1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

EP DOKUMEN +/- KETERANGAN
APK1 Regulasi RS :
Skrining Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan skrining pada kontak pertama
2 Penentuan kebutuhan sesuai misi dan s.d RS
3 Penerimaan pasien RS mampu menyediakan
4 Proses lengkapi skrining dgn hasil tes d).
5 Regulasi ttg st. pelaksanaan skrining dan tes
6 diagnosis sebelm penerimaan pasien
Tindakan merujuk pasien sebelum hasil tes
yang dibutuhkan tersedia
APK 1.1 Regulasi RS : -
Penerimaan Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
ranaf dan psn rawat jalan & penerimaan pasien ranap
daftar raja Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
Ep 1 Penyusunan spo daftar pasien rajal& ranap
2 dan pelaksn
3 Penyusunan spo admisi pasien ranap .
4 Penyusunan spo terim pasien Igd ke ranap.
Penyusunan spo tahan pasien untuk observasi
5 Dan pelaksanaannya.
6 Penyusunan spo tahan pasien bila tt penuh
Penyusunan regulasi penerimaan pasien
7 rawat inap dan rawat jalan
Sosialisasi&edukasi pd semua petugas terkait
APK 1.1.1 Regulasi RS :
Prioritas igd Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Ep 1 Pelaksanaan proses triase berbasis bukti
2 Pelatihan staf terkait ttg guna kriteria triase
3 Pelaksanaan as pasien sesuai prioritas urgensi
4 Stabilisasi pasien emergensi sebelum transfer
APK 1.1.2 Regulasi RS :

Kebutuhan Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
pasien pasien menetapkan kebutuhan
pelayanannya (preventive, kuratif,
rehabilitative, paliatif)

Ep 1 Pelaksanaan skrining utk ketahui
 2

kebutuhan pasien
2 Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan
Penentuan prioritas kebutuhan terkait yan
3 preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif
APK 1.1.3 Regulasi RS :
Beri Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
Informasi atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1 Beri informasi kepada pasien bila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan
2 Pemberian informasi ttg alasan penundaan
3 Pencatatan informasi dalam R M pasien
4 Penyusunan regulasi yang mendukung
APK 1.2 Regulasi RS :
Beri Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
Informasi dalam pemberian edukasi dan informasi
saat admisi Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
rekam medis , website/ brosur/ leaflet
Ep 1 Pemberian informasi kepada pasien dan
keluarganya saat admisi
2 Pemberian informasi yan. yang ditawarkan
3 Pemberian informasi hasil yang diharapkan
4 Pemberian informasi tentang estimasi biaya
5 Pemberian informasi untuk mengambil
keputusan secara benar
APK 1.3 Regulasi RS :
Kendala Kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data
cakupan RS
Ep 1 Identifikasi hambatan pada pasien
2 Penyusunan spo mengatasi hambatan saat
pasien mencari pelayanan
3 Penyusunan spo mengurangi dampak
hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Pelaksanaan prosedur tersebut di atas

APK 1.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
Dokumen implementasi :
Proses penyusunan kriteria
 3

Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
Ep 1 kriteria masuk ke pelayanan intensif
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat
3 Staf yang tepat diikut sertakan
4 Staf dilatih untuk laksanakan kriteria
5 Bukti cheking masuk intensif di RM
6 Bukti keluar intensif di RM

APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1
Penetapan kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan
2 kriteria tata cara transfer pasien
3 Koordinasi berkesinambungan seluruh
fase pelayanan pasien
4 Umpan balik pasien dan keluarganya
APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Ep 1 Koordinasi staf (DPJP termasuk UTW)
2 Pengenalan DPJP terkait ke seluruh
3 Proses melengkapi dokumen careplan
4 Perpindahan tanggung jawab
pelayanan pasien dlm kebijakan
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti
Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Ep 1
Proses merujuk atau memulangkan
2
Kriteria pasien yang siap dipulangkan
Keikutsertakan keluarga pasien dan
3
bisa dilakukan lebih awal
4
Proses merujuk dan memulangkan
pasien berdasarkan kebutuhannya
5
Penyusunan kebijakan yang mengatur
rencana pemulangan pasien

APK 3.1 Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
 4

Kriteria rujukan ke RS lain

Dokumen implementasi :
Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar
Ep 1 Rencana pemulangan pasien dilakukan
dgn pertimbangkan yan penunjang
2
Identifikasi organisasi penyedia
layanan kesehatan di lingkungannya
3 Proses merujuk keluar rumah sakit
4 Merujuk untuk pelayanan penunjang
APK 3.2 Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah
sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1
DPJP buat resume seblm pasien pulang
2
Ada instruksi tindak lanjut
3
Pendokumentasian salinan ringkasan
4
Salinan resume pasien utk pasien
5
Salinan resume pasien u/ praktisi kes
6
Kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dlm kebijakan
APK 3.2.1 Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Ep 1 Alasan pasien dirawat, diagnosis, dan
2 penyakit penyertanya
3 Temuan fisik dan hal yang penting
Medikamentosa termasuk obat waktu
pulang
4 Status pasien waktu pulang
5 instruksi untuk tindak lanjut / kontrol
APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
Ep 1
Identifikasi pelayanan lanjutan
2
Resume pelayanan dijaga dan siapajaga
3 Penetapan format dan isi resume
 5

4 Pengecekan RM berisi resume lengkap

APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
Ep 1 Inst t.l mudah dimengerti pasien
2 Intruksi tentang kapan kembali
3 Dapatkan pelayanan yang mendesak
4 Kepada keluarga pasien untuk
pelayanan terkait kondisi
APK 3.5 Regulasi RS :
Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
Ep 1 Dokumen impementasi : rekam medis
Tata laksanyang pulang paksa atau
menolak nasihat medis
2
Pemberitahuan kepada dr keluarga
3 Bukti pelaksanaan proses sesuai
hukum dan peraturan yang berlaku
APK 4 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk Penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi
rujukan
Dokumen implementasi :
MoU rujukan
Rekam medis
Ep 1 Merujuk atas kebutuhan pasien
2 Pengalihan tanggung jawab ke rs lain
3 Menunjuk orang yg tanggung jawab
4 Menjelaskan situasi di mana rujukan
tidak mungkin terlaksana
5 Ketepatan ke rumah sakit penerima
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen implementasi :
Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
Ep 1
RS penerima dapat menyediakan
kebutuhan
2 Penjalinan kerjasama resmi dg rs tsb
APK 4.2 Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
Ep 1 Pengiriman resume pasien
2 Mencakup status pasien
3 Prosedur & tindakan lain yg dilakukan
4 Kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut
 6

APK 4.3 Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk pendamping, UTW-
nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
Ep 1
2 Monitor pasien selama proses rujukan
Pelatihan kompetensi staf
APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis
Ep 1 nama RS tujuan & staf yang menyetujui
2 Pencatatan dlm RM pasien yang pindah
3 tentang hal-hal lain yang diperlukan
4 alasan rujukan dalam rekam medis
pasien
5 segala perubahan dari kondisi pasien
selama proses rujukan
APK 5 Regulasi RS : Transportasi
Regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan
Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan transportasi
MoU
Ep 1
Penilaian kebutuhan transportasi
2 Penyediaan dan pengaturan
transportasi sesuai
3 Bukti pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan
4 Transportasi dalam hal kualitas dan
keamanan
5 Peralatan yang memadai, perbekalan
6 Monitor kualitas dan keamanan
transportasi