamaan dengan pasien dipulangkan.
Anjuran pemeriksaan lanjutan pada pasien ini adalah foto thorax dan tes
mantoux, hal ini dilakukan untuk menyingkirkan diagnose banding asma bronkiale
dan tuberculosis. Walaupun sebenarnya pada pasien dengan bronkopneumonia ringan
tanpa komplikasi tidak lah diperlukan. Pada foto thorax gambaran bronkopneumonia
adalah adanya bercak infiltrate difus merata pada kedua lapang paru dan disertai
corakan peribronkial.

17
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Prognosis pada bronkopneumonia secara umum, pasien dengan pneumonia

tanpa komplikasi menunjukkan respon terapi yang baik sejak dimulainya terapi
antibiotik dengan perbaikan klinis dalam waktu 48-96 jam Kemungkinan yang perlu
dipertimbangkan bila pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis dengan terapi
antibiotik adalah telah terjadi komplikasi misalnya empiema, resistensi bakteri,
penyebab nonbakterial, seperti virus atau jamur dan aspirasi benda asing atau
makanan, obstruksi bronkhial dari lesi endobronkhial, benda asing, atau plak mukus,
atau komorbiditas seperti imunodefisiensi, diskinesia silier, fibrosis kistik, atau
malformasi kongenital.

18