RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :

Jalan Ledjend Suprapto kav. 13 Tgl. Lahir :

Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510 No. RM :
Telepon : (021)29287264

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR BEDAH
SIGN IN ( Sebelum induksi anestesi ) TIME OUT ( sebelum induksi anestesi )
Konfirmasi / Verifikasi
Identitas ( Nama Lengkap, Tanggal
Lahir Dan Cek Gelang Identitas
Pasien )
Nama Opeasi
Lokasi Operasi
Informed Consent
Nama operator
Menandai daerah operasi
Ya
Tidak
Apakah Mesin Anestesi dan
Medikasi sudah dicek :
Ya
Apakah pasien memiliki :
Alergi yang diketahui
Ya, Jenis :
Tidak
Riwayat Asma :
Ya, terakhir sembuh
Tidak
Apakah ada kesulitan jalan nafas
atau resiko aspirasi lainnya
Tidak
Ya, dan tersedia alat bantu
Resiko terjadi pendarahan >500 ml
( 7 ml / kg BB anak-anak )
Tidak
Ya, dan sudah terpasang ekses
intravena yang adekuat dan
pencernaan cairan
( Mohon diisi atau tempel stiker jika ada )
SIGN OUT ( Sebelum induksi anestesi )
Konfirmasi Anggota Tim Operasi Konfirmasi secara verbal :
Lengkap Nama tindakan yang dilakukan
Tidak Lengkap Kelengkapan instrument, kassa dan jarum
Menyebutkan nama dan peran tim operasi Nama jaringan (bila ada) dan nama pasien
Membaca secara verbal Kerusakan alat (bila ada) dan akan/sudah
- Tanggal operasi dilaporkan
- Nam dan tanggal lahir pasien ( cek
gelang identitas pasien ) Penangan Jaringan :
- Tempat insisi dilakukan Tidak ada jaringan
- Informed consert Memberi identitas jaringan
Membaca doa
Apakah Antibiotik propilaksis sudah Patologi :
diberikan dalam 60 menit sebelum Ya
operasi Tidak diperlukan
Tidak
Ya, Jenis : Tampon Tenggorokan
diberikan Jam : Tidak ada
Ada dan sudah dilepas
Antisipasi Kejadian Kritis : Ada pengawasan khusus
Untuk Dokter Bedah :
Ada kemungkinan tindakan kritis : Ruang Pemulihan /Ruang Rawat /
Ya MCU/ICU
Tidak Tidak ada
Perkiraan lama operasi sudah diketahui : Ada, yaitu :
Ya - Pendarahan
Tidak - Shok
Apakah ada persiapan darah : -
Ya - ....
Tidak
Untuk Dokter Anestesi :
Apakah ada lain pada pasien yang perlu
perhatian khusus
Ya
Tidak

Untuk Tim Perawat :

Cek sterilisasi alat (indicator
sterilisasi)
Cek kesiapan / kondisi peralatan yang
harus diperhatikan
Rencana Pemasangan Impan Foto radiologi penting sudah dipasang
Ada Ya
Tidak ada tidak
Tanggal : jam Sign in : Tanggal : jam Sign out : Tanggal : jam Sign out :
Dokter Anestesi Sirkuler Dokter Bedah

( ) ( ) ( )
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas