REFERAT

GAGAL JANTUNG DENGAN HIPONATREMI

Oleh :
Ninda Pangestika Setyawan
03014141

Pembimbing :
dr. Inez Ariadne Siregar, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Pendahuluan Gagal jantung (GJ) merupakan kondisi jantung
tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke
jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul
dengan atau tanpa penyakit jantung.
Prevalensi GJ sebesar 0,13% (229.696 orang)
sedangkan berdasarkan gejala sebesar 0,3%
(530.068 orang).

Pasien gagal jantung risiko tinggi untuk terjadi

hiponatremia dengan prevalensi ±20% pasien
yang di rawat di RS.
Risiko hiponatremia akan meningkat seiring
dengan tingkat keparahan pada gagal jantung.
Anatomi
 Definisi
GJ  jantung tidak dapat memompakan cukup darah ke jaringan
tubuh. Keadaan ini dapat timbul dengan atau tanpa penyakit jantung.
Gagal jantung merupakan kumpulan gejala klinis pasien dengan tampilan seperti :

Gejala khas gagal jantung : Sesak nafas saat istrahat atau aktifitas, kelelahan, edema tungkai

DAN

Tanda khas Gagal Jantung : Takikardia, takipnu, ronki paru, efusi pleura, peningkatan tekanan vena
jugularis, edema perifer, hepatomegali

DAN

Tanda objektif gangguan struktur atau fungsional jantung saat istrahat, kardiomegali, suara jantung ke
tiga, murmur jantung, abnormalitas dalam gambaran ekokardiografi, kenaikan konsentrasi peptida
natriuretic
 Nilai rujukan konsentrasi natrium

Serum bayi 134-150 mmol/L

Serum anak dan dewasa 135-145 mmol/L

Urin anak dan dewasa 40-220 mmol/L

Cairan serebrospinal 136-150 mmol/L

Feses <10 mmol/hari

Fisiologi natrium
 Gangguan mekanik

Beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara tunggal atau bersamaan yaitu
beban tekanan (stenosis katup aorta), beban volume (regurgitasi katup mitral
dan aorta), tamponade jantung atau kontriksi perikard, disenergi ventrikel,
ETIOLOGI restriksi endokardial atau miokardial.

Gagal
Jantung Abnormalitas otot jantung primer

Kardiomiopati, miokarditis metabolic (DM, gagal ginjal kronik, anemia), atau

toksin.

Abnormalitas otot jantung sekunder

Iskemia, penyakit sistemik, penyakit infiltrative, dan korpulmonal.

ETIOLOGI Dehidrasi hipoosmotik  berkeringat selama aktivitas berat yang
berkepanjangan
Hiponatremia
Penurunan volume CES  diare, muntah-muntah, dan penggunaan
diuretik secara berlebihan

Penyakit ginjal yang menyebabkan gangguan fungsi glomerulus dan

tubulus pada ginjal, penyakit addison, serta retensi air yang berlebihan
(overhidrasi hipo-osmotik) akibat hormon antidiuretik.
Faktor Risiko
• Faktor resiko mayor  usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi pada LV, infark miokard,
obesitas, diabetes.

• Faktor resiko minor  merokok, dislipidemia, gagal ginjal kronik, albuminuria, anemia,
stress, lifestyle yang buruk.

• Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.

• Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi (antrasiklin, siklofosfamid, 5 FU),
terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine kinase inhibitor), NSAID, kokain, alkohol.

• Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga.

• Pemberian obat diuretik  diuretik tiazid, furosemid, spironolakton, indapamid, dan

kombinasi HCT dengan amilorida
Klasifikasi derajat gagal jantung berdasarkan New York Heart
Association (NYHA):
NYHA I: Penyakit jantung namun tidak ada gejala atau keterbatasan
dalam aktivitas fisik sehari-hari biasa, misalnya berjalan,
naik tangga, dan sebagainya.

NYHA II: Gejala ringan (sesak napas ringan dan atau angina) serta
terdapat keterbatasan ringan dalam aktivitas fisik sehari-hari
biasa.

NYHA III: Terdapat keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari akibat gejala

gagal jantung pada tingkatan yang lebih ringan misalnya
berjalan 20-100m. Pasien hanya merasa nyaman saat
istirahat.

NYHA IV: Terdapat keterbatasan aktivitas yang berat, misalnya muncul

saat istirahat.
Klasifikasi derajat gagal jantung berdasarkan Killip dan
Forrester:
Klasifikasi derajat gagal jantung berdasarkan Stevenson :

Kelas I Dry-Warm

Kelas II Wet-Cold

Kelas III Dry-Cold

Kelas IV Wet-Cold
 Klasifikasi derajat gagal jantung berdasarkan
kelainan srtuktural jantung menurut AHA:

Stadium A memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung.

Tidak terdapat gangguan struktural atau fungsional jantung, tidak
terdapat tanda atau gejala

Stadium B telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan

dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau
gejala
Stadium C gagal jantung yang simtomatik berhubungan dengan penyakit
struktural jantung yang mendasari
Stadium D penyakit jantung struktural lanjut serta gejala gagal jantung yang
sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi
medis maksimal (refrakter)
PATOFISIOLOGI
 Manifestasi Klinis
Gejala

TIPIKAL ATIPIKAL

o Sesak nafas o Batuk di malam / dini hari

o Ortopneu o Mengi
o Paroxysmal nocturnal dyspnoe o Berat badan bertambah > 2 kg/minggu
o Toleransi aktifitas yang berkurang o Berat badan turun (gagal jantung stadium
o Cepat lelah lanjut)
o Begkak di pergelangan kaki o Perasaan kembung/ begah
o Nafsu makan menurun
o Perasaan bingung (terutama pasien usia
lanjut)
o Depresi
o Berdebar
 Tanda

SPESIFIK KURANG SPESIFIK

o Peningkatan JVP o Krepitasi pulmonal

o Refluks hepatojugular o Sura pekak di basal paru pada perkusi
o Suara jantung S3 (gallop) o Takikardia
o Apex jantung bergeser ke lateral o Nadi ireguler
o Bising jantung o Nafas cepat
o Heaptomegali
o Asites
 Gejala Hiponatremia

severity Expected Plasma Clinical features

Sodium
Mild 130-135 mmol/L Often no features, or, anorexia, headache,
nausea, vomiting, lethargy

Moderate 120-129 mmol/L Muscle cramps, muscle weakness, confusion,

ataxia, personality change

Severe ≤120 mmol/L Drowsiness, reduce reflexes, convulsions,

coma, death
 Kriteria Diagnosis
Kriteria Mayor Kriteria Minor

• Paroksismal nocturnal dyspnea • Edema ekstremitas

• Distensi vena leher • Batuk malam hari
• Ronki paru • Dyspnea d’effort
• Kardiomegali • Hepatomegali
• Edema paru akut • Efusi pleura
• Gallop S3 • Takikardia (>120/menit)
• Peninggian tekanan vena jugularis
• Refluks hepatojugular
• Penurunan BB >4,5 kg dalam 5
hari sebagai respon pengobatan
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
Anamnesis
• Gejala kardinal gagal jantung : sesak napas, intoleransi saat aktivitas, mudah lelah.
Sesak : akibat kongesti paru  pada tahap awal (aktifitas berat)  aktifitas ringan 
istirahat
Lelah : akibat rendahnya CO, abnormalitas pada otot skeletal dan komorbiditas non-
kardiak lain seperti anemia.
• Orthopnu : sesak napas saat tidur mendatar , lebih ringan dengan duduk atau menggunakan
bantal tambahan
• Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) : sesak napas dan batuk pada malam hari dan
membangunkan pasien dari tidurnya (1-3 jam setelah tidur)
• Batuk dan sesak yang progresif : Oedem pulmoner akut akibat transudasi cairan ke rongga
alveolar
• Gejala gastro intestinal : anorexia, nausea, dan rasa cepat kenyang yang dihubungkan dengan
nyeri abdominal dan kembung
• Oedem pada kaki
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum dan tanda vital

• Pemeriksaan vena jugularis

• Pemeriksaan paru

• Pemeriksaan jantung

• Pemeriksaan abdomen

• Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN),kreatinin
serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil
lipid.
• Elektrokardiogram (EKG)
• Radiologi
• Penilaian fungsi LV  echocardiogram
 TATALAKSANA
DASAR TATALAKSANA

1) Dukung istirahat untuk

mengurangi beban kerja
jantung

2) Meningkatkan kekuatan dan

efisiensi kontraksi jantung
dengan bahanbahan
farmakologis

3) Menghilangkan penimbunan
cairan tubuh berlebihan dengan
terapi diuretik diet dan istirahat
Non-Farmakologi
• Diet rendah garam
konsumsi 2-3 gram garam per hari.
• Asupan cairan
Restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan terutama pada pasien dengan gejala berat yang
disertai hiponatremia.
• Pemantauan berat badan mandiri
Kenaikan berat badan > 2 kg dalam 3 hari  menaikan dosis diuretik atas pertimbangan
dokter
• Pengurangan berat badan
Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30 kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan
untuk mencegah perburukan gagal jantung, mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup
• Latihan fisik
meningkatkan keadaan fisik secara keseluruhan. Kuantitas dan tipe latihan fisik disesuaikan
berdasarkan pilihan pasien dan kelas fungsioal berdasarkan klasifikasi New York Heart
Association (NYHA).
Farmakologi

• Oksigenasi 3 liter permenit, pemberian oksigen untuk pencegahan hipoksia

serta mengurangi beban jantung pada pasien yang mengalami sesak napas.
IV line ringer laktat 10 tetes permenit bertujuan untuk pembatasan intake
cairan
Farmakologi
Diuretik

Untuk mencapai status euvolemia (kering dan hangat) dengan dosis serendah mungkin sesuai
kebutuhan pasien untuk menghindari dehidrasi atau resistensi. Diuretik biasanya diberikan pada
gagal jantung dengan tanda klinis/gejala kongesti.

Diuretik Dosis Awal (mg) Dosis Harian (mg)

Diuretic Loop
Furosemide 20 – 40 40 – 240
Bumetanide 0,5 – 1,0 1–5
Torasemide 5 - 10 10 - 20
Tiazide
Hidrochlortiazide 25 23,5 – 100
Metolazone 2,5 2,5 – 10
Indapamide 2,5 2,5 - 5
Diuretic Hemat Kalium
Spinorolakton + ACEI/ARB 12,5-25 + ACEI/ARB 50
- ACEI/ARB 50 - ACEI/ARB 100-200
Spinorolakton + ACEI/ARB 12,5-25 + ACEI/ARB 50
- ACEI/ARB 50 - ACEI/ARB 100-200
ARB (Angiotensin Receptor Blockers)

ARB direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 % yang
tetap simtomatik walaupun sudah diberikan ACEI dan penyekat β dosis optimal dan pasien yang
memiliki intoleransi terhadap efek samping batuk dari ACEI

Obat Dosis Awal (mg) Dosis Target (mg)

Candesartan 4/8 (1x/hari) 32 (1x/hari)

Valsartan 40 (2x/hari) 160 (2x/hari)

ACE Inhibitor (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors)

ACEI merupakan gold standard dan menurut The American College of Cardiology merupakan
terapi terpenting pada gagal jantung. ACEI harus diberikan pada semua pasien gagal jantung yang
memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40 %, dengan atau tanpa gejala dengan fungsi ginjal
adekuat dan kadar kalium normal.

Obat Dosis Awal (mg) Dosis Target (mg)

Captopril 6,25 (3x/Hari) 50 – 100 (3x/Hari)

Enalapril 2,5 (2x/Hari) 10 – 20 (2x/Hari)

Lisinopril 2,5 – 5 (1x/Hari) 20 – 40 (1x/Hari)

Ramipril 2,5 (1x/Hari) 5 (2x/Hari)

Perindropil 2 (1x/Hari) 8 (1x/Hari)

B Blocker

B blocker diberikan pada semua pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤
40 % dengan gejala ringan sampai berat (NYSHA II-IV). B blocker biasanya diberikan apabila
ACEI/ARB sudah diberikan dan pasien stabil secara klinis. Kontraindikasi B blocker seperti pada
pasien dengan penyakit asma dan adanya kelainan seperti Blok AV (atrioventrikular) dan sinus
bradikardia (<50x/menit)

Obat Dosis Awal (mg) Dosis Target (mg)

Bisoprolol 1,25 (1x/hari) 10 (1x/hari)

Carvedilol 3,125 (2x/hari) 25-50 (2x/hari)

Metoprolol 12,5/25 (1x/hari) 200 (1x/hari)

Antagonis Aldosteron

Antagonis aldosteron harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan
gagal jantung simtomatik berat (kelas fungsional III - IV NYHA) tanpa hyperkalemia (>5,0
mmol/L), peningkatan serum kreatinin (>2,5 mg/dL), kombinasi ACEI dan ARB, dan gangguan
fungsi ginjal berat.

Obat Dosis Awal (mg) Dosis Target (mg)

Eplerenon 25 (1xhari) 50 (1x/hari)

Sprinolakton 25 (1x/hari) 25-50 (1x/hari)

Tatalaksana hiponatemi harus dipertimbangkan dari kronisitasnya, keseimbangan cairan pasien,
dan potensi etiologinya. Dalam hiponatremi akut pengobatan yang cepat dan koreksi natrium
disarankan untuk mencegah edema serebral. Sebaliknya, pada hiponatremi kronis koreksi harus
lambat untuk mencegah central pontine myelinolisis yang dapat menyebabkankerusakan saraf
permanen. Target yang harus dicapai untuk meningkatkan natrium ke tingkat yang aman
(≥120mmol/L). Natrium tidak harus mencapai level normal dalam 48 jam pertama.

Pada pasien hiponatremia akut dengan gejala sisa neurologis (kejang atau koma) pengobatan
dapat dimulai dengan saline 3%, bisa dimulai pada 1-2ml/kgBB/jam dengan pengukuran rutin
natrium serum, urin dan status kardiovaskular. Disarankan agar natrium dikoreksi tidak lebih dari
8mmol/24jam.
Hiponatremi kronis dapat diobati dengan menghilangkan penyebab (misalnya diuretic) dan
pembatasan cairan menjadi sekitar 500-800ml/hari. Vasopressin antagonis reseptor adalah
kelompok obat baru untuk hiponatremia yang bekerja menghalangi pengikatan ADH (AVP-
arginin vasopressin) di nefron distal, sehingga mempromosikan ekskresi air bebas. Tolvaptan
adalah salah satu obat yang telah terbukti efektif meningkatkan natrium serum pada euvolemik
atau hipervolemik hypernatremia kronis.25

Dapat diberikan NaCl:

Na+ >125mg/L  retriksi cairan (maksimal 1000-1500cc/hari)

Na+ < 120mg/L  NaCl 3% : (140-X) x BB x 0,6= mEq

 PENCEGAHAN

Mempertahan
kan berat
Mengurangi badan yang
dan ideal
Melakukan mengendali
aktivitas fisik kan stres
Mengontrol
kondisi
Berhenti tertentu,
merokok seperti
hipertensi dan
diabetes
Kesimpulan

Gagal jantung dapat menyebabkan gangguan kseimbangan elektrolit melalui berbagai

mekanisme patofisologi. Insidensinya selalu berkorelasi dengan ingkat keparahan
disfungsi jantung dan prognosis pasien. Beberapa muncul akibat patofisiologi gagal
jantung dan yang lainnya muncul akibat efek samping terapi. Oleh karena itu, setiap
pasien gagal jantung wajib dilakukan monitoring elektrolit berkala.
Terima Kasih