PENDAHULUAN
Di United States, diperkirakan sekitar 75.000 wanita hamil menjalani anestesi dan
pembedahan setiap tahunnya. Sekitar 42% prosedur pembedahan terjadi pada trimester
pertama, 35% pada trimester kedua, dan 23% pada trimester ketiga.
pertama, 35% pada trimester kedua, dan 23% pada trimester ketiga. Laparoskopi
mengancam nyawa ibu, seperti bedah kardiak dan bedah saraf. Pembedahan
dan mortilitas perinatal, akibat perjalanan penyakit dasarmya sendiri atau efek terapi,
dan oksigenasi fetal, serta adanya risiko terjadi abortus atau persalinan premature.
1
Penatalaksanaan anestesi optimal memerlukan pemahaman ahli anestesi
2
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 12 32 95
Umur : 27 tahun
Alamat : Laimu
Agama : Islam
B. EVALUASI PRE-ANASTESI
1. ANAMNESIS
perut atas, pasien sedang dalam masa kehamilan G1P0A0, hamil 29-30
gastritis akut.
3
Riwayat kehamilan : pasien sedang dalam masa kehamilan
minggu.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
B4 : urine
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,5 gr/ dL
WBC : 10,0
PLT : 30,4
HbsAg : negatif
4
Status ASA : ASA PS II
C. PRE-OPERATIF
Persiapan operasi
Posisi : Supine
Premedikasi : Ranitidin 50 mg IV
1. Alat :
Monitor
Obat resusitasi
Set spinal
Obat anestesi
2. Pasien
Informed consent
5
Pemfis
Uji laboratorium
Induksi anestesi
1. Tidurkan pasien dalam posisi lateral dekubitus atau dalam posisi duduk.
2. Inspeksi, garis yang menghubungkan dua titik tertinggi. Krista iliaka kanan
dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. Palpasi,
menyuntikan jarum lumbal (spinoken) no. 22 (atau lebih halus misanya no.
23, 25, 26) pada bidang median dengan arah 10 - 30 terhadap bidang
horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah
6
Maintenance
Inhalasi O2 3L
Infus RL 1.600 Ml
Ranitidine 50 mg
Ondansetron 4 mg
D. Pemantauan Intraoperatif
Keluhan pasien : nyeri perut (+), mual (+), pusing (-), lendir (-)
Pemeriksaan fisik :
7
B6 : deformitas (-), edema (-)
8
BAB III
PEMBAHASAN
I. Perforasi Gallbledder
disebabkan oleh batu empedu dan kolesistitis. Batu empedu adalah suatu bahan
keras berbentuk bulat, oval, ataupun bersegi segi yang terdapat pada saluran
Hanya 20-25% pasien dengan batu empedu yang menunjukkan gejala klinis.
Biasa batu empedu dijumpai ketika dilakukan pemeriksaan USG dan dijumpai
asimtomatik pada 80% pasien. Gejala yang dapat terjadi adalah Kolik bilier, yang
diakibatkan oleh obstruksi transien dari batu empedu merupakan keluhan utama
pada 70-80% pasien. Nyeri kolik disebabkan oleh spasme fungsional di sekitar
dirasakan bersifat episodik dan berat, lokasi di daerah epigastrium, dapat juga
dirasakan di daerah kuadran kanan atas, kuadran kiri, prekordium, dan abdomen
bagian bawah. Onset nyeri tiba-tiba dan semakin memberat pada 15 menit pertama
dan berkurang hingga tiga jam berikutnya. Resolusi nyeri lebih lambat. Nyeri
dapat menjalar hingga region interskapular, atau ke bahu kanan. Gejala lainnya
9
Perforasi gallbledder dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Tipe I perforasi pasien dengan keluhan nyeri perut umum. Yang awalnya
3. Tipe III perforasi disajikan dengan gejala mirip seperti cholecystits akut
seperti nyeri perut yang luas, menjaga, dan nyeri lepas. Pasien dengan type II
gallbladder perforasi memiliki nyeri yang terlokalisir, menjaga, Murphy sign positif,
dan memiliki massa subcostal, dan memiliki penyakit kuning dengan tingkat bilirubin
total 28 mg / dL. Pasien dengan tipe III kandung empedu perforasi memiliki
kelembutan epigastrium dan salah satu dari mereka juga memiliki distensi abdomen.
Empat pasien memiliki sindrom respon inflamasi sistemik, dari mereka dua pasien
dengan type I gallbladder perforasi dan dua dengan jenis type II and III perforasi
kandung empedu.
Leukositosis, demam tinggi, serum kreatinin meningkat pada pasien. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara tiga kelompok sehubungan dengan parameter ini.
Pada pemeriksaan abdomen, nyeri umum hadir terutama di daerah kuadran kanan atas.
Kekakuan hadir di perut kanan bagian atas tapi tidak ada massa dirasakan.
10
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Palpasi : Nyeri tekan abdomen, Refleks spasme
otot perut rigiditas (+), Murphy Sign (+), Pembesaran kandung empedu Auskultasi :
Bising usus (-) Inspeksi : Jalan membungkuk. Pemeriksaan penunjang : - Foto polos
abdomen Ada 3 posisi : 1. terlentang (di foto dari anterior ke posterior secara vertikal)
2. duduk atau setengah duduk (di foto dari anterior ke posterior secara horizontal) 3.
tiduran miring ke kiri (di foto dari anterior ke posterior dari horizontal) - USG - CT
diantaranya :
2. Perubahan fisiologi selama kehamilan dapat terjadi pada berbagai organ dan
4. Plasenta adalah penghubung sirkulasi ibu dan janin yang berfungsi unik
11
sebagian obat anestesi tetap dapat melewati sawar ini dan berpengaruh
terhadap janin.
yang terjadi lebih lambat. Namun demikian teknik anestesia epidural lebih
induction (RSI) untuk mengurangi aspirasi pada ibu, namun dengan teknik
Pada kehamilan, terdapat berbagai perubahan penting pada sistem organ dan
tubuh. Perubahan ini sebagian dicetuskan oleh hormon yang dikeluarkan oleh
korpus luteum atau plasenta. Perubahan anatomis pada wanita hamil juga membawa
12
konsekuensi fisiologis. Misalnya, kompresi uterus ke struktur sekitarnya terjadi
signifikan dan dapat memberi dampak pada anestesi adalah pada sistem
1. Perubahan kardiovaskular
progesteron, dan prostasiklin mulai terjadi di awal kehamilan. Pada masa akhir
kehamilan, terjadi peningkatan laju denyut jantung (15-25%) dan curah jantung
juga terjadi pada persalinan (dapat mencapai 12 14 liter/menit) dan pada masa
pembuluh- pembuluh darah besar di abdomen, yaitu aorta abdominalis dan vena
menyebabkan hipotensi. Kompresi ini lebih nyata jika wanita hamil berbaring
dalam posisi terlentang (supine). Kompresi aorta yang berat pada posisi ini dapat
pada minggu ke 36-38, akan berkurang setelah itu karena kepala bayi turun ke
13
pelvis. Curah jantung wanita hamil pada minggu-minggu akhir kehamilan
menurun secara bermakna pada posisi telentang bila dibandingkan dengan wanita
tidak hamil. Hal ini dapat diatasi dengan posisi lateral dekubitus.
Uterus yang besar juga dapat mendorong jantung ke atas, menyebabkan LAD
ventricular tachycardia).
2. Perubahan hematologi
Peningkatan volum plasma dan jumla darah total mulai terlihat pada kehamilan
awal dan volum plasma akan meningkat hingga 40-50% pada akhir kehamilan.
Sementara pada akhir kehamilan penambahan volum sel darah merah hanya 25-
40% dari awal. Hal ini akan menyebabkan anemia fisiologis pada ibu hamil.
di plasma menurun sekitar 20% pada masa akhir kehamilan dan mencapai jumlah
terendah pada masa nifas. Konsentrasi protein plasma total cenderung menurun
< 6 gr/dL pada akhir kehamilan. Rasio albumin dan globulin akan menurun.
14
3. Perubahan ventilasi
atas. Banyak wanita hamil yang mengeluhkan susah bernafas melalui hidung.
Ketinggian diafragma juga naik saat ukuran uterus membesar. Pada bulan
kelima, kapasitas fungsional (FRC) akan turun sekitar 20%. Hal ini akan
resistensi jalan nafas. Komplians paru dan dead space cenderung tidak berubah
darah akan turun dan ventilasi akan kembali normal dalam 1-3 minggu.
15
4. Perubahan gastrointestinal
Pada kehamilan motilitas usus menjadi lebih lambat dan tonus lower
bahwa nyeri pada fase persalinan dan pemberian opioid parenteral/ fentanyl
5. Metabolisme
Konsumsi O2 basal akan meningkat sekitar 20% pada akhir kehamilan. PaCO2
buffer base juga menurun dari 47 mEq/l menjadi 42 mEq/l, sehingga pH akan
tetap normal.
hiperglikemia dan ketosis. Toleransi glukosa pasien cenderung turun pada akhir
16
IV. Penilaian pra-anestesi
Selaian penilaian anestesia standar, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
obstetrik dan ginekologi pasien. Evaluasi usia kehamilan dan kondisi janin perlu
dilakukan karena menyangkut risiko tindakan yang akan dilakukan, baik terhadap
merupakan faktor penyulit yang sering terjadi karena perubahan anatomi,, fisiologi,
tekanan intraabdominal dan sulitnya penanganan jalan nafas adalah diantara alasan
Anestesia regional yang paling banyak digunakan pada bedah sesar tanpa
komplikasi adalah penggunaan teknik sub arachnoid block (SAB) atau anestesia
spinal. Teknik SAB merupakan teknik yang mudah, awitannya cepat dan harganya
murah. Kombinasi antara anestetika lokal seperti bupivakain dengan atau tanpa
opioid seperti fentanyl atau morfin sering digunakan dan menghasilkan anestesia
17
yang memuaskan. Anestesia epidural atau combined spinal-epidural (CSE)
pemilihan anestesia yang digunakan pada ibu hamil. Kontroversi ambang trombosit
perdarahan yang lebih banyak. Selain itu, kondisi ibu yang tetap sadar selama
anestesia regional memungkinkan terbentuknya ikatan antara ibu dan bayi sejak
dini. Efek anestesia regional pada janin juga tidak langsung seperti halnya anestesia
umum, misalnya pada pasien dengan kondisi yang sangat buruk, gangguan
hemostasis, menolak tindakan anestesia regional dan tidak koperatif. Perlu diingat
Operasi bedah sesar dengan anestesi regional pada umumnya tidak memerlukan
sedasi. Namun, jika pasien tampak sangat cemas dapat digunakan golongan
benzodiazepin seperti midazolam 0,5-2 mg. oleh karena kemungkinan aspirasi isi
meningkatkan pH lambung diatas 2,5 selama 1-2 jam, diberikan 15-30 menit
18
mengurangi sekresi asam lambung dan metoklopramid berguna untuk memfasilitasi
Tidak semua wanita hamil akan menjalani suatu tindakan atau operasi yang
berkaitan langsung dengan kehamilannya. Sebagai contoh wanita hamil yang akan
kehamilannya. Pada keadaan seperti ini ada beberapa hal yang harus menjadi
pertimbangan untuk melakukan anestesia pada pasien ini. Dua hal penting yang
menjadi perhatian adalah efek yang terjadi pada ibu dan janin.
dan dosis obat yang akan diberikan. Yang penting dari hal ini adalah waktu
dimana perubahan ini terjadi sehingga penting bagi seorang dokter anastesi
risiko yang dapat terjadi seperti abortus spontan, kematian janin dalam
19
kandungan, persalinan lebih awal atau dapat juga kemungkinan kelainan
mempertimbangkan risiko ibu, fetus dan urgensi dari operasi (gambar 1). Operasi
elektif sebaiknya tidak dilakukan selama kehamilan. Dari sisi fetus, trimester
kedua adalah waktu yang optimal untuk operasi. Secara teorritis, risiko teratogenik
persalinan premature tinggi pada trimester ketiga. Risiko terhadap ibu lebih besar
terjadinya abortus selama trimester pertama sekitar 12% dan risiko ini berkurang
pada trimester kedua menjadi sekitar 0- 5,6%. Risiko persalinan premature selama
trimester kedua adalah 5%. Pada pasien ini tindakan bedah tergolong urgent karena
ibu sangat kesakitan dengan nyeri perutnya, dan juga kondisi umum ibu semakin
Perfusi Uteroplasenta
Aliran darah uterin =
20
Maka semua keadaan yang menurunkan tekanan darah rata-rata maternal atau
meningkatkan resistensi vascular uterus akan menurunkan aliran darah uterine dan
valsava)
21
Gambar 1. Rekomendasi penatalaksanaan prosedur pembedahan pada pasien hamil.
lebih baik dengan suatu teknik anestesi tertentu. Jika memungkinkan dipilih teknik
22
anestesi lokal atau regional (kecuali blok paraservikal), mengurangi kemungkinan
paparan obat yang berefek teratogenik dan risiko komplikasi respirasi maternal
dapat diminimalkan.
terjadi perubahan mekanika respirasi akibat efek uterus yang bertambah besar.
100% selama 3-4 menit atau 4 kali kapasitas vital sangat esensial sebelum rapit
yang lebih kecil akibat oedem dan pembesaran mukosa jalan napas atas.
darah uterus. Tidak ada obat anestesi yang terbukti teratogenik terhadap manusia.
Pada pasien ini tidak digunakan nitrous oxide saat pemeliharaan anestesi. Nitrous
oxide tergolong teratogenik lemah pada tikus dalam keadaan tertentu melalui
23
Meskipun data yang tersedia tidak lengkap, penelitian menunjukkan
bahwa pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan
memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan janin. Konsensus saat ini
menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen (penurunan
kapasitas residu fungsional dan volume residu), wanita hamil menjadi lebih cepat
mempertahankan oksigenasi.
Manajemen jalan napas oleh masker wajah, masker laring atau intubasi trakea
bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada meningkat,
pembesaran payudara, edema laring dan berat badan mempengaruhi jaringan lunak
24
Aspirasi profilaksis dianjurkan dari awal trimester kedua. Kehamilan
anestesi inhalasi berkurang sebesar 30% sedini 8-12 minggu kehamilan. Obat IV
yang menginduksi anestesi umum juga harus diberikan dalam dosis yang lebih
rendah.
Kesejahteraan janin harus dinilai oleh USG atau Doppler sebelum dan setelah
dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi janin, anestesi regional lebih dipilih
Kompresi Aortocaval adalah bahaya yang paling ditakutkan pada operasi ibu
hamil dengan usia gestasi lebih dari 20 minggu. Karena berat uterus dapat
mendesak vena inferior yang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac
dapat terjadi pada bebepa wanita hamil dengan posisi telentang. Biasanya keadaan
atas. Efek ini dapat diperburuk oleh regional atau anestesi umum ketika
kompresi dapat dihindari dengan menggunakan posisi lateral. Hal ini juga dapat
25
Kehamilan berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi karena peningkatan
Pada usia kehamilan ini, melahirkan melalui operasi caesar sebelum operasi
janin. Mungkin lebih tepat untuk melahirkan bayi dengan anestesi regional,
dalam dosis kecil (<0,5 MAC) bersama dengan oxytocics untuk meminimalkan
26
BAB IV
PENUTUP
KESIMPULAN
1. Selama kehamilan terdapat berbagai perubahan pada sistem organ dan tubuh.
Perubahan ini sebagian dicetuskan oleh hormon yang dikeluarkan oleh korpus
2. Anestesia regional yang paling banyak digunakan pada bedah sesar tanpa
anestesia spinal.
4. Trimester kedua adalah waktu yang optimal untuk operasi. Risiko teratogenik
persalinan premature tinggi pada trimester ketiga. Risiko terhadap ibu lebih
27
DAFTAR PUSTAKA
3. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for 111 obstetrics. Dalam: Miller RD,
Novel Therapeutic Strategies for Patients with Brain Tumors. Egypt: Intech;
2013, 55568.
6. Weiner CP, Eisenach JC. Uteroplacental blood ow. Dalam: Chesnut DH,
7. Tsen LC. Anesthesia for obstetric care and gynecologic surgery. Dalam:
28
Anesthesiology. United States of America: the McGraw-Hill Companies.
2008, 147197.
29