QUESIONER KUALITAS PELAYANAN (KINERJA) DOKTER TERHADAP PASIEN

Blok 4 Skill Lab Health Survey

DI Rumah Sakit Daerah Madani-Mamboro
TAHUN 2012
Tanggal Quesioner :

Karakteristik Responden

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :

5. Tingkat Pendidikan :
a. Tidak Sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA/SMK
e. Tamat D1/D3
f. Tamat S1/Profesi
g. Tamat S2/S3
6. Pekerjaan :
a. PNS
b. Wiraswasta
c. Pegawai Swasta
d. Buruh/Sopir/Petani
e. Pelajar/Mahasiswa
f. TNI/Polri
g. Lainnya...........................................................
h. Ibu Rumah Tangga/Tidak Bekerja
7. Berapa Kali Anda berobat ke RSD Mandiri Mamboro termasuk hari ini :
.............................. kali
8. Pernahkah anda berobat di rumah sakit lain selain RSD Madani Mamboro
a. Pernah b. Tidak Pernah
Pilihlah salah satu jawaban yan paling sesuai dengan perasaan anda
Keterangan :
0 = Sangat Tidak Puas
1 = Tidak Puas
2 = Puas
3 = Sangat Puas

Kami Harapkan saudara(i) mengisi quesioner (pertanyaan) kualitas Pelayanan (Kinerja) Dokter
di Rumah Sakit Daerah Madani Mamboro dengan memberi tanda centang ( v) pada kolom
penilaian yang telah disediakan sesuai dengan pilihan jawaban sebagai berikut

Jawaban
No Pertanyaan
0 1 2 3
1 Dokter mengucapkan salam kepada pasien
2 Dokter memperkenalkan diri (menyebutkan nama)
3 Dokter rapi, bersih dan berpenampilan baik
4 Dokter selalu tersenyum kepada pasien
Dokter peduli terhadap setiap keluhan/masalah yang dihadapi
5
pasien
Dokter berusaha menenangkan rasa cemas pasien terhadap
6
keluhan/masalah atau penyakit yang diderita
7 Dokter memberikan penjelasan tentang penyakit
8 Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien

9 Dokter menjawab pertanyaan pasien dengan baik dan ramah

Dokter dalam memberikan pelayanan mampu menumbuhkan
10
semangat dan kepercayaan pasien
11 Dokter memberikan pelayanan yang cepat pada saat dibutuhkan
12 Dokter meminta izin sebelum melakukan pemeriksaan
Dokter memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti
13
tentang keluhan/masalah yang dihadapi pasien (finger point)
Dokter memberikan informasi yang jelas tentang tindakan medis
14
yang akan dilakukan
Dokter memberikan dorongan kepada pasien supaya cepat sembuh
15
dan sambung rasa (suasana lebih santai)
16 Dokter menjelaskan terapi (obat) yang diberikan
17 Pasien puas terhadap pelayanan dokter