BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Leukemia (kanker darah) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan

pertambahan jumlah sel darah putih (leukosit). Pertambahan ini sangat cepat dan tidak
terkendali serta bentuk sel-sel darah putihnya tidak normal. Pada pemeriksaan
mikroskopis apus darah tepi terlihat sel darah putih muda, besar-besar dan selnya
masih berinti (disebut megakariosit) putih (neoplasma hematology).
Secara umum, terdapat dua jenis leukemia. Leukemia yang berasal dari
jaringan disebut leukemia limfositik atau limfoblastik atau limfoid. Sedangkan yang
berasal dari sumsum tulang, disebut leukemia myeloid. Menurut onset-nya, leukemia
dapat terbagi lagi menjadi akut atau kronis. Meskipun leukemia lebih umum
ditemukan setelah usia 40 tahun, mereka masih dapat merupakan salah satu keganasan
yang paling umum dari wanita muda.1
Insiden leukemia dalam kehamilan sangat jarang, berkisar 1 dari 75.000-
100.000 kehamilan. Namun sebagian besar leukemia dalam kehamilan digolongkan
akut (90%), kemudian tipe myeloid (61% LMA, 7% LMK), dimana tipe limfoid (28%
LLA, 3% LLK). Kejadian leukemia dalam kehamilan di Indonesia sampai saat ini
belum didapatkan data pasti. Di Bali sendiri khususnya di RSUP Sanglah Denpasar
sebelumnya pernah dilaporkan satu kasus kehamilan dengan LMA pada tahun 2010.
Pada review literatur, hanya 157 kasus LMK dalam kehamilan yg dilaporkan antara
tahun 1990 sampai 2009.(2,3,4,5)
Adanya kanker pada kehamilan memberikan keadaan yang berbeda, dimana
banyak tindakan diagnostic dan terapi yang rutin digunakan pada penderita kanker
namun dikontraindikasikan bagi wanita hamil. Terapi definitif biasanya membutuhkan
pengorbanan kehamilan atau menyebabkan risiko yang buruk bagi janin. Hal ini
mungkin tidak dapat diterima oleh sebagian pasien, menyebabkan terlambatnya
pemberian terapi karena menunggu sampai berakhirnya kehamilan dengan persalinan.
Pedoman (guidelines) untuk evaluasi dan penatalaksanaan pasien hamil dengan
kanker harus mempertimbangkan usia kehamilan termasuk alternatif lain untuk
mengakomodir harapan/keinginan pasien mengenai kehamilannya.

1
 Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan pada penatalaksanaan kanker pada
kehamilan, yaitu efek kehamilan terhadap kanker, efek kanker terhadap kehamilan
dan efek modalitas penatalaksanaan kanker terhadap kehamilan.

BAB II
2
 PEMBAHASAN

2.1 Fisiologi Hematopoesis

Hematopoesis adalah proses pembentukan darah. Tempat hematopoesis pada manusia
berpindah-pindah sesuai dengan umur, yaitu : 1. Yolk sac pada umur 0-3 bulan
intrauterine. 2. Hepar dan lien pada umur 3-6 bulan intrauterine. 3. Sumsum tulang
pada umur 4 bulan intrauterin sampai dewasa Perkembangan hematopoesis menurut
umur ini dapat dilihat pada gambar grafik dibawah ini.(6)

Gambar 1. Perkembangan Hemopoesis menurut umur. 6

A. Definisi
Leukimia adalah nama kelomok penyakit maligna yang dikarakteristikan oleh
perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam leukosit sirkulasi. Leukimia dihubungkan
dengan pertumbuhan abnormal leukosit yang menyebar mendahului sumsum tulang. Kata
leukimia diturunkan dari bahwa yunani leukos dan aima yang berarti “putih” dan “darah,”
yang mengacu pada peningkatan abnormal dari leukosit. Peningkatan tidak terkontrol ini
akhirnya menimbulkan anemia, infeksi, trombositopenia, dan pada beberapa
kasus,menyebabkan kematian. Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan
proliferasi dini yang berlebihan dari sel darah putih.
Leukemia juga bisa didefinisikan sebagai keganasan hematologis akibat proses
neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk
hematopoietik

B. Etiologi

3
 Meskipun pada sebagian besar penderita leukimia faktor-faktor penyebabnya tidak
dapat didentifikasi, tetapi ada beberapa faktor yang terbukti dapat menyebabkan
leukemia, yaitu faktor genetik, sinar radioaktif, dan virus.
1) Faktor genetik
Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan leukemia akut. Insidensi
leukemia akut juga meningkat pada penderita kelainan kongenital dengan
aneuloidi, misalnya agranulositosis kongenital, sindrom Ellis van Greveld,
penyakit seliak, sindrom Bloom, anemia fanconi, sindrom klenefelter, dan
sindrom trisomi D.
2) Sinar Radioaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat
menyebabkan leukemia pada binatang maupun pada manusia. Angka kejadian
leukemia mieloblastik akut (AML) dan leukemia granulositik kronis (LGK) jelas
sekali meningkat sesudah sinar radioaktif. Akhir-akhir ini dibuktikan bahwa
penderita yang diobati dengan sinar radioaktif akan menderita leukemia pada 6%
klien dan baru terjadi sesudah 5 tahun.

3) Virus
Beberapa virus tertentu sudah ditentukan menyebabkan leukemia pada
binatang sampai sekarang belum dapat dibuktikan bahwa penyebab leukemia
pada manusia adalah virus. Meskipun demikian, ada beberapa penelitian yang
mendukung teori virus sebagai penyebab leukemia yaitu enzyme reverse
transcriptase ditemukan dalam darah manusia. Seperti diketahui enzim ini
ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C, yaitu jenis virus
RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang. Enzim tersebut menyebabkan
virus yang bersangkutan dapat membentuk bahan genetik yang kemudian
bergabung dengan genom yang terinfeksi.

C. Sign and symptom

Gejala klinis yang sering dijumpai pada penyakit pada penyakit leukemia sebagai
berikut:
 Pilek tidak sembuh-sembuh
 Pucat, lesu, musdah terstimulasi
 Demam dan anorexia
 Berat badan menurun
 Ptechiae, memar tanpa sebab
 Nyeri dada tulang dan persendian
 Nyeri abdomen
 Limphadenopathy
 Hepatosplenomegaly
4
  Abnormal WBC.
Pada leukemia masih terdapat risiko leukostasis yang dapat mengakibatkan
insufisiensi uteroplasenta sehingga akan meningkatkan kejadian: pertumbuhan janin
yang terhambat, kelahiran prematur dan meningkatkan kematian perinatal.2
D. Evaluasi Diagnostik
Evaluasi diagnostik pada klien dengan LMA adalah sebagai berikut.
 Pada hitung sel darah menunjukkan adanya penurunan, baik eritrosit maupun
trombosit, jumlah leukosit, total bisa rendah, dan normal atau tinggi
 Pada pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan kelebihan sel blast yang imatur.

E. Patofisiologi
1) Leukemia limfoid atau limfositik akut ( acute lymphoid leukemia, ALL )
adalah kanker jaringan yang menghasilkan sel darah putih (leukosit).
Dihasilkan leukosit yang imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihn, dan leukosit-
leukosit tersebut melakukan ivasi bke berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik
berinfiltrasi ke dalam sumsum tulang, mengganti unsur-unsur sel yang normal.
Akibatnya, timbul anemia, dan dihasilkan sel darah merah dalam jumlah yang tidak
mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah yang tidak mencukupi.
Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang bersikulasi. Infeksi
juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit normal. Invasi sel-sel
leukemik ke dalam organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali, dan
limfadenopati.
2) Leukimia nonlimfoid akut (Cutenonlymphoid leukemia (ANLL)
Mencangkup beberapa jenis leukemia berikut: leukemia mieloblastik akut,
leukemia monoblastik akut, dan leukemia mielositik akut. Timbul disfungsi sumsum
tulang, menyebabkan menurunnya jumlah eritosit, neutrophil, dan trombosit. sel-sel
leukemik menyusupi limfonodus, limpa, hati, tulang, dan system saraf pusat (SSP),
selain organ-organ reproduksi.
Proses patofisiologi leukemia akut dimulai dari transformasi ganas sel induk
hematologi atau turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia
dan mengakibatkan hal-hal berikut.
 Penekanan hematopoises normal sehingga terjadi bone marrow failure.
 Infiltrasi sel leukemia kedalam organ, sehingga menimbulkan organomegali.
 Katabolisme sel meningkat, sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik.

5
 Faktor etiologi

Faktor pencetus

Mutasi somatik sel induk

Proliferasi neoplastik dan

differentiation arrest

Akumulasi sel muda

dalam sumsum tulang

Hiperkatabolik
Gagal sumsum tulang

Katabolisme meningkat

Kaheksia Hiperurikemia Keringat malam Anemia, perdarahan dan

infeksi

Gagal ginjal Gout

Sel leukemia

Infiltrasi ke organ

Tulang Darah RES Tempat ekstramedular

lain

6
Nyeri tulang Sindrom hiperviskositas Limfadenopati Meningitis, lesi kulit
Hepatomegali pembesaran testis
Splenomegali
F. Pemeriksaan diagnostik

1) Pemeriksaan darah tepi, hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut.

 Ditemukan sel muda limfoblast

 Leukositosis (60%)

 Kadang-kadang leukopenia (25%)

 Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah

 Kadar hemoglobin dan trombosit rendah.

2) Pemeriksaan sumsum tulang  biasanya menunjukkan sel blast yang dominan.

Diagnosis leukemia selama kehamilan biasanya terllambat Karena gejala yang

tidak spesifik dan dapat dirancukan dengan gejala yang muncul karena kehamilan.
Leukemia akut , bila terdiagnosis, biasanya membutuhkan terapip agresif, berbeda
dengan bentuk kronik dari penyakit ini. Hampir 23% wanita hamil dengan leukemia akut
terdiagnosis dalam trimester pertama kehamilannya, 37% selama trimester kedua dan
37% selama trimester ketiga. Kehamilan awal harus diterminasi dan memulai kemoterapi
sesegera mungkin. Selama trimester kedua dan ketiga, penggunaan kemoterapi
kombinasi dapat digunakan secara relative aman. Dengan penatalaksanaaan demikian,
kematian ibu dapat ditekan dan daya tahan janin dapat meningkat sampai 90%.

G. Penatalaksanaan

Penanganan kanker yang yang diperberat dengan kehamilan pada prinsipnya

adalah mengurangi ancaman terhadap janin, atau pengobatan optimal dapat diberikan,
namun dengan konsekuensi dapat berakibat risiko terhadap janin. Dalam hal ini,
terminasi kehamilan dapat dipertimbangkan dalam langkah pertama. Bagaimanapun
diperlukan pertimbangan moral, etika yang kompleks. Pengarh terhadap janin tergantung
pada usia kehamilan. Kemoterapi dikontraindikasikan selama trimester pertama untuk
mencegah teratogenesis, Selama kehamilan akhir, kemotherapi dapat digunakan bila
dibutuhkan.

7
 Tidak ada bukti bahwa kehamilan dapat memberi dampak buruk bagi leukemia,
namun leukemia dapat mengancam kehamilan dengan cara infeksi, aborsi dan
perdarahan. Leukemia kronik jarang pada kehamilan namun bila terdiagnosis maka tidak
membuthkan pengobatan apapun selama periode kehamilan. Diagnosis leukemia selama
kehamilan biasanya terlambat Karena gejala yang tidak spesifik dan dapat dirancukan
dengan gejala yang muncul karena kehamilan. Leukemia akut , bila terdiagnosis,
biasanya membutuhkan terapip agresif, berbeda dengan bentuk kronik dari penyakit ini.
Hampir 23% wanita hamil dengan leukemia akut terdiagnosis dalam trimester pertama
kehamilannya, 37% selama trimester kedua dan 37% selama trimester ketiga. Kehamilan
awal harus diterminasi dan memulai kemoterapi sesegera mungkin. Slema trimester
kedua dan ketiga, penggunaan kemoterapi kombinasi dapat digunakan secara relative
aman. Dengan penatalaksanaaan demikian, kematian ibu dapat ditekan dan daya tahan
janin dapat meningkat sampai 90%.

Tatalaksana terapi LGK selama kehamilan memiliki beberapa dilema

dikarenakan potensi efek teratogenic terapi. Beberapa tipe terapi yang sudah digunakan
pada pasien LGK selama kehamilan meliputi obat-obat sitotoksik, interferon alpha, dan
leukafaresis. Hydroxyurea (HU) merupakan agen csitotoksik yang memiliki potensi
mutagenik terendah dibandingkan obat sitotoksik lainnya. Pada beberapa tempat dimana
leukafaresis dan interferon tidak tersedia, dan terminasi kehamilan tidak dapatditerima,
mayoritas pasien LGK ditangani dengan pemberian HU. Literatur rview menunjukkan
hanya pada beberapa pasien yang diberikan terapi HU. pada pasien tersebut tidak
ditemukan konsekuensi teratogenik dan hematologik terhadap janin.(1,2,3,4,5)

Terapi ditujukan untuk mencapai remisi lengkap, baik remisi hematologi,remisi

sitogenetik,maupun remisi biomolekuler. Begitu mencapai remisi hematologis
dilanjutkan dengan terapi interferon dan atau cangkok sumsum tulang.

1) Pengunaan obat-obatan

 Hydroxyurea

Untuk mencapai remisi hematologis digunakan obat-obat yang bersifat

mielosupresif, misalanya Hydroxyurea. Hydroxurea merupakan obat terpilih
karena efektif dan relative singkat menyebabkan mielosupresi (beberapa hari
sampai seminggu). Dosis 30 mg/kgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal
8
 atau dibagi 2-3 dosis. Apabila leukosit > 300.000/mm³,dosis boleh ditinggikan
sampai 2,5 mg/hari. Penggunaan dihentikan bila leukosit < 8.000/mm³ atau
trombosit < 100.000/mm³. Hati-hati bila digunakan bersama 5-FU karena
dapat timbul neurotoksisitas.

Terapi LGK meliputi pencgahan terhadap insufusiensi plasenta dan

komplikasi lainnya akibat dari hiperleukositosis dengan mengontrol sel darah
putih pada kehamilan., dengan cara menghindari paparan obat2 yang bersifat
sitotoksik terhadap janin. Busulphan dan Hydroxyurea menghambat sintesis
DNA dan dapat menyebabkan aborsi , malformasi dan retardasi pertumbuhan
janin. Malformasi kongenittal telah ditemukan selama pemberian Busulphan
selama kehamilan , Preeklampsi , pertumbuhan janin terhambat, bayi lahir
mati ditemukan selama terapi HU selama kehamilan.meskipun tidak dapat
diketahui bahwa HU sebagai penyebabnya secara pasti.

Pemberian terapi HU pada wanita hamil usia 27 minggu, tidak

memiliki efek samping pada ibu dan janin. Meskipun begitu pertumbuhan dan
perkembangan bayi harus tetap dipantau, karena potensi dan resiko jangka
panjang obat ini masih belom diketahui.hingga saat ini terapi HU yang
diberikan setelah trimester2 kehamilan terbukti aman dan efektif untuk terapi
LGK selama kehamilan, data tambahan tetap masih dibutuhkan sebelum HU
ditetapkan sebagai terapi pilihan pada pasien yang sedang hamil. HU berguna
dan merupakan alternatif yang lebih murah dibandingkan dengan interferon
pada pasien hamil dengan LGK, dalam situasi dimana leukopharesis tidak
tersedia.

 Busulfan

Agen lain yang dapat digunakan untuk mencapai remisi adalah

Busulfan. Dosis 4-8mg/hari dapat dinaikan sampai 12mg/hari hentikan njika
leukosit 10-20.000/mm³,dimulai kembali setelah leukosit > 50.000/mm³.
Tidak boleh diberikan pada wanita hamil. Bila hitung leukosit sangat tinggi,
berikan alopurinol dan hidrasi yang baik. Waspadai risiko fibrosis paru dan
supresi sumsum tulang berkepanjangan.

 Imatinib Mesylate
9
 Selain itu Imatinib Mesylate juga dapat dipilih. Imetinib Mesylate
untuk fase kronik dosis 400mg/hari setelah makan, dapat ditingkatkan sampai
600mg/hari bila tidak mencapai respon hematologic setelah pemberian selama
3 bulan atau memberikan respon baik tetapi setelah itu terjadi perburukan
secara hematologic. Segera turunkan dosis jika terjadi netropenia berat ( <
500/mm³) atau trombositopenia berat ( < 50.000/mm³) atau peningkatan
SGOT/SGPT dan bilirubin. Pada krisis blas dapat diberikan langsung
800mg/hari. Waspadai risiko hipersensitivitas, dan jangan gunakan pada ibu
hamil. Imatinib dapat menghasilkan remisi sitogenetik.

 Interferon Alfa -2a

Interferon Alfa-2b tidak dapat menghasilkan remisi biologic walaupun

dapat mencapai remisi sitogenetik. Dosis 5 juta IU/m²/hari subkutan sampai
mencapai remisi sitogenetik, biasanya setelah 12 bulan terapi

-Interferon telah digunakan sebagai terapi LGK dengan kesuksesan

yang beragam.(6,7). Bukti laboratorium menunjukan bahwa interferon daat
melewati sawar plasenta dan meningkatkan insiden abortus pada monyet
rhesus (8,9), efek samping pada kehamilan dan pertumbuhan janin belum
dilaporkan, tetapi ada laporan bayi yang lahir normal dari ibu yang diberikan
terapi interferon selama kehamilan (10,11,12,13). Namun terapi dengan
interferon alpha dapat menimbulkan fertilitas sebagai akibat penurunan kadar
estradiol dan progesterone serum.(9)

2) Cangkok Sumsum Tulang

merupakan terapi definitive , tidak dialkukan pada LGK dengan kromosom Ph

negative atau BCR-ABL negative. Cangkok tulang dilakukan bila usia <60 tahum, ada
donor, dan termasuk golongan risiko rendah menurut perhitungan sokal.

3) Kemoterapi

Terapi Leukemia Granulositik kroonik (LGK) pada kehamilan dapat dilakukan

berupa kemoterapi dengan menggunakan golongan tirosin kinase inhibitor dan terapi
interferon alfa. Golongan tirosin kinase inhibitor seperti imanitib dan dasanitib
digunakan sebagai terapi leukemia granulositik kronik. Penelitian-penelitian yang ada
10
 belum jelas menerangkan adanya efek samping bila golongan tirosin kinase inhibitor
ini digunakan pada wanita hamil. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa golongan
ini dapat diberikan walaupun efeknya belum jelas jika diberikan pada kehamilan
trimester pertama dimana masih berlangsung proses organogenesis. Tetapi pada
Bagaimanapun, pengobatan terapi keganasan dengan kemoterapi menggunakan
golongan tirosin kinase inhibitor merupakan protokol standar yang banyak diberikan.
Laporan menyebutkan bahwa terapi dengan menggunakan agen-agen untuk
pengobatan leukemia granulositik kronik tidak menyebabkan terjadinya efek
sitotoksik pada kehamilan. Satu kasus pengobatan menggunakan dasanitib dan
interferon alfa berhasil melahirkan bayi pada usia 33 minggu dengan seksio sesar
tanpa adanya kelainan pada bayinya.

Proses persalinan pada pasien dengan LGK, dari beberapa laporan kasus, pasien
dapat melahirkan secara pervaginam, dengan syarat selama kehamilan berlangsung pasien
telah di beri terapi baik dengan interferon alpha, leukafaresis dan hydroxyurea, sehingga
angka sel darah putih terkontrol dengan baik.(13) Persalinan perabdominam dipilih apabila
terdapat indikasi obstetrik lainnya.

Pemilihan kontrasepsi yang tepat menjadi langkah selanjutnya bagi pasien dengan
leukemia. Kontrasepsi yang dapat digunakan adalah

 Penggunaan Intra Uterine Device ( IUD) baik yang sederhana (Copper T)

maupun yang dengan levonorgestrel ( Mirena) sebaiknya tidak dilakukan
karena kecenderungan seseorang yang lebih mudah terkena infeksi dalam
proses pemasangannya.

 Dengan menggunakan metode-metode alami seperti sanggama terputus,

metode keluarga berencana alamiah seperti sistem kalender dan metode suhu
basal. Meskipun metode-metode alami tersebut juga memiliki tingkat
kegagalan yang cukup tinggi dengan tingkat kegagalan yang bervariasi.

 Metode barrier seperti kondom, diafragma, spemisida. Metode alami dan

barrier diatas tentu saja harus dilakukan tidak saja oleh pihak perempuan
melainkan pasangannya.

11
  Metode terakhir yang dapat digunakan adalah metode dengan sterilisasi yang
beberapa indikasinya meliputi pasien dengan retardasi mental, skizofrenia,
epilepsy atau wanita dengan leukemia kronikd an kanker payudara. Tidak
terdapat data lain yang menganjurkan atau tidak menganjurkan penggunaan
kontrasepsi hormonal baik dalam bentuk pil maupun suntikan untuk pasien
dengan Leukimia.

H. PROGNOSIS

Leukemia akut merupakan kejadian yang amat sangat tidak diharapkan bagi
ibu, pengaruhnya ke janin bergantung kepada munculnya apakah penyakit tersebut
bermanifestasi di awal atau di akhir kehamilan. Leukemia kronik pada kehamilan
lebih mempunyai prognosis yang baik. Meskipun begitu, pada leukemia masih terdaat
risiko leukostasis yang dapat mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta sehingga akan
meningkatkan kejadian: pertumbuhan janin yang terhambat, kelahiran prematur dan
meningkatkan kematian perinatal.

Tidak ada bukti bahwa terminasi memperbaiki prognosis. Abortus dapat

dipertimbangkan pada kehamilan awal untuk mencegah efek teratogenik kemoterapi.

12
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Leukimia adalah nama kelomok penyakit maligna yang dikarakteristikan oleh

perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam leukosit sirkulasi. Leukimia dihubungkan
dengan pertumbuhan abnormal leukosit yang menyebar mendahului sumsum tulang.
Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan proliferasi dini yang
berlebihan dari sel darah putih.

Diagnosis leukemia selama kehamilan biasanya terlambat Karena gejala yang

tidak spesifik dan dapat dirancukan dengan gejala yang muncul karena kehamilan.
Leukemia akut , bila terdiagnosis, biasanya membutuhkan terapip agresif, berbeda
dengan bentuk kronik dari penyakit ini.

Hampir 23% wanita hamil dengan leukemia akut terdiagnosis dalam trimester
pertama kehamilannya, 37% selama trimester kedua dan 37% selama trimester ketiga.
Kehamilan awal harus diterminasi dan memulai kemoterapi sesegera mungkin. Selama
trimester kedua dan ketiga, penggunaan kemoterapi kombinasi dapat digunakan secara
relative aman. Dengan penatalaksanaaan demikian, kematian ibu dapat ditekan dan daya
tahan janin dapat meningkat sampai 90%.

Meskipun begitu, pada leukemia masih terdaat risiko leukostasis yang dapat
mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta sehingga akan meningkatkan kejadian:
pertumbuhan janin yang terhambat, kelahiran prematur dan meningkatkan kematian
perinatal.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Delmier A, Rio B, Bauduer F, Ajehenbaum F, Marie JP, Zittoun R. Pregnancy during

myelosuppressive treatment for chronic myelogenous leukaemia. Br J Haematol
1992; 82: 783-784.
2. Patel M, Dukes IAF, Hull JC. Use of hydroxyurea in chronic myeloid leukemia during
pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 565-566.
3. Tertian G, Tchernia G, Papiernik E, Elefant E. Hydroxyurea and pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1992; 18: 68-74.
4. Jackson N, Shukri A, Kamaruzaman A. Hydroxyurea treatment for chronic myeloid
leukaemia during pregnancy. Br J Haematol 1993; 85: 203-204.
5. Kuroiwa M, Gondo H, Ashida K, Kamimura T, Miyamoto T, Niho Y, Tsukimori K,
Nakano H, Ohga S. Interferon-alpha therapy for chronic myelogenous leukemia
during pregnancy. Am J Hematol 1998; 59: 101-102.

6. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Chronic myelogenous leukemia:

biology and therapy. Ann Intern Med 1999;131:207–19

7. 2 Mughal TI, Goldman JM. Chronic myeloid leukaemia: STI 571 magnifies the
therapeutic dilemma. Eur J Cancer 2001;37:561–8. 27 Baer MR, Ozer H, Foon KA.
Interferon- therapy during pregnancy in chronic myelogenous leukaemia and hairy
cell leukaemia. Br J Haematol 1992;81:167–9.

8. 28 Baer MR. Normal full-term pregnancy in a patient with chronic myelogenous

leukemia treated with -interferon. Am J Hematol 1991;37:66. Reichel RP, Linkesch
W, Schetitska D. Therapy with recombinant interferon alpha-2c during unexpected
pregnancy in a patient with chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol
1992;82:472–8.

9. Szczepanski T, Langerak AW, Dongen JJM. Interferon-alpha therapy for chronic

myelogenous leukemia during pregnancy. Am J Hematol 1998;59:101–2.

10. Kuroiwa M, Gondo H, Ashida K, Kamimura T, Miyamoto T, Niho Y, et al. Interferon-

alpha therapy for chronic myelogenous leukemia during pregnancy. Am J Hematol
1998;58:101–2.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Kliegman Arvin,Behrman. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Buku Kedokteran. EGC.

L.Cecily Betz, A.Linda Sowden. 2002. Keperawatan Pediatri. Jakarta: Buku Kedokteran.
EGC.

Dr. Hassan Rusepno, Dr. Alatas Husein. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Huda Amin Nurarif, kusuma hardhi. 2013. NANDA NIC-NOC. Yogyakarta. MediACTION.

15