ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB BARU/LAMA ...........................

DI ...........................................

Hari/ Tanggal : ......................................................................

Jam : ......................................................................
No. RMK : .....................................................................

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama istri : .........................................................
Umur : .........................................................
Suku / Bangsa : .........................................................
Agama : ......................................................... ..
Pendidikan : ......................................................... ..
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Nama Suami : .........................................................

Umur : .........................................................
Suku / Bangsa : .........................................................
Agama : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

2. Keluhan Utama : Ibu ingin suntik KB 3 bulan, dan ibu mengatakan tidak pernah haid
saat menggunakan KB suntik 3 bulan

3. Status Perkawinan
a. Kawin : .
 b. Usia kawin : .
c. Lamanya : .
d. Berapa kali menikah : .
e. Dengan suami sekarang : .
f. Istri keberapa dari suami sekarang : ...............................
4. Riwayat Haid
Menarche : ........................................................
Siklusnya : ........................................................
Lamanya : ........................................................
Banyaknya : ........................................................
Dismenorhea : ........................................................
Flour Albus : ........................................................
5. Riwayat Obstetri dan ginekologi

Anak
Umur Tempa
N Tahu Jenis Penolo Penyul
Kehamil t Nifas
o n Partus ng it BB/ Keadaa
an Partus Sex
PB n

1.

2.

3.

Riwayat Ginekologi

.....

6. Riwayat KB
Jenis, lama pemakaian, alasan ganti, alasan berhenti, rencana kontrasepsi berikutnya
7. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini ibu sedang tidak menderita penyakit apapun seperti penyakit menurun:kencing
manis, menahun:jantung, menular:PMS
8. Riwayat Kesehatan lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti penyakit menular seksual,
paru-paru, penyakit kuning dan ibu tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung,
ginjal serta tidak pernah menderita penyakit menurun, seperti asma, kencing manis dan
tekanan darah tinggi.
9. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak mempunyai riwayat yang menderita
penyakit menular seperti penyakit menular seksual, paru-paru, dan penyakit kuning, dan
tidak ada yang menderita penyakit kronis, seperti jantung, ginjal serta tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti asma, kencing manis, dan tekanan darah tinggi

10. Data Biologis

a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :
Porsi :
Jenis : ...........................................
Minum
Frekuensi :
Porsi :
Jenis : ...........................................
Masalah/Pantangan :
b. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi : .
Warna : .
Konsistensi : .
 Masalah : .

2) BAK
Frekuensi : .
Warna : .
Bau : .
Masalah : .
a. Personal hygiene
Frekuensi mandi : .
Frekuensi gosok gigi : .........................................
Kebersihan vulva : .
Frekuensi ganti pakaian/jenis :
b. Aktifitas
.
c. Tidur/Istirahat
Siang hari : ..
Malam hari : ..
Masalah : ..
d. Seksual
Frekuensi : .......................................
Masalah : .......................................
Alasan : .......................................
10. Data Psikososial dan Sosial Budaya
a. Keadaan psikososial
1) Hubungan ibu dan suami baik
2) Ibu percaya kepada petugas kesehatan
b Latar belakang sosial budaya
1) Ibu dan suami berasal dari suku jawa
2) Tidak ada kebiasaan atau keyakinan yang berhubungan dengan metode
kontrasepsi tertentu
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
 a. Keadaan umum : .
b. Kesadaran : ..................................
c. Tinggi badan : .
d. Berat badan sebelum hamil : ..................................
e. Berat badan : .
f. Tinggi Badan : ..................................
g. Lila : .
f. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .
Nadi : .
Suhu : .....................................
Respirasi : .....................................
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : ............................................
2) Muka : .
3) Mata : .
4) Telinga : .
5) Hidung : .
6) Mulut/gigi : .
7) Leher : .
8) Dada/payudara : ..
9) Abdomen : ..
10) Genetalia : ..
11) Ekstremitas : ..
b. Palpasi
1) Leher : ..
2) Axilla : ..
3) Dada/payudara : ..
4) Ekstremitas : .
 b. Analisa
Ny. A Usia 39 Tahun Akseptor Lama KB Suntik 3 Bulan
C. Penatalaksanaan