ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Kunjungan Ke : ....................................................................
Hari/ Tanggal : ......................................................................
Jam : ......................................................................
No. RMK : .....................................................................

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama istri : .........................................................
Umur : .........................................................
Suku / Bangsa : .........................................................
Agama : ......................................................... ..
Pendidikan : ......................................................... ..
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Nama Suami : .........................................................

Umur : .........................................................
Suku / Bangsa : .........................................................
Agama : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

2. Keluhan Utama :ibu mengatakan melahirkan ..........

3. Status Perkawinan
a. Kawin : .
b. Usia kawin : .
c. Lamanya : .
d. Berapa kali menikah : .
e. Dengan suami sekarang : .
f. Istri keberapa dari suami sekarang : ...............................

4. Riwayat Haid
Menarche : ........................................................
Siklusnya : ........................................................
Lamanya : ........................................................
Banyaknya : ........................................................
Dismenorhea : ........................................................
Flour Albus : ........................................................

5. Riwayat Obstetri dan ginekologi

Anak
Umur Tempat Jenis
No Tahun Penolong Penyulit Nifas
Kehamilan Partus Partus BB/P
Sex Keadaan
B

1.

2.

3.

Riwayat Ginekologi
 .....

6. Riwayat KB
Jenis, lama pemakaian, alasan ganti, alasan berhenti, rencana kontrasepsi berikutnya

7. Riwayat kehamilan sekarang

8. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu (yang berhubungan dengan keadaan sekarang)
.......................................................................................................

b. Riwayat kesehatan keluarga (yang berhubungan dengan keadaan sekarang)

.......................................................................................................

9. Data Biologis
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :
Porsi :
Jenis : ...........................................
Minum
Frekuensi :
Porsi :
Jenis : ...........................................
Masalah/Pantangan :
b. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi : .
Warna : .
Konsistensi : .
 Masalah : .

2) BAK
Frekuensi : .
Warna : .
Bau : .
Masalah : .
a. Personal hygiene
Frekuensi mandi : .
Frekuensi gosok gigi : .........................................
Kebersihan vulva : .
Frekuensi ganti pakaian/jenis :
b. Aktifitas
.
c. Tidur/Istirahat
Siang hari : ..
Malam hari : ..
Masalah : ..
d. Seksual
Frekuensi : .......................................
Masalah : .......................................
Alasan : .......................................
10. Data Psikososial dan Spiritual
a. Tanggapan ibu terhadap Keadaan dirinya
b. Ketaatan ibu beribadah
c. Pemecahan masalah dari ibu
d. Pengetahuan ibu terhadap masa nifas
e. Budaya yang dipercayai selama nifas
f. Penentu keputusan dalam keluarga
A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : .
b. Kesadaran : .
c. Tanda tanda vital
Tekanan darah : .
Nadi : .
Suhu : .....................................
Respirasi : .....................................
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Muka : .
Mata : .
2) Dada/payudara : ..
3) Abdomen : ..
4) Genetalia : ..
5) Ekstrimitas : ..
b. Palpasi
1) Dada/payudara : ..
2) Abdoment
TFU : ..
Kontraksi Uterus : ..
Kandung kencing : ..
3) Ektremitas : .
3. Pemeriksaan penunjang
B. Analisa
P A Post partum normal/SC, hari/jam kedengan
C. Penatalaksanaan