TUJUAN :

CAKUPAN :
SKENARIO :

Bukt
BAB 4 PELAYANAN PASIEN ( PP )
Wawancara pasien/ keluarga

GAMBARAN UMUM

Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan
yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan
pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa aktivitas
tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
-Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien;
-Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
-Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
-Penuntasan asuhan pasien; dan
-Perencanaan tindak lanjut.

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain
melaksanakan aktivitas tersebut. Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-
undang dan peraturan; ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan, dan pengalaman; juga
kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien,
keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yang terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yang menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu
rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut
dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan
bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup
untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh
semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

vPEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang
seragam bagi semua pasien.

Maksud dan tujuan PP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas
asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setingkat
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus,
pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan
harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-
undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan
secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang
kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh
rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang
setingkat diseluruh rumah sakit.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan sehingga
mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian PP.1

1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam(lihatjugaAPK.1.1;AP.4,EP1;danPAB.2,EP1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan
undang-undangdanperaturanterkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
tersebutdiatas(lihatjugaPAB.3,EP1).

Standar PP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap
pasien.

Maksud dan tujuan PP.2

Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan
dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif
sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus /case
manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya,
setiap catatan observasi dan pengobatan praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau
kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.5, EP
2).
Elemen Penilaian PP.2
1.Rencanapelayanandiintegrasikandandikoordinasikandiantaraberbagaiunitkerjadan
pelayanan(lihatjugaAPK.2,EP3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja,
departemendanpelayanan

3.Hasilataukesimpulanrapatdaritimasuhanataudiskusilaintentangkolaborasidicatat
dalamrekammedispasien.

Standar PP.2.1
Asuhankepadapasiendirencanakandantertulisdirekammedispasien.

Maksud dan tujuan PP.2.1

Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal.
Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk
menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan.
Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam
waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin
berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil
laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba
(contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah.
Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran
asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.

Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang
diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktisi
pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi
rencana pelayanan.

Elemen Penilaian PP. 2.1

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP),perawatdanpemberipelayanankesehatanlaindalamwaktu24jamsesudahpasien
masukrawatinap.

2.Rencanaasuhanpasienharusindividualdanberdasarkandataasesmenawalpasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaiansasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmenulangataspasienolehpraktisipelayanankesehatan.
5.RencanaasuhanuntuktiappasiendireviewdandiverifikasiolehDPJPdenganmencatat
kemajuannya(lihatjugaAPK.2,EP1).
6.Rencanaasuhandisediakan(lihatjugaPP.2.3,MaksuddanTujuan).

7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberipelayanan(lihatjugaPAB.5.2,EP1;PAB.7.2,MaksuddanTujuan,danPP.2.3,EP1).

Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien
di lokasi yang seragam.

Maksud dan tujuan PP.2.2

Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium,
pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur
lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses
untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi
yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu
staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke
rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :
-Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
- Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
-Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
-Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
-dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian PP.2.2

1.Perintahharustertulisbiladiperlukan,danmengikutikebijakanrumahsakit;(lihatjuga
MPO.4,EP1)

2.Permintaanpemeriksaandiagnostikimajingdanlaboratoriumklinisharusmenyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg
diperlukan.
3.Hanyamerekayangberwenangbolehmenuliskanperintah.

4.Permintaantertulisdilokasiyangseragamdirekammedispasien.

Standar PP.2.3
Proseduryangdilaksanakanharusdicatatdalamrekammedispasien.

Maksud dan tujuan PP. 2.3

Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien.
Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain dan tindakan
diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP
1).

Elemen Penilaian PP.2.3

1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga
PP.2.1,EP7).
2.Hasiltindakanyangdilakukandicatatdalamrekammedispasien.
Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak
diharapkan.

Maksud dan tujuan PP.2.4

Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang,
perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang
hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam
pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu
diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak
diharapkan.

Elemen Penilaian PP.2.4

Apakahandadiinformasikanoleh
petugasttghasilasuhandan
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat jugapengobatanygdiberikan?
HPK.2.1.1,EP1).

Apakahandadiinformasikanoleh
petugasttghasilygtdkdiharapkan
yangdapatterjadiakibatasuhan
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidakdanpengobatan?
diharapkan(lihatjugaHPK.2.1.1,EP2).

vPELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PP.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko
tinggi.

Maksud dan tujuan PP.3.

Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai variasi kebutuhan
pelayanan kesehatan. Beberapa pasien yang digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, atau
kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena
mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat
ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau
koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan secara cepat dan efisien.

Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tinggi
karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang
mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi
yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien
tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat, kompeten dan dengan cara yang
seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :
-Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
-Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
sesuai;
-Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3.1. s/d PP.3.9., apabila ada di dalam rumah sakit
maka dimasukkan dalam proses. Tambahan pasien dan pelayanan juga diperhitungkan bila terwakili
dalam populasi pasien dan pelayanan.

Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur
atau rencana asuhan (contoh, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan
jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan
mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai (lihat juga HPK.1.5, EP 1 dan 2).

Elemen Penilaian PP.3

1.Pimpinanrumahsakittelahmengidentifikasikanpasiendanpelayananrisikotinggi.

2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat

dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan.

Standar PP.3.1
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayanankasusemergensi

Standar PP.3.2
Kebijakandanprosedurmengarahkanpenangananpelayananresusitasidiseluruhunit
rumahsakit

Standar PP.3.3
Kebijakandanprosedurmengarahkanpenanganan,penggunaan,danpemberiandarahdan
komponendarah.

Standar PP.3.4
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpasienyangmenggunakanperalatanbantu
hidupdasaratauyangkoma.

Standar PP.3.5
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpasiendenganpenyakitmenulardan
merekayangdayatahannyadirendahkan.
Standar PP.3.6
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpasiendialisis(cucidarah)

Standar PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan
pasienyangdiberipenghalang.

Standar PP.3.8
Kebijakandanprosedurmengarahkan asuhanpasienusialanjut, mereka yangcacat,anak-
anakdanpopulasiyangberisikodisiksa.

Standar PP.3.9
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpadapasienyangmendapatkemoterapi
atauterapirisikotinggi.

Maksud dan tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9

Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau
pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah
penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak
atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara
efektif.
c.pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d.persyaratan pemantauan pasien
e.kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan.
f.ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan
prosedurdandapatdimasukkankedalamnya(lihatjugaHPK.1.4,EP2;HPK.1.5,EP1dan2,
danAP.1.7).
Catatan : untuk standar PP.3.1 s/d PP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus
tercermindalamkebijakandanproseduryangdisyaratkan.

Elemen Penilaian PP.3.1

1.Asuhanpasiengawatdaruratdiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.
2.Pasienmenerimaasuhanyangkonsistendengankebijakandanprosedur.

Elemen Penilaian PP.3.2

1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakandanproseduryangsesuai.
2.Resusitasidiberikansesuaidengankebijakandanprosedur. [][][]

Elemen Penilaian PP.3.3

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh
kebijakandanproseduryangsesuai.
Apakahditanyakanidentitasanda
2.Darahdanprodukdarahdiberikansesuaikebijakandanprosedur. sebelumtransfusidarah?

Elemen Penilaian PP.3.4

1.Asuhanpasienkomadiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
apakahdiinformasikankpdanda
ttgindikasialatbantuhidup?
3.Pasienkomadanyangdenganalatbantuhidupmenerimaasuhansesuaikebijakandan
prosedur.
Elemen Penilaian 3.5
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

2.Asuhanpasienimmuno-suppressed diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.

3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan

sesuaikebijakandanprosedur.

Elemen Penilaian PP.3.6

1.Asuhanpasiendialisisdiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.

2.Pasiendialisismenerimaasuhansesuaikebijakandanprosedur.

Elemen Penilaian PP.3.7

1.Penggunaanalatpengikat(restraint)diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.

2.Pasiendenganalatpengikatmenerimaasuhansesuaikebijakandanprosedur.

Elemen Penilaian PP.3.8

1.Asuhanpasienyangrentan,lanjutusiadenganketergantunganbantuandiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangsesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan
danprosedur.
3.Asuhanpasienanakdananakdenganketergantunganbantuandiarahkanolehkebijakan
danproseduryangsesuai.

4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
olehkebijakandanproseduryangsesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
kebijakandanprosedur.

Elemen Penilaian PP.3.9

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai.

2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima
pelayanansesuaikebijakandanprosedur.

vMAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinisnya tersedia secara reguler.

Maksud dan tujuan PP.4

Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien.
Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan,
harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan
budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana
asuhan, DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain
yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien
ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Elemen Penilaian PP.4
jamberapasajaandadiberikan
1.Makananataunurtisiyangsesuaiuntukpasien,tersediasecarareguler makanan?

2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan
dandicatat.

3.Pesanandidasarkanatasstatusgizidankebutuhanpasien

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasanapakahpetugasmenjelaskanttg
dietpasien dietpasien?

Standar PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-
undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.

Maksud dan tujuan PP.4.1

Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan
makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi
enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Elemen Penilaian PP.4.1

1.Makanandisiapkandengancaramengurangirisikokontaminasidanpembusukan
2.Makanandisimpandengancaramengurangirisikokontaminasidanpembusukan

3.Produknutrisienteraldisimpansesuairekomendasipabrik

4.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhipermintaankhusus
Bagaimanapenerimaanmakanan
5.Praktekpelaksananmemenuhiperaturandanperundanganyangberlaku selamaini?

Standar PP.5
Pasienyangberisikonutrisimendapatterapigizi. [][][]

Maksud dan tujuan PP.5

Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini
akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat
rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan
terapi gizi.

Elemen Asesmen PP.5

1.Pasiendenganrisikonutrisimendapatterapinutrisi.

2.Adaprosesyangmenyeluruhuntukmerencanakan,memberikandanmemonitorterapi
nutrisi(lihatjugaPP.2,MaksuddanTujuan).

3.Responpasienterhadapterapinutrisidimonitor(lihatjugaAP.2,EP1).
4.Responpasienterhadapterapigizidicatatdalamrekammedisnya(lihatjugaMKI.19.1,
EP5).

vPENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

Standar PP.6

Pasiendibantudalampengelolaanrasanyeri.

Maksud dan tujuan PP.6

Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien; nyeri yang tidak teratasi
mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik dan psikologis. Hak pasien untuk
mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu (lihat juga HPK.2.5,
MaksuddanTujuan).Berdasarkanlingkuppelayananyangdisediakan,rumahsakitmemiliki
prosesuntukasesmendanpengelolaanrasanyeriyangsesuai,termasuk:
a)Identifikasipasienyangnyeripadawaktuasesmenawaldanasesmenulang.
b)Menyediakanpengelolaannyerisesuaipedomandanprotokol.
c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing (lihat juga
HPK.1.1,EP1).
d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan pengelolaan nyeri
(lihatjugaHPK.2.4).

Elemen Asesmen PP.6

1.Berdasarkanlingkuppelayananyangdiberikan,rumahsakitmempunyaiproseduruntuk
identifikasipasienyangkesakitan(lihatjugaAP.1.7,EP1,danAP.1.8.2,EP1).
Bagaimanarasanyerianda
2.PasienyangkesakitanmendapatasuhansesuaipedomanManegemennyeri ditangani?
 Bagaimanapenjelasanuntuk
mengatasinyeriyangdirasakan
3.Berdasarkanlingkuppelayananyangdiberikan,rumahsakitmenjalankanprosesuntuk
berkomunikasidanmendidikpasiendankeluargatentangrasasakit(lihatjugaPPK.4,EP4).
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidikstaftentangrasasakit(lihatjugaKPS.3,EP1).

vPELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan
kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang
berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang berhubungan
dengan masalah-masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan
proses kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani
anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.

Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan
tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe
pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses
untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
-memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
-memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
- melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
-merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
-mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

Standar PP.7
Rumahsakitmemberipelayananakhirkehidupan.
Maksud dan tujuan PP.7

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh
hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam
keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit
termasuk :
a)pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b)menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c)menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d)mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.

Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir
hidupnya (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-
kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.

Elemen Asesmen PP.7

1.Semuastafmemahamikebutuhanpasienyangunikpadaakhirkehidupan.

2.Rumahsakitmembuatpelayanantahapterminalsesuaidengankebutuhanpasienyang
akanmeninggal(termasukmelakukanevaluasielemenasampaidenganediatas).
Bagaimanakualitaspelayanan
yangdiberikanpadakondisipasien
tahapterminal?
3.Kualitasasuhanakhirkehidupandievaluasiolehstafdankeluargapasien.

Standar PP.7.1
Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Maksud dan tujuan PP.7.1

Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam
proses kematian dengan cara :
-melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
-mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan
- melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga,
menghadapi kematian dan kesedihan
-melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga
-mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan

Elemen Asesmen PP.7.1

1.Intervensidilakukanuntukmengatasirasanyeridangejalaprimeratausekunder(lihat
jugaHPK.2.4,EP1)
2.Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjdinya gejala dan komplikasi (lihat juga
AP.2,EP2)

3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emotionaldankebutuhanspritualpasiendankeluargadalamhalmenghadapikematiandan
kesedihan

4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada

agama/kepercayandanbudaya
Apakahandadilibatkandalam
mengambilkeputusanuntuk
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat jugapelayanantahapterminal?
HPK.2,EP1,danHPK.2.1,EP4)
[][][]
 Bukt Regulasi

Bukt/ Dokumen
Wawancara pimp/ staf RS Observasi SPO
Pelaksanaan
Pimp:BagaimanacaramembuatSPO
pelayanankedokteran?
SPOPelayanankedokteran
SPOKeperawatan
prwt/dr:bagaimanacaramemberikan Rekammedis
pelayananygseragam?
 rekammedis

bagaimanapelayananygterintergrasidan rekammedis
terkoordinasiitu?
hasilataukesinpulanditulis
dalamrekammedis
SesuaiSOAP(subjektif,
Objektif,Asesmen,Plan)di
rekammedis
rekammedis
rekammedis

rekammedis

rekammedis

rekammedis
rekammedis
rekammedis

Formulirpermintaan
pemeriksaan

Buktipermintaantertulis
Rekammedis
Formulirpermintaan
pemeriksaan

rekammedis
rekammedis
Buktipemberianinformasi

Buktipemberianinformasi
pimp:Apasajapelayanandanpasienyg
termasukberisikotinggi?

bagaimanamerencanakanasuhankpd
pasiendanpelayananberisikotinggi? Buktipelatihan

[][][]

[][][] [][][]
 SPOpelayanankedokteran
Rekammedis

SPOpelayanankedokteran
peragakancararesusitasi!

SPOpermintaandarah,penanganan
darah
Bagaimanaprosedurpemberiantransfusi Lihatpasienyg
darah? [][][]
ditransfusi

SPO
SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhankpd
pasienkomadandgnalatbantuhidup?
 SPO

SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhankpd
pasienimmuno-suppressed?

SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhan
dialisispadapasien?

SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhan
padapasiendgnalatpengikat?

SPO
bagaimanaandamemberikanasuhan
padapasienrentandanusialanjut?

SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhanpd
anak-anakdananak2dgn
ketergantungan?
 SPO
Daftarpasiendgnrisiko
kekerasan SPO

SPO
Bagaimanaandamemberikanasuhan
padapasienygmendapatkemoterapi?

[][][]
[][][]
 observasi Laporanpemberian
makanan

Permintaandietdirekam
medis
observasiketersedian
macam-macamdiet

apaygdijelaskanttgkebutuhandiet
pasien? Formpemberianedukasi

Prosespenyajian SPO
makanan
 Prosespenyimpanan SPO
makanan

Prosespenyimpanan
nutrisienteral

Formulirpemberian SPO
makanandanpermintaan
khususdaridepartemengizi

Bagaimanateknispengelolaanmakanan?

[][][]
[][][]
[][][] [][][] [][][]
[][][] [][][]

Rekammedis SPOpelayanankedokteran
Bagaimanaandamerencanakan, SPO
memberikandanmemonitorterapi
nutrisi?
Bagaimanaandamemonitorpasien
denganterapinutrisi?
 Rekammedis

[][][] [][][]
[][][] [][][]

SPOmanagemennyeri

Bagaimanaandamenanganirasanyeri
pasien?
Apayangdijelaskantentangmanagemen
nyeri?
SPO managemen nyeri
Programpelatihan
Bagaimanaandamemahamikebutuhan Catatankeperawatan
pasienpadaakhirkehidupan?

Catatankeperawatan

Apakahpanduanpelayananpasientahap
terminalsudahmencukupikebutuhan
ataubelum?

[][][]
 [][][]
[][][] [][][]

Rekammedis SPOpelayananKedokteran

Rekammedis SPOpelayanankedokteran

Apayangdilakukanuntukmemenuhi
kebutuhanpsikososial,emosionaldan
spiritualbagipasiendankeluargadalam
mengatasikematiandankesedihan?

Apayangdilakukanuntukmelaksanakan
intervensiyangdidasari
agama/kepercayaandanbudayapasien
dankeluarga?
 [][][]
[][][]
[][][]
[][][] [][][]
 Regulasi
Skor Rekomendasi
Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
KebijakansesuaiEP
[][][]
 kebijakansesuaiEP

kebijakansesuaiEP

kebijakansesuaiEP

[][][]

kebijakansesuaiEP

kebijakansesuaiEP
 Daftarpelayananpasiendan
pelayananygberisikotinggi

Panduanperencanaanasuhan
utkmenghindariterjadinyarisiko
(ex.Dekubitus,pasienjatuh)

programpelatihan

[][][] [][][]
[][][] [][][]
 [][][] [][][]
[][][] [][][]

Pedomantransfusidarah [][][]

[][][] [][][]

Pedoman [][][]
Pedoman [][][]
Pedoman [][][]

Pedoman [][][]

[][][]

Pedoman

Pedoman

Pedoman

Pedoman
Pedoman

Pedoman

Pedoman [][][]

[][][]

[][][]
[][][]
Pedoman
Pedoman

Pedomanpenyimpanandan
etunjukpenyimpanandari
pabrik.
Pedoman

[][][]
[][][] [][][]
[][][] [][][]
[][][]
[][][] [][][]

Pedoman
Pedoman
 [][][] [][][]
[][][]
[][][]
[][][] [][][]

Panduanmanagemennyeri
Panduan managemen nyeri
Panduanpelayananpasien
tahapterminal.

Panduanpelayananpasientahap
terminal

Panduanpelayananpasientahap
terminal

[][][] [][][]
 [][][] [][][]

Panduanmanagemennyeri

Panduanpenangananpasien
tahapterminal.

Panduanpenangananpasien
tahapterminal.

Panduanpenangananpasien
tahapterminal.
[][][] [][][]
[][][] [][][]
[][][] [][][]
[][][] [][][]
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
Bukt
BAB 5 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
Wawancara pasien/ keluarga Wawancara pimp/ staf RS
GAMBARAN UMUM

Penggunaananestesi,sedasi,danintervensibedahadalahprosesyangumum
danmerupakanproseduryangkompleksdirumahsakit.Tindakan-tindakanini
membutuhkanasesmenpasienyanglengkapdankomprehensif,perencanaan
asuhanyangterintegrasi,monitoringpasienyangberkesinambungandankriteria
transferuntukpelayananberkelanjutan,rehabilitasi,akhirnyatransfermaupun
pemulanganpasien(discharge).

Anestesidansedasiumumnyadipandangsebagaisuaturangkaiankegiatan
(continuum)darisedasiminimalsampaianestesipenuh.Karenaresponspasien
dapatbergerakpadasepanjangkontinuum,makapenggunaananestesidan
sedasidikelolasecaraterintegrasi.Babinimeliputianestesi,darisedasimoderat
maupundalam(deep sedation),dimanarefleksprotektifpasiendibutuhkan
untukfungsipernafasanyangberisiko.Dalambabinitidakdibahaspenggunaan
sedasiminimal(anxiolysis).Jadipenggunaanterminologianestesimencakup
sedasiyangmoderatmaupunyangdalam.
Catatan:StandarAnestesidanBedahdapatdipakaidalamtata(setting)anestesi
apapundanatausedasimoderatmaupundalamsertaprosedurinvasiflainyang
membutuhkanpersetujuan(lihatjugaHPK.6.4).Penataantersebuttermasuk
kamarbedahrumahsakit,unitbedahsehari(day surgery) atauunitpelayanan
sehari,unitgigidanklinikrawatjalanlainnya,pelayananemergensi,pelayanan
intensifdanpelayananlaindimanapun.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

vOrganisasi dan Manajemen

Standar PAB.1.
Tersediapelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)untuk
memenuhikebutuhanpasien,dansemuapelayanantersebutmemenuhistandar
dirumahsakit,standarnasional,undang-undangdanperaturansertastandar
profesional.

Maksud dan tujuan PAB.1

Rumahsakitmempunyaisistemuntukmenyediakanpelayanananestesi
(termasuksedasimoderatdandalam)yangdibutuhkanpasien,yangdibutuhkan
dalampelayananklinisyangditawarkandankebutuhanparapraktisipelayanan
kesehatan.Pelayanananestesi(termasuksedasiyangmoderatdandalam)
memenuhistandardirumahsakit,nasional,jugaundang-undangdanperaturan
yangberlaku.

Pelayanananestesi,termasuksedasimoderatdandalamsertapelayananuntuk
kedaruratan,dapatdiberikandidalamrumahsakit,ataudengan
kerjasama/persetujuandenganorganisasilain,ataukeduanya.Pelayanan
anestesi(termasuksedasimoderatdandalam)jugatersediadiluarjamkerja
untukkeperluankedaruratan.
Setiappenggunaananestesiadarisumberluardidasarkanatasrekomendasi
direkturdanoranglainyangbertanggungjawabterhadappelayanananestesi.
Sumberluarmemenuhiundang-undangdanperaturanyangberlakuserta
denganmutuyangdapatditerimamaupunkeselamatanpasienyangmemadai.

Elemen Penilaian PAB.1

1.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)memenuhistandar
dirumahsakit,nasional,undang-undangdanperaturanyangberlaku

2.Pelayanananestesiyangadekuat,regulerdannyaman(termasuksedasi
moderatdandalam),tersediauntukmemenuhikebutuhanpasien
3.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)tersediauntuk
keadaandaruratdiluarjamkerja

4.Sumberdariluarrumahsakitdiseleksiberdasarkanrekomendasidirektur,
suaturekor/catatankinerjayangakseptabel,sertadapatmemenuhiundang-
undangsertaperaturanyangberlaku.

Standar PAB.2.
Seorangindividuyangkompeten(qualified)bertanggungjawabuntuk
pengelolaanpelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)

Maksud dan tujuan PAB.2

Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)dibawah
kepemimpinansatuorangataulebihyangkompeten,melaluipelatihan
bersertifikat,keahliandanpengalaman,konsistendenganundang-undangdan
peraturanyangberlaku.Oranginimemilikitanggungjawabprofesionaluntuk
pelayanananestesitersebut.Tanggungjawabmeliputi:
-Pengembangan,implementasidanmemelihara/menegakkan(maintaining)
kebijakandanprosedur
-Pengawasanadministratif
-Memelihara/mempertahankanprogrampengendalianmutuyangpenting

-Merekomendasikansumberluaruntukpelayanananestesi(termasuksedasi
moderatdandalam)
-Memantaudanmenelaahseluruhpelayanananestesi(termasuksedasi
moderatdandalam)

Elemen Penilaian PAB.2

1.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)harusseragam
padaseluruhpelayanandirumahsakit(lihatjugaPP.1,EP1)

2.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)beradadibawah
kepemimpinansatuorangataulebihyangkompeten(lihatjugaTKP5)

3.Tanggungjawabyangmeliputipengembangan,implementasidan
memelihara/menegakkankebijakansertaproseduryangditetapkandan
dilaksanakan
4.Tanggungjawabuntukmemelihara/mempertahankanprogrampengendalian
mutuyangditetapkandandilaksanakan
5.Tanggungjawabdalammerekomendasikansumberluaruntukpelayanan
anestesi(termasuksedasimoderatdandalam)yangditetapkandandilaksanakan
(lihatjugaTKP.3.3,EP1)

6.Tanggungjawabuntukmemantaudanmenelaahseluruhpelayanananestesi
(termasuksedasimoderatdandalam)yangditetapkandandilaksanakan

vPELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpasienuntuksedasimoderat
dandalam

Maksud dan tujuan PAB.3

Sedasi,secarakhusus,sedasiyangmoderatmaupundalam,menghadapkanrisiko
kepadapasien,karenanyaperludilengkapidengandefinisi,kebijakanserta
proseduryangjelas.Derajatsedasiterjadidalamsuatukontinuum,seorang
pasiendapatbergerakdarisatuderajattertentumenujuderajatyanglain,
berdasarkanmedikasiyangdiberikan,rutedandosisnya.Pertimbanganpenting
mencakupkemampuanpasienuntukmempertahankanrefleksprotektif;saluran
pernafasanyangpaten-independen-berkesinambungan;danmampuberespon
terhadapstimulasifisikatauinstruksilisan.

Kebijakandanprosedursedasimemuat:
a)penyusunanrencanatermasukidentifikasiperbedaanantarapopulasi
dewasadananakataupertimbangankhususlainnya;
b)dokumentasiyangdiperlukantimpelayananuntukdapatbekerjadan
berkomunikasisecaraefektif;
c)persyaratanpersetujuan(consent) khusus,biladiperlukan;
d)frekuensidanjenismonitoringpasienyangdiperlukan;
e)kualifikasiatauketrampilankhususparastafyangterlibatdalamproses
sedasi;dan
f)ketersediaandanpenggunaanperalatanspesialistik.

Hallainyangjugapentingadalahkualifikasiparadokter,doktergigiatausemua
individuyangkompetenyangbertanggungjawabataspasienyangmenerima
sedasimoderatmaupundalam.Setiappetugasharuskompetendalam:

a)teknikberbagaimodussedasi;
b)monitoringyangtepat;
c)responsterhadapkomplikasi;
d)penggunaanzat-zatreversal;dan
e)sekurang-kurangnyabantuanhidupdasar.

Petugasyangkompetenyangbertanggungjawabmenjalankansuatuasesmen
prasedasiterhadappasienuntukmemastikanbahwaperencanaansedasidan
tingkatannyaadalahtepatbagipasien.Kebijakanrumahsakitmenjabarkanruang
lingkupdanisidariasesmenini.

Sebagaitambahanbagiparadokterataudoktergigi,seorangpetugasyang
kompetendanbertanggungjawabataspelaksanaanmonitoring
berkesinambungan(tidakterinterupsi)atasparameterfisiologispasien,dan
membantutindakansuportifatauresusitasi.Kualifikasipetugasyang
melaksanakanmonitoring,danmonitoringperalatansertasuplainyaadalah
samasepertipadapemberiansedasidiunit/tempatyanglaindirumahsakit,
misalnyadalamkamaroperasidandalamklinikrawatjalangigi.Sehingga
terpeliharatingkatanmutupelayananyangsama(lihatjugaPP.1,EP3,dan
TKP.3.2.1,EP3).

Elemen Penilaian PAB.3.

1.Kebijakandanproseduryangtepat,menyebutkansedikitnyaelemena)
sampaidenganf)tersebutdiatas,mengarahkanpelayananpasienuntuk
menjalanisedasimoderatdandalam(lihatjugaAP.2,EP3;PP.1,EP3;danMPO.4,
EP1).
2.PetugasyangkompetenyangdiidentifikasidiPAB.2berpartisipasidalam
pengembangankebijakandanprosedur.

3.Harusadaasesmenprasedasi,sesuaikebijakanrumahsakit,untuk
mengevaluasirisikodanketepatansedasibagipasien(lihatjugaAP.1.1,EP1).
4.Petugasyangkompeten,danyangbertanggungjawabuntuksedasi,harus
memenuhikualifikasisekurang-kurangnyauntukelemeng)sampaidengank)
tersebutdiMaksuddanTujuan

5.Seorangpetugasyangkompetenmemonitorpasienselamasedasidan
mencatatsemuapemantauan.

6.Dibuatdandidokumentasikriteriauntukpemulihandan discharge dari

sedasi.

7.Sedasimoderatdandalamdiberikansesuaikebijakanrumahsakit

vPELAYANAN ANESTESI

Standar PAB.4
Petugasyangkompetenmenyelenggarakanasesmenpraanestesidanasesmen
prainduksi.

Maksud dan tujuan PAB.4

Berhubunganestesimembawarisikotinggi,makapemberiannyaharus
direncanakandenganseksama.Asesmenpraanestesipasienmerupakanbasis
untukperencanaantersebutdanuntukpenggunaananalgesiapascaoperatif.
Asesmenpraanestesimemberikaninformasiyangdiperlukanbagi:

-Pemilihanpelayanananestesidanmerencanakananestesi;
-Pemberianlayanananestesiyangamandantepat;dan
-Penafsirantemuanpadamonitoringpasien.
Seorangspesialisanestesiataupetugaslainyangkompetenmenjalankan
asesmenpraanestesi.
Prosesasesmenpraanestesidijalankanbeberapawaktusebelumrawatinapatau
sebelumtindakanpembedahanatausesaatsebelumoperasi,sepertipadapasien
emergensiatauobstetri
Asesmenprainduksiterpisahdariasesmenpraanestesi,karenafokusnyapada
stabilitasfisiologisdankesiapanpasienuntukanestesidanterjadisesaatsebelum
induksianestesi.
Bilaanestesiyangharusdiberikansecaradarurat,asesmenpraanestesidan
asesmenprainduksidapatsegeradilaksanakansecaraberurutanatausecara
serempak,tetapimasing-masingdidokumentasikansendiri.

Elemen Penilaian PAB.4

1.ApakahdrAnestesimelakukan
1.Asesmenpraanestesidikerjakanpadasetiappasien(lihatjugaAP.1.1,EP1) pemeriksaansebelumdilakukan
pembiusanpadapasien?
2.Asesmenprainduksidilaksanakanuntukre-evaluasipasiensegerasebelum
induksianestesi,sesaatsebelumdiberikaninduksianestesi

3.Keduaasesmendikerjakanolehpetugasyangkompetenuntukmelakukannya

4.Keduaasesmendidokumentasikandalamrekammedis

Standar PAB.5
Pelayanananestesiapadasetiappasiendirencanakandandidokumentasikandi
rekammedispasien

Maksud dan tujuan PAB.5

Pelayanananestesidirencanakansecaraseksamadandidokumentasikandalam
catatananestesi.Perencanaanmempertimbangkaninformasidariasesmen
pasienlaindanmengidentifikasianestesiyangakandigunakan,termasukmetode
pemberiannya,pemberianmedikasidancairanlain,sertaprosedurmonitoring
dalammengantisipasipelayananpascaanestesi.

Elemen Penilaian PAB.5

Apakahpasienataukeluargaatau
pengambilkeputusandi
1.Pelayanananestesisetiappasiendirencanakan
informasikanmengenairisiko,
manfaatdanalternatifanestesi
2.Rencanatersebutdidokumentasikan

Standar PAB.5.1
Risiko,manfaatdanalternatifdidiskusikandenganpasiendankeluarganyaatau
merekayangmembuatkeputusanbagipasien.

Maksud dan tujuan dari PAB.5.1

Prosesperencanaananestesimencakupmengedukasipasien,keluarganya,atau
pembuatkeputusanatasrisiko,manfaatdanalternatifyangberhubungandengan
perencanaananestesiadananalgesiapascaoperatif.Diskusiiniterjadisebagai
bagiandariprosesuntukmemperolehpersetujuananestesi(termasuksedasi
moderatdandalam)sebagaimanadisyaratkandalamHPK.6.4,EP2.Seorang
anestesiologataupetugasyangkompetenmemberikanedukasiini.

Elemen Penilaian PAB.5.1

 Apakahpasienataukeluargaatau
1.Pasien,keluargadanpengambilkeputusandiberipendidikantentangrisiko, pengambilkeputusandi
manfaatdanalternatifanestesi(lihatjugaHPK.6.4,EP2). informasikanmengenairisiko,
manfaatdanalternatifanestesi
2.Antestesiologataupetugaslainyangkompetenmemberikanedukasi
tersebut

Standar PAB.5.2
Anestesiyangdigunakandantehnikanestesiditulisdirekammedispasien

Maksud dan tujuan PAB.5.2

Anestesiyangdigunakandanteknikanestesiditulisdirekammedisanestesi
pasien

Elemen Penilaian PAB.5.2

1.Anestesiyangdigunakandituliskandalamrekammedispasien(lihatjuga
PP.2.1,EP7,danMKI.19.1,EP4)
2.Teknikanestesiyangdigunakandituliskandalamrekammedisanestesi
pasien
3.DokterspesialisAnestesidanatauperawatanestesidanasistenanestesidi
catatdirekammedisanestesipasien.

Standar PAB.5.3
Selamapemberiananestesi,statusfisiologissetiappasienterusmenerus
dimonitordandituliskandalamrekammedispasien

Maksud dan tujuan PAB.5.3

Monitoringfisiologismemberikaninformasiyangdapatdiandalkantentang
statuspasienselamapemberiananestesi(umum,spinaldanregional)dan
periodepemulihan.Metodemonitoringtergantungpadastatuspraanestesi
pasien,anestesiyangdipilihdankompleksitasdaripembedahanatauprosedur
lainyangdikerjakanselamaanestesi.Namundemikian,dalamsemuakasus,
prosesmonitoringdilakukanterusmenerusdanhasilnyadituliskankedalam
rekammedispasien.

Elemen Penilaian PAB.5.3

1.Kebijakandanprosedurmengaturfrekuensiminimumdantipemonitoring
selamatindakananestesidanpolanyaseragamuntukpasienyangserupayang
menerimatindakananestesiyangsamawaktupemberiananestesi(lihatjuga
AP.2,EP13)
2.Statusfisiologisdimonitorsecaraterusmenerusselamapemberiananestesi,
sesuaikebijakandanprosedur(lihatjugaAP.2,EP1dan2)
3.Hasilmonitoringdituliskankedalamrekammedisanestesipasien(lihatjuga
MKI.19.1,EP4)

Standar PAB.6
Setiapstatuspostanestesipasiendimonitordandidokumentasikandanpasien
dipindahkandariruangpemulihanolehpetugasyangkompetenataudengan
menggunakankriteriabaku.

Maksud dan tujuan PAB.6

Monitoringselamaanestesiadalahdasardarimonitoringselamaperiode
pemulihanpascaanestesi.Pengumpulandatasecarasistematikdananalisisdata
yangberlangsungterhadapkondisipasienyangdalampemulihan,mendukung
keputusanuntukmemindahkanpasienkesettingpelayananlaindengan
pelayananyangkurangintensif.Pencatatandatamonitoringmerupakan
dokumentasiuntukmendukungkeputusanuntukmemindahkanpasien.

Memindahkandariruangpulihpascaanestesiataumenghentikanmonitoring
pemulihan,memakaisalahsatucaraalternatifberikutini:

a)Pasiendipindahkan(ataumenghentikanmonitoringpemulihan)olehseorang
anestesiologyangkompetenpenuhataupetugaslainyangdiberiotorisasioleh
petugasyangbertanggungjawabuntukmengelolapelayanananestesi

b)Pasiendipindahkan(ataumenghentikanmonitoringpemulihan)olehseorang
perawatatauseorangpetugasyangsetarafdankompetensinyasesuaidengan
kriteriapascaanestesiyangdikembangkanolehpimpinanrumahsakitdanbukti
pemenuhankriteriadidokumentasikandalamrekammedispasien

c)Pasiendipindahkankesuatuunityangtelahditetapkansebagaitempatyang
mampumemberikanpelayananpascaanestesiataupascasedasiterhadappasien
tertentu,antaralainsepertipadaunitpelayananintensifkardiovaskuleratauunit
pelayananintensifbedahsaraf.
Waktutibadanpemindahandariruangpulih(ataumenghentikanmonitoring
pemulihan)dicatat.

Elemen Penilaian PAB.6

1.Pasiendimonitorsesuaikebijakanselamaperiodepemulihanpascaanestesi
(lihatjugaAP.2,EP3)
2.Temuanselamamonitoringdimasukkankedalamrekammedispasien,baik
dicatatatausecaraelektronik(lihatjugaMKI.19.1,EP4)

3.Pasiendipindahkandariunitpascaanestesi(ataumonitoringpemulihan
dihentikan)sesuaidenganalternatifyangdiuraikandalama)s/dc)Maksuddan
Tujuan

4.Waktudimulaidandiakhirinyapemulihandicatatdalamrekammedispasien

vPELAYANAN BEDAH

Standar PAB.7
Setiapasuhanbedahpasiendirencanakandandidokumentasikanberdasarkan
hasilasesmen.

Maksud dan tujuan PAB.7

Karenapembedahanmembawarisikodengantingkatanyangtinggi,maka
penggunaannyaharuslahdirencanakansecaraseksama.Asesmenpasienadalah
dasaruntukmemilihprosedurpembedahanyangtepat.Asesmenmemberikan
informasipentingterhadap
-Pemilihanproseduryangtepatdanwaktuyangoptimal;
-Melaksanakanprosedursecaraaman;dan
-Menginterpretasitemuandalammonitoringpasien

Pemilihanprosedurtergantungpadariwayatpasien,statusfisik,dandata
diagnostiktermasukrisikodanmanfaatprosedurbagipasien.Pemilihan
prosedurmempertimbangkaninformasidariasesmensaatmasukrawatinap,tes
diagnostik,dansumberlainyangtersedia.Prosesasesmendijalankandalam
kerangkawaktudipersingkatbilamanapasiensecaradaruratmembutuhkan
pembedahan.
Asuhanbedahyangdirencanakanbagipasiendidokumentasikandalamstatus
pasien,termasukdiagnosispraoperatif.Namadariprosedurbedahsajatidak
bisauntukmenegakkansuatudiagnosis.

Elemen Penilaian PAB.7

1.Sebelumpelaksanaantindakan,dokteryangbertanggungjawab
mendokumentasikaninformasiasesmenyangdigunakanuntukmengembangkan
danmendukungtindakaninvasifyangdirencanakan(lihatjugaAP.1.5.1,EP1;
AP.5.3,EP3danAP.6.4,EP3)

2.Setiapasuhanbedahpasiendirencanakanberdasarkaninformasiasesmen

3.Sebelumtindakan,diagnosispraoperatifdanrencanatindakan
didokumentasikandalamrekammedispasienolehdokteryang
bertanggungjawab(lihatjugaAP.1.5.1,EP1,danMKI.19.1,EP3)

Standar PAB.7.1

Risiko,manfaat,danalternatifdidiskusikandenganpasiendankeluarganyaatau
orangyangberwenangmembuatkeputusanbagipasien.

Maksud dan tujuan PAB.7.1

Pasiendankeluarganyaatauparapembuatkeputusanmenerimainformasiyang
adekuatuntukberpartisipasidalamkeputusanpemberianasuhandan
memberikanpersetujuan(informed consent) yangdiperlukandalamHPK.6.4.
Informasitermasuk:
-Risikodariproseduryangdirencanakan;
-Manfaatproseduryangdirencanakan;
-Komplikasiyangpotensialterjadi;dan
-Alternatiftindakanbedahdannonbedahyangtersediauntukmengobati
pasien.
Sebagaitambahan,biladarahatauprodukdarahmungkindibutuhkan,informasi
tentangrisikodanalternatifdidiskusikan.Dokterbedahyangbersangkutanatau
petugasyangkompetenlainmemberikaninformasiini.

Elemen Penilaian PAB.7.1

apakahpasiendankeluargadi
1.Pasien,keluargadanpembuatkeputusandiedukasitentangrisiko,manfaat, informasikanmengenairisiko,
komplikasiyangpotensialsertaalternatifyangberhubungandenganprosedur manfaatdankomplikasiserta
bedahyangdirencanakan(lihatjugaHPK.6.4,EP1). alternatifprosedurbedahygdi
rencanakan

2.Edukasimencakupkebutuhanuntuk,risikodanmanfaatdari,maupun
alternatifterhadapdarahdanprodukdarahyangdigunakan
3.Dokterbedahataupetugaslainyangkompetenmemberikanedukasi(lihat
jugaHPK.6.1,EP2)

Standar PAB.7.2
Adalaporanoperasiataucatatanoperasisingkatdalamrekammedispasien
untukkeperluanpelayananberkesinambungan.

Maksud dan tujuan PAB.7.2

Pelayananpascabedahtergantungpadakejadiandantemuandalamtindakan
bedah.Jadi,statuspasientermasukdiagnosispascabedah,deskripsidari
prosedurbedahdantemuan-temuan(termasukspesimenbedahyangdikirim
untukpemeriksaan)dannamaahlibedahdanasistenbedah.Gunamendukung
suatukontinuumdaripelayanansuportifpascabedah,catatanlaporanoperasi
tersediasebelumpasienmeninggalkanruangpulihpascaanestesi(lihatjuga
PP.2.1,EP7,danAP.5.3,EP3).
Sebelumpasienmeninggalkanlokasipemulihanpascaanestesi,suatucatatan
singkattindakanbedahbisadigunakansebagaipenggantilaporantertulis
tindakanbedah.Laporantertulistindakanbedahataucatatansingkatoperasi
tersebutminimummemuat:
a)diagnosapascaoperasi;
b)namadokterbedahdanasisten-asisten;
c)namaprosedur;
d)spesimenbedahuntukpemeriksaan;
e)catatanspesifikkomplikasiatautidakadanyakomplikasiselamaoperasi,
termasukjumlahkehilangandarah;dan
f)tanggal,waktu,dantandatangandokteryangbertanggungjawab.

Elemen Penilaian PAB.7.2

1.Laporantertulisoperasiatauringkasancatatanoperasitermasuksekurang-
kurangnyaada)s/df)tersebutdariMaksuddanTujuan.

2.Laporantertulisoperasi,atauringkasancatatanoperasidalamrekammedis
pasien,tersediasebelumpasienmeninggalkanlokasipemulihanpascaanestesi
(lihatjugaPP.2.3,MaksuddanTujuan)

Standar PAB.7.3
Statusfisiologissetiappasiendimonitorterusmenerusselamadansegera
setelahpembedahandandituliskandalamstatuspasien
Catatan:Haliniakandinilaibilatindakannyadilakukandengananestesilokal
tanpaanestesiumumatauregionalmaupunsedasi.

Maksud dan tujuan PAB.7.3

Statusfisiologispasiendimonitorselamapembedahandansegerasesudahnya.
Monitoringyangtepatmengenaikondisipasiendanproseduryangdijalankan.
Hasilmonitoringmemicukeputusankunciintraoperatiftermasukkeputusan
pascabedahsepertikembalikepembedahan,pemindahanketingkatasuhan
yanglain,ataudipulangkan.Informasimonitoringmenjadipedomanpelayanan
medisdankeperawatansertamengidentifikasikebutuhanpelayanandiagnostik
maupunpelayananlain.Temuanmonitoringdimasukkankedalamstatuspasien.
Persyarataniniberhubungandenganpersyaratanyangsamabagimonitoring
fisiologisselamaanestesi(lihatjugaPAB.5.3).

Elemen Penilaian PAB.7.3

Apakahpasienselamadi
1.Statusfisiologispasiendimonitorsecaraterusmenerusselamapembedahan operasidilakukanmonitoring
(lihatjugaAP.2,EP1) olehdokteranestesi?

Apakahtemuanselama
2.Temuandimasukkankedalamstatuspasien(lihatjugaAP.2,EP1,dan monitoringdimasukan
MKI.19.1,EP4) kedalamrekammedis?

Standar PAB.7.4
Asuhanpasiensetelahpembedahandirencanakandandidokumentasikan

Maksud dan tujuan PAB.7.4

Asuhanmedisdanperawatanpascabedahsetiappasienperludibedakan.Oleh
karenanya,pentinguntukmerencanakanasuhantersebut,termasuktingkatan
asuhan,sertatempat(setting)asuhan,pemantauantindaklanjutatau
pengobatandankebutuhanobat.Perencanaanasuhanpascabedahdapat
dimulaisebelumpembedahanberdasarkanasesmenkondisidankebutuhan
pasien.Asuhanyangdirencanakandidokumentasikandalamstatuspasienuntuk
memastikankelanjutanpelayananselamaperiodepemulihanataurehabilitasi.
Elemen Penilaian PAB.7.4
1.Setiapasuhanpascabedahyangsegerapadapasiendirencanakandan
termasukasuhanmedis,keperawatan,danyanglainnyasesuaikebutuhan
pasien.

2.Rencanapascabedahdidokumentasikandidalamrekammedispasienoleh
ahlibedahyangbertanggungjawab/DPJPataudiverifikasiolehDPJPyang
bersangkutandenganikutmenandatangani(co-signature)padarencanayang
didokumentasikanolehseorangyangmewakiliDPJP.
3.Rencanaasuhankeperawatanpascabedahdidokumentasikanpadarekam
medispasien.
4.Bilaadakebutuhanpasienitu,makarencanaasuhanpascabedaholehpihak
laindidokumentasikandalamrekammedispasien.
5.Rencanapelayanandidokumentasikanpadarekammedispasiendalam24
jamtindakanbedah.
Apakahpasiendiinformasikan
6.Rencanapelayanandilaksanakan. mengenaiasuhanpascabedaholeh
DPJP?
t Regulasi

Bukt/ Dokumen
Observasi SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
Pelaksanaan
KEBIJAKANPELAYANAN
ANESTESI
KEBIJAKANPELAYANAN
ANESTESI
KEBIJAKANPELAYANAN
ANESTESI

KEBIJAKANPENDELEGASIAN
TUGASDOKTERANESTESIA
YGSAATITUBERTUGAS
PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI

PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI

PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI

PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI

PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI

PEDOMANPELAYANAN
KAMAROPERASI
SPOPELAKSANAAN PEDOMANPROSEDUR KEBIJAKANPROSEDUR
SEDASIMODERATDAN SEDASI SEDASI
DALAM

PEDOMANKOMPETENSI
PETUGASANESTESI

PEDOMANASESMEN
PRASEDASI
 PEDOMANKOMPETENSI
PETUGASANESTESI

PEDOMANURAIANTUGAS
PETUGASANESTESI

SPOPOSTSEDASI
STATUSREKAMMEDIS (PEMULIHANDAN
DISCHARGE)
KEBIJAKANPELAYANAN
ANESTESI
 pedomanpelayanan
RekamMedis anestesi

pedomanpelayanan
SPOPrainduksi anestesi
Pedomanpelayanan
anestesi
Melihatdi rekammedis
lapangan
Rekammedis

RekamMedis
RekamMedis

formuliredukasi

SPOteknikpemberian pedomanpelayanan
rekamMedis kebijakanpelayanananestesi
anestesi anestesi

rekammedis kebijakanpelayanananestesi

rekammedis
 kebijakanmonitoringselama
SPOmonitoringanestesi Pedomanpelayanan pasiendilakukan
selamapembedahan anestesi(monitoring) pembedahandiOK

RekamMedis
SPOPemulihanPasca PedomanPelayanan KebijakanPelayanananestesi
anestesi anestesi
 SPOpencatatat
monitoringselama
pembedahan

SPOpindahruangan
pascaanestesi

RekamMedis
Rekammedis

Rekammedis

Rekammedis
 pedomanpelayanan
Rekammedis bedah

SPOedukasipasien pedomanpelayanan
operasi bedah
pedomanpelayanan
Rekammedis bedah
 Kebijakanpembuatan
SPOpembuatanlaporan pedomanpembuatan laporanoperasisecara
operasi laporanoperasi lengkap

rekammedis
 SPOMonitoringselama Pedomanmonitoring Kebijakanmonitoringselama
rekammedis Pembedahan selamapembedahan pembedahan

rekammedis
 SPOAsuhanPascabedah

Rekammedis

Rekammedis

Rekammedis

Rekammedis

Rekammedis
Skor Rekomendasi
TUJUAN:
CAKUPAN:
SKENARIO:
Bu
BAB 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Wawancara Pasien/ Keluarga

GAMBARAN UMUM
Setiappasienadalahunik,dengankebutuhan,kekuatan,budayadankepercayaan
masing-masing.Rumahsakitmembangunkepercayaandankomunikasiterbukadengan
pasienuntukmemahamidanmelindunginilaibudaya,prikososialsertanilaispiritual
pasien.

Hasilpelayananpasienakanmeningkat/bertambahbaikbilapasiendankeluargaatau
merekayangberhakmengambilkeputusandiikutsertakandalamkeputusanpelayanan
danprosesdengancarayangsesuaidenganbudaya.

Untukmeningkatkanhakpasiendirumahsakit,harusdimulaidenganmendefinisikan
haktersebut,kemudianmendidikpasiendanstaftentanghaktersebut.Pasiendiberitahu
hakmerekadanbagaimanaharusbersikap.Stafdididikuntukmengertidan
menghormatikepercayaandannilai-nilaipasiendanmemberikanpelayanandengan
penuhperhatiandanhormatsehinggamenjagamartabatpasien.

Babinimengemukakanprosesuntuk:
-Mengidentifikasi,melindungidanmeningkatkanhakpasien
-Memberitahukanpasiententanghakmereka
-Melibatkankeluargapasien,bilamungkin,dalamkeputusantentangpelayanan
pasien
-Mendapatkanpersetujuantindakan(informed consent)
-Mendidikstaftentanghakpasien.
Bagaimanaprosestersebutdilaksanakandirumahsakittergantungpadaundang-undang
danperaturanyangberlakudankonvensiinternational,perjanjianataupersetujuan
tentanghakasasimanusiayangdisahkanolehnegara.

Prosesiniberkaitandenganbagaimanarumahsakitmenyediakanpelayanankesehatan
dengancarayangwajar,sesuaikerangkapelayanankesehatandanmekanisme
pembiayaanpelayanankesehatannegara.Babinijugaberisihakpasiendankeluarganya
berkaitandenganpenelitiandandonasidantransplansiorgansertajaringantubuh.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar HPK.1.
Rumahsakitbertanggungjawabuntukmemberikanprosesyangmendukunghakpasien
dankeluarganyaselamadalampelayanan.
Maksud HPK.1.
Pimpinanrumahsakitterutamabertanggungjawabbagaimanacarapemberian
pelayanankepadapasien.Sebabitupimpinanharusmengetahuidanmengertihak
pasiendankeluarganya,sertatanggungjawabrumahsakitsesuaidenganundang-undang
danperaturanyangberlaku.Kemudianpimpinanmengarahkanuntukmemastikanagar
seluruhstafbertanggungjawabmelindungihaktersebut.Untukmelindungisecaraefektif
danmengedepankanhakpasien,pimpinanbekerjasamadanberusahamemahami
tanggungjawabmerekadalamhubungannyadengankomunitasyangdilayanirumah
sakit.
Rumahsakitmenghormatihakpasiendandalambeberapasituasihakistimewakeluarga
pasien,untukmenentukaninformasiapasajayangberhubungandenganpelayananyang
bolehdisampaikankepadakeluargaataupihaklain,dalamsituasitertentu.Misalnya,
pasienmungkintidakmaudiagnosisnyadiketahuikeluarga.

Hakpasiendankeluargamerupakanelemendasardarisemuakontakdirumahsakit,
stafnya,sertapasiendankeluarganya.Sebabitu,kebijakandanprosedurditetapkandan
dilaksanakanuntukmenjaminbahwasemuastafmengetahuidanmemberirespon
terhadapisuhakpasiendankeluarga,ketikamerekamelayanipasien.Rumahsakit
menggunakanpolakerjasamadalammenyusunkebijakandanprosedurdanbila
mungkin,mengikutsertakanpasiendankeluargadalamproses.

Elemen Penilaian HPK.1

1.Parapemimpinrumahsakitbekerjasamauntukmelindungidanmengedepankanhak
pasiendankeluarga.

2.Parapemimpinrumahsakitmemahamihakpasiendankeluargasesuaidengan
undang-undangdanperaturandandalamhubungannyadengankomunitasyang
dilayaninya(lihatjugaTKP.6,EP1).

3.Rumahsakitmenghormatihakpasien,dandalambeberapasituasihakdari
keluarganya,untukmendapatkanhakistimewadalammenentukaninformasiapasaja
yangberhubungandenganpelayananyangbolehdisampaikankepadakeluargaatau
pihaklain,dalamsituasitertentu. Informasiapasajayangdijelaskansaat
mendaftarmasukrawatinap.
4.Stafmemahamikebijakandanproseduryangberkaitandenganhakpasiendandapat
menjelaskantanggungjawabmerekadalammelindungihakpasien.
5.Kebijakandanprosedurmengarahkandanmendukunghakpasiendankeluargadalam
pelayananrumahsakit.

Standar HPK.1.1
Pelayanandilaksanakandenganpenuhperhatiandanmenghormatinilai-nilaipribadidan
kepercayaanpasien.
Standar HPK.1.1.1.
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukberesponterhadappermintaanpasiendan
keluarganyauntukpelayananrohaniwanatausejenisnyaberkenaandenganagamadan
kepercayaanpasien.

Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1

Setiappasienmemilikibudayadankepercayaanmasing-masingdanmembawanya
kedalamprosespelayanan.Beberapanilaidankepercayaanyangadapadapasiensering
bersumberdaribudayadanagama.Terdapatpulanilaidankepercayaanyangsumbernya
daripasiensaja.Semuapasiendidoronguntukmengekspresikankepercayaanmereka
dengantetapmenghargaikepercayaanpihaklain.Olehkarenaituketeguhanmemegang
nilaidankepercayaandapatmempengaruhibentuknyapolapelayanandancarapasien
merespon.Sehinggasetiappraktisipelayanankesehatanharusberusahamemahami
asuhandanpelayananyangdiberikandalamkonteksnilai-nilaidankepercayaanpasien.
Apabilapasienataukeluarganyainginbicaradenganseseorangberkenaandengan
kebutuhankeagamaandanrohaninya,rumahsakitmemilikiproseduruntukmelayanihal
permintaantersebut.Prosestersebutdapatdilaksanakanmelaluistafbidangkerohanian,
darisumberlokalatausumberrujukankeluarga.Prosesmerespondapatlebihrumit,
misalnya,rumahsakitataunegaratidakmengakuisumberagamaataukepercayaan
tertentuyangjustrudiminta.

Elemen Penilaian HPK.1.1

1.Terdapatprosesuntukmengidentifikasidanmenghormatinilai-nilaidankepercayaan
pasiendanbilamungkin,jugakeluarganya(lihatjugaPPK.3.1,EP1danPP.7,EP1). Apakahpasien/keluargaditanyatentang
kepercayaanyangdianut

2.Stafmempraktekanprosestersebutdanmemberikanpelayananyangmenghormati
nilaidankepercayaanpasien.

Elemen Penilaian HPK 1.1.1

1.Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmeresponpermintaanyangbersifatrutinatau
kompleksyangberkenaandenganagamaataudukunganspiritual.

2.Rumahsakitmeresponpermintaanuntukkeperluandukunganagamadanspiritual
pasien.

Standar HPK.1.2
Pelayananmenghormatikebutuhanprivasipasien
Maksud HPK.1.2
Privasipasienpenting,khususnyapadawaktuwawancaraklinis,pemeriksaan,prosedur/
tindakan,pengobatan,dantransportasi.Pasienmungkinmenghendakiprivasidaristaf
lain,daripasienyanglain,bahkandarikeluarganya.Mungkinmerekajugatidakbersedia
difoto,direkamatauberpartisipasidalamwawancarasurveiakreditasi.Meskipunada
beberapacarapendekatanyangumumdalammenyediakanprivasibagisemuapasien,
setiapindividupasiendapatmempunyaiharapanprivasitambahanatauyangberbeda
dankebutuhanberkenaandengansituasi,harapandankebutuhaninidapatberubahdari
waktukewaktu.Jadi,ketikastafmemberikanpelayanankepadapasien,merekaperlu
menanyakankebutuhandanharapanpasienterhadapprivasidalamkaitandengan
asuhanataupelayanan.Komunikasiantarastafdanpasienmembangunkepercayaandan
komunikasiterbukadantidakperludidokumentasi.

Elemen Penilaian HPK.1.2

1.Stafmengidentifikasiharapandankebutuhanprivasiselamapelayanandan
pengobatan. Apakahpetugasmenanyakanpivasiyang
diharapkanpasien?

2.Keinginanpasienuntukprivasidihormatipadasetiapwawancaraklinis,pemeriksaan, Apakahpetugassetiapmelaksanakan
prosedur/pengobatandantransportasi tindakan/melayanikebutuhanpasien
selalumenjagaprivasipasien.

Standar HPK.1.3
Rumahsakitmengambillangkahuntukmelindungibarangmilikpasiendaripencurian
ataukehilangan.
Maksud HPK.1.3
Rumahsakitmengkomunikasikantanggungjawabnya,bilaada,terhadapbarang-barang
milikpasienkepadapasiendankeluarganya.Ketikarumahsakitmengambiltanggung
jawabuntukbeberapaatausemuabarangmilikpribadipasienyangdibawakerumah
sakit,adaprosesmencatatnilaibarangtersebutdanmemastikanbarangtersebuttidak
akanhilangataudicuri.Prosesiniberlakubagibarangmilikpasienemergensi,pasien
bedahrawatsehari,pasienrawatinapdanpasienyangtidakmampumengamankan
barangmiliknyadanmerekayangtidakmampumembuatkeputusanmengenaibarang
pribadinya.

Elemen Penilaian HPK.1.3

1.Rumahsakittelahmenentukantingkattanggungjawabnyaterhadapmilikpasien

2.Pasienmemperolehinformasitentangtanggungjawabrumahsakitdalammelindungi Apakahpasien/keluargamendapat
barangmilikpribadi. informasitentangtanggungjawabRS
dalammelindungibarangmilikpribadi
3.Barangmilikpasiendilindungiapabilarumahsakitmengambilalihtanggungjawab
atauapabilapasientidakdapatmelaksanakantanggungjawab.

Standar HPK.1.4
Pasiendilindungidarikekerasanfisik
Maksud HPK.1.4
Rumahsakitbertanggungjawabmelindungipasiendarikekerasanfisikyangtiba-tiba
olehpengunjung,pasienlaindanstafrumahsakit.Tanggungjawabiniterutamabagi
bayi,anak-anak,manuladanlainnyayangtidakmampumelindungidirinyaataumemberi
tandamintabantuan.Rumahsakitberupayamencegahkekerasanyangbersifattiba-tiba
melaluiprosedurinvestigasipadasetiaporangyangtidakmemilikiidentifikasi,
monitoringlokasiyangterpencilatauterisolasidarirumahsakitdansecaracepat
bereaksiterhadappasienyangberadadalambahayakekerasan.
Elemen Penilaian HPK.1.4
1.Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmelindungipasiendarikekerasanfisik

2.Bayi,anak-anak,manuladanlainnyayangkurangi/tidakmampumelindungidirinya
sendirimenjadiperhatiandalamprosesini.

3.lndividuyangtidakmemilikiidentitasdiperiksa

4.Lokasiterpencilatauterisolasidimonitor

Standar HPK.1.5
Anak-anak,individuyangcacat,manuladanlainnyayangberisikomendapatkan
perlindunganyanglayak.
Maksud HPK.1.5
Rumahsakitmengidentifikasikelompokpasienyangmudahdiserangdanyangberisiko
danmenetapkanprosesuntukmelindungihakdarikelompokpasientersebut.Kelompok
pasienyangberisikodantanggungjawabrumahsakitdapatdicantumkandalamundang-
undangatauperaturan.Stafrumahsakitmemahamitanggungjawabnyadalamproses
ini.Sedikitnyaanak-anak,pasienyangcacat,manuladanpopulasipasienyanglainjuga
berisikodilindungi.Pasienkomadanmerekadengangangguanmentaldanemosional,
bilaada,jugatermasukperlindungantersebut.Selaindarisoalterhadapkekerasanfisik,
perlindunganmeluasjugauntukmasalahkeselamatanpasien,sepertiperlindungandari
penyiksaan,kelalaianasuhan,tidakdilaksanakannyapelayananataubantuandalam
kejadiankebakaran.

Elemen Penilaian HPK.1.5

1.Rumahsakitmengidentifikasikelompokyangberisiko(lihatjugaPP.3.1s/dPP.3.9).

2.Anak-anak,individuyangcacat,lanjutusiadankelompoklaindiidentifikasirumah
sakituntukdilindungi(lihatjugaPP.3.8).

3.Stafmemahamitanggungjawabmerekadalamprosesperlindungan.

Standar HPK.1.6
lnformasitentangpasienadalahrahasia
Maksud HPK.1.6
lnformasimedisdankesehatanlainnya,biladidokumentasikandandikumpulkan,
menjadipentinguntukmemahamipasiendankebutuhannyasertauntukmemberikan
lnformasimedisdankesehatanlainnya,biladidokumentasikandandikumpulkan,adalah
asuhandanpelayanan.lnformasitersebutdapatdalambentuktulisandikertasatau
pentinguntukmemahamipasiendankebutuhannyasertauntukmemberikanasuhandan
elektronikataukombinasi.Rumahsakitmenghormatiinformasitersebutsebagaihalyang
pelayanan.lnformasitersebutdapatdalambentuktulisandikertasataurekaman
bersifatrahasiadantelahmenetapkankebijakandanproseduruntukmelindungi
elektronikataukombinasi.Rumahsakitmenghormatiinformasitersebutsebagaihalyang
informasitersebutdarikehilangandanpenyalahgunaan.Kebijakandanprosedur
bersifatrahasiadantelahmenerapkankebijakandanproseduruntukmelindungi
tercermindalampembukaaninformasimemenuhiundang-undangdanperaturan.
informasitersebutdarikehilangandanpenyalahgunaan.Kebijakandanprosedur
tercermindalampelepasaninformasisebagaimanadiaturdalamundang-undangdan
peraturan.

Stafmenghormatikerahasiaanpasiendengantidakmemasang/memampanginformasi
rahasiapadapintukamarpasien,dinursestationdantidakmembicarakannyaditempat
umum.Stafmengetahuiundang-undangdanperaturantentangtatakelola
kerahasiaaninformasidanmemberitahukanpasiententangbagaimanarumahsakit
menghormatikerahasiaaninformasi.Pasienjugadiberitahutentangkapandanpada
situasibagaimanainformasitersebutdapatdilepasdanbagaimanamemintaizinuntuk
itu.

Rumahsakitmempunyaikebijakantentangaksespasienterhadapinformasi
kesehatannyadanprosesmendapatkanaksesbiladiizinkan(lihatjugaMKI.10,EP2dan
MKI.16,MaksuddanTujuan).

Rumahsakitmemilikikebijakantentangaksespasienterhadapinformasikesehatannya
danprosesmendapataksesbiladiizinkan.
Elemen Penilaian HPK.1.6
1.Pasiendiinformasikantentangkerahasiaaninformasidantentangpembukaandan Apakahpetugasmenginformasikan
kerahasiaaninformasimengenaipasiendalamundang-undangdanperaturan tentangperaturanmenjagakerahasiaan
informasi
2.Pasiendimintapersetujuannyauntukmembukainformasiyangtidaktercakupdalam
undang-undangdanperaturan.
3.Rumahsakitmenghormatikerahasiaaninformasikesehatanpasien.

Standar HPK.2
Rumahsakitmendukunghakpasiendankeluargaberpartisipasidalamprosespelayanan.

Maksud HPK.2
Pasiendankeluargaberpartisipasidalamprosespelayananmelaluipembuatan
keputusantentangpelayanan,bertanyatentangpelayanan,danbahkanmenolak
prosedurdiagnostikdanpengobatan.Rumahsakitmendukungdanmeningkatkan
keterlibatanpasiendankeluarganyadalamsemuaaspekpelayanandengan
mengembangkandanmengimplementasikankebijakandanproseduryangterkait.
Kebijakandanprosedurmengenaihakpasienuntukmencarisecondopinion/pendapat
keduatanpatakutuntukberkompromidalamhalpelayanan,baikdidalammaupundil
luarrumahsakit.Semuastafdilatihuntukpelaksanaankebijakandanprosedurdalam
peranmerekamendukunghakpasiendankeluarganyauntukberpartisipasidalamproses
pelayanan.

Elemen Penilaian HPK.2

1.Kebijakandanprosedurdikembangkanuntukmendukungdanmendorongketerlibatan
pasiendankeluarganyadalamprosespelayanan(lihatjugaAPK.2,EP4;APK.3.5,EP1;
PP.7.1,EP5;PPK.2,EP5;PPK.5,EP2;HPK.2danAPK.3,EP3)
Apakahpetugasmenjelaskanprosedur
tentangketerlibatanpasien/keluarga
dalamprosespelayanan
2.Kebijakandanprosedurtentanghakpasienbertujuanuntuktidakmenimbulkanrasa
takutuntukmencarisecondopiniondankompromidalampelayananmerekabaik
didalammaupundiluarrumahsakit

3.Stafdiberikanpelatihandalampelaksanaankebijakandanprosedursertaperan
merekadalammendukungpartisipasipasiendankeluarganyadalamprosesasuhan.

Standar HPK.2.1
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarga,dengancaradanbahasayangdapat
dimengertitentangprosesbagaimanamerekaakandiberitahutentangkondisimedisdan
diagnosispasti,bagaimanamerekaakandijelaskantentangrencanapelayanandan
pengobatandanbagaimanamerekadapatberpartisipasidalamkeputusanpelayanan,
bilamerekamemintanya.

Maksud HPK.2.1.
Untukpartisipasipasiendankeluarga,merekamembutuhkaninformasidasartentang
kondisimedisyangditemukandalamasesmen,termasukdiagnosispastibiladiminta,dan
usulanpelayanandanpengobatan.Pasiendankeluarganyamemahamikapanmereka
akandiberitahuinformasiinidansiapayangbertanggungjawabmemberitahumereka.
Pasiendankeluarganyamemahamibentukkeputusanyangharusdibuattentang
pelayanannyadanbagaimanaberpartisipasidalammembuatkeputusantersebut.
Sebagaitambahan,pasiendankeluargaperlumemahamiprosesdirumahsakitdalam
mendapatkanpersetujuandanpelayanan,tes,prosedurdanpengobatanyangmanayang
perludimintapersetujuan.
Meskipunadabeberapapasienyangtidakmaudiberitahutentangdiagnosispastiatau
berpartsipasidalamkeputusantentangpelayanannya,merekadiberikesempatandan
dapatmemilihberpartisipasimelaluikeluarganya,temanatauwakilyangdapat
mengambilkeputusan(lihatjugaPPK.5,EP3).

Elemen Penilaian HPK.2.1

1.Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanadankapanmerekaakandijelaskan
tentangkondisimedisdandiagnosispasti,bilaperlu(lihatjugaAP.4.1,EP2danPPK.2EP Apakahpasien/keluargamendapat
6). pejelasanttgkondisidandiagnosapasti
saatdirawatolehDPJP

2.Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanadankapanmerekaakandijelaskan Apakahpasienmendapatinformasi
tentangrencanapelayanandanpengobatannya(lihatjugaAP.4.1,EP3danAPK.2,EP4). tentangrencanapelayanandan
pengobatan
3.Pasiendankeluarganyamemahamikapanpersetujuanakandimintadanproses
bagaimanacaramemberikannya(lihatjugaPPK.2,EP4). Apakahpasiendijelaskansaatdiminta
persetujuanuntukpengobatandan
tindakanyangdilakukanterkait
penyakitnya.
4.Pasiendankeluarganyamemahamihakmerekauntukberpartisipasidalamkeputusan Apakahpasienmendapatpenjelasanttg
pelayanannya,bilamerekamenghendakinya(LihatjugaHPK.2,EP1;AP.4.1,EP3;PP.7.1, partisipasinyadalamkeputusan
EP5;APK.3,EP3danPPK.2,EP7). pelayanannyabiladikehendaki.

Standar HPK.2.1.1
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarganyatentangbagaimanamerekaakan
dijelaskantentanghasilpelayanandanpengobatan,termasukhasilyangtidakdiharapkan
dansiapayangakanmemberitahukan.
Maksud HPK.2.1.1
Selamadalamprosespelayanan,pasien,bilaperlu,keluarganya,mempunyaihakuntuk
diberitahumengenaihasildarirencanapelayanandanpengobatan.Jugapentingbahwa
merekadiberitahutentangkejadiantidakdiharapkandaripelayanandanpengobatan,
sepertikejadiantidakterantisipasipadaoperasiatauobatyangdiresepkanatau
pengobatanlain.Harusjelaskepadapasienbagaimanamerekaakandiberitahudansiapa
yangakanmemberitahutentanghasilyangdiharapkandanyangtidakdiharapkan.

Elemen Penilaian HPK.2.1.1

1.Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanamerekaakandiberitahudansiapayang Apakahpasienmendapatinformasi
akanmemberitahumerekatentanghasildaripelayanandanpengobatan(lihatjuga tentanghasildaripelayanandan
PP.2.4,EP1) pengobatan.
2.Pasiendankeluarganyamemahamibagaimanamerekaakandiberitahudansiapayang Apakahpasienmendapatinformasi
akanmemberitahumerekatentanghasilyangtidakdiantisipasidaripelayanandan tentanghasildaripelayanandan
pengobatan(lihatjugaPP.2.4,EP2). pengobatan.

Standar HPK.2.2
Rumahsakitmemberitahupasiendankeluarganyatentanghakdantanggungjawab
merekayangberhubungandenganpenolakanatautidakmelanjutkanpengobatan.

Maksud HPK.2.2
Pasienataumerekayangmembuatkeputusanatasnamapasien,dapatmemutuskan
untuktidakmelanjutkanpelayananataupengobatanyangdirencanakanatau
meneruskanpelayananataupengobatansetelahkegiatandimulai.Rumahsakit
memberitahukanpasiendankeluarganyatentanghakmerekauntukmembuat
keputusan,potensihasildarikeputusantersebutdantanggungjawabmerekaberkenaan
dengankeputusantersebut.Pasiendankeluarganyadiberitahutentangalternatif
pelayanandanpengobatan(lihatjugaAPK.3.5,EP1).

Elemen Penilaian HPK.2.2.

1.Rumahsakitmemberitahukanpasiendankeluarganyatentanghakmerekauntuk Apakahpasienmendapatinformasittghak
menolakatautidakmelanjutkanpengobatan(lihatjugaAPK.3.5,EP2). merekauntukmenolakdilanjutkannya
pengobatan
2.Rumahsakitmemberitahukanpasiendankeluarganyatentangkonsekuensidari Apakahpasienmendapatinformasittg
keputusanmereka(lihatjugaAPK.3.5,EP2). segalaresikoyangdiputuskanterkait
penolakandilanjutkannyapenobatan
3.Rumahsakitmemberitahukanpasiendankeluarganyatentangtanggungjawabmereka Apakahpasienmendapatinformasittg
berkaitandengankeputusantersebut. segalaresikoyangdiputuskanterkait
penolakandilanjutkannyapenobatan
4.Rumahsakitmemberitahukanpasiendankeluarganyatentangtersedianyaalternatif Apakahpasienmendapatinformasi
pelayanandanpengobatan. tentangalternatifpelayanandan
pengobatanyangtersedia

Standar HPK.2.3
Rumahsakitmenghormatikeinginandanpilihanpasienmenolakpelayananresusitasi
ataumenolakataumemberhentikanpengobatanbantuanhidupdasar.
Maksud HPK.2.3
Keputusanmenolakpelayananresusitasiatautidakmelanjutkanataumenolak
pengobatanbantuanhidupdasarmerupakankeputusanyangpalingsulityangdihadapi
pasien,keluarga,profesionalpelayanankesehatandanrumahsakit.Tidakadasatupun
prosesyangdapatmengantisipasisemuasituasidimanakeputusanperludibuat.Karena
itu,pentingbagirumahsakituntukmengembangkankerangkakerjauntukpembuatan
keputusanyangsulittersebut.Kerangkakerja:

-Membanturumahsakitmengidentifikasiposisinyapadamasalahini
-Memastikanbahwaposisirumahsakitmemenuhinormaagamadanbudayadan
kepadasyarathukumdanperaturan,khususnyatentangpersyaratanhukumuntuk
resusitasitidakkonsistendenganpermintaanpasien
-Mencarijalankeluarapabilakeputusantersebutberubahsewaktupelayanansedang
berjalan.
-Memanduprofesionalkesehatanmelaluiisuetikadanhukumdalammelaksanakan
permintaanpasientersebut.
Untukmemastikanbahwaprosespengambilankeputusantentangpelaksanaankeinginan
pasiendilakukansecarakonsisten,rumahsakitmengembangkankebijakandanprosedur
melaluisuatuprosesyangmelibatkanbanyakprofesionaldansudutpandang.Kebijakan
danprosedurmengidentifikasigarisakuntabilitasdantanggungjawabdanbagaimana
prosesdidokumentasikandalamrekammedispasien.

Elemen Penilaian HPK.2.3.

1.Rumahsakittelahmenetapkanposisinyapadasaatpasienmenolakpelayanan
resusitasidanmembatalkanataumundurdaripengobatanbantuanhidupdasar.
2.Posisirumahsakitsesuaidengannormaagamadanbudayamasyarakat,persyaratan
hukumdanperaturan.

Standar HPK.2.4
Rumahsakitmendukunghakpasienterhadapasesmenyangsesuaimanajemennyeri
yangtepat.
Maksud HPK.2.4
Nyerimerupakanbagianyangumumdaripengalamanpasien,dannyeriyangtidak
berkurangmenimbulkandampakyangtidakdiharapkankepadapasiensecarafisik
maupunpsikologis.Responpasienterhadapnyeriseringkaliberadadalamkonteks
normasosialdantradisikeagamaan.Jadi,pasiendidorongdandidukungmelaporkanrasa
nyeri.Prosespelayananrumahsakitmengakuidanmenggambarkanhakpasiendalam
asesmendanmanagemennyeriyangsesuai(lihatjugaPP.6).

Elemen Penilaian HPK.2.4.

1.Rumahsakitmenghormatidanmendukunghakpasiendengancaraasesmen Apakahpasiendilakukanpengkajiansaat
manajemennyeriyangsesuai(lihatjugaPP.7.1,EP1). masukRI
Adakahpasienditanyattgstatus
2.Stafrumahsakitmemahamipengaruhpribadi,budayadansosialpadahakpasien budaya,sosialdandiinformasikanttg
untukmelaporkanrasanyeri,sertapemeriksaandanpengelolaannyerisecaraakurat. pengelolaannyeridanproseurmelaporkan
bilaadanyeri.
Standar HPK.2.5.
Rumahsakitmendukunghakpasienuntukmendapatpelayananyangmenghargaidan
penuhkasihsayangpadaakhirkehidupannya.
Maksud HPK.2.5
Pasienyangsedangmenghadapikematianmempunyaikebutuhanyangunikuntukuntuk
pelayananyangpenuhhormatdankasih-sayang.Perhatianterhadapkenyamanandan
martabatpasienmengarahkansemuaaspekpelayananpadatahapakhirkehidupan.Agar
dapatterlaksana,semuastafharusmenyadarikebutuhanunikpasienpadaakhir
kehidupannya.Kebutuhaninimeliputipengobatanterhadapgejalaprimerdansekunder,
manajemennyeri(lihatjugaAP.1.7,danPP.6);responterhadapaspekpsikologis,sosial,
emosional,agamadanbudayapasiendankeluarganya(lihatjugaHPK.1.1;HPK.1.1.1dan
HPK.1.2)sertaketerlibatannyadalamkeputusanpelayanan.

Elemen Penilaian HPK.2.5.

1.Rumahsakitmengetahuibahwapasienyangmenghadapikematianmempunyai
kebutuhanyangunik.

2.Stafrumahsakitmenghargaihakpasienyangsedangmenghadapaikematian,
memilikikebutuhanyangunikdandinyatakandalamprosesasuhan. Apaakahkeluargadiikutsertakandalam
pelayananpasienyangakanmeninggal

Standar HPK.3
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeuarganyamengenaiproses
menerimadanbertindakterhadapkeluhan,konflikdanperbedaanpendapattentang
pelayananpasiendanhakpasienuntukberpartisipasidalamprosesini.

Maksud HPK.3
Pasienmempunyaihakuntukmenyampaikankeluhantentangpelayananmereka,dan
keluhantersebutditelaah,bilamungkin,diselesaikan.Juga,keputusanmengenai
pelayanankadang-kadangmenimbulkanpertanyaan,konflik,ataudilemalainbagirumah
sakitdanpasien,keluargaataupembuatkeputusanlainnya.Dilemainidapattimbuldari
masalahakses,pengobatanataupemulanganpasien.Dilematersebutsulitdiselesaikan
jikamenyangkut,misalnyamasalahpenolakanpelayananresusitasiataupengobatan
bantuanhidupdasar.

Rumahsakittelahmenetapkancara-caramencarisolusiterhadapdilemadankeluhan
tersebut.Rumahsakitmengidentifikasidalamkebijakandanprosedur,siapayangperlu
dilibatkandalamprosesdanbagaimanapasiendankeluarganyaikutberpartisipasi.

Elemen Penilaian HPK.3

1.Pasiendiberitahutentangprosesmenyampaikankeluhan,konflikatauperbedaan Apakahpasienmendapatinformasi
pendapat. tentangprosespenyampaiankeluhan,
konflikatauperbedaanpendapat
2.Keluhan,konflikdanperbedaanpendapatdiselidikirumahsakit
3.Keluhan,konflik,danperbedaanpendapatyangtimbuldalamprosespelayanan
ditelaahrumahsakit
4.Pasiendanbilaperlukeluargaikutsertadalamprosespenyelesaian
5.Kebijakandanprosedurmendukungkonsistensipelayanan.

Standar HPK.4
Stafrumahsakitdididiktentangperanmerekadalammengidentifikasinilai-nilaidan
kepercayaanpasiendanmelindungihakpasien.
Maksud HPK.4
Rumahsakitmendidiksemuastaftentanghakpasiendankeluarganya.Pendidikan
menyadarkanbahwastafdapatmempunyainilai-nilaidankepercayaanyangberbedadari
pasienyangmerekalayani.Pendidikantersebuttermasukbagaimanasetiapstafikut
sertadalammengidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiensertabagaimanastaf
menghormatinilai-nilaidankepercayaantersebutdalamprosesasuhan.Rumahsakit
mendidiksemuastaftentanghakpasiendankeluarganya.Pendidikanmenyadarkan
bahwastafdapatmempunyainilai-nilaidankepercayaanyangberbedadaripasienyang
merekalayani.Pendidikantersebuttermasukbagaimanasetiapstafikutsertadalam
mengidentifikasinilai-nilaidankepercayaanpasiensertabagaimanastafmenghormati
nilai-nilaidankepercayaantersebutdalamprosesasuhan.

Elemen Penilaian HPK.4

1.Stafmemahamiperanmerekadalammengidentifikasinilai-nilaidankepercayaan
pasienmaupunkeluarganyasertabagaimananilaidankepercayaantersebutdihormatidi Apakahpasiendankeluargadikajitentang
dalamprosesasuhan. nilaidankepercayaannya

2.Staffmemahamiperanmerekadalammelindungihakpasiendankeluarga.

Standar HPK.5
Setiappasiendijelaskanmengenaihakmerekadengancaradanbahasayangdapat
merekapahami.
Maksud HPK.5
Masuksebagaipasienrawatinapatauterdaftarsebagaipasienrawatjalandirumahsakit
dapatmembuatpasientakutdanbingungsehinggamerekasulitbertindakberdasarkan
hakdanmemahamitanggungjawabmerekadalamprosesasuhan.Olehkarenaitu,
rumahsakitmenyediakanpernyataantertulistentanghakdantanggungjawabpasien
dankeluarganyayangdiberikankepadapasienpadasaatmasukrawatinapataurawat
jalandantersediapadasetiapkunjunganatauselamadirawat.Misalnya,pernyataan
tersebutdapatdipampangdirumahsakit.

Pemyataaninidisesuaikandenganumur,pemahaman,danbahasapasien.Bila
komunikasitertulistidakefektifatautidaksesuai,pasiendankeluarganyadiberi
penjelasantentanghakdantanggungjawabmerekadenganbahasadancarayangdapat
merekapahami(lihatjugaMKI.3,EP1dan2).

Elemen Penilaian HPK.5

1.Informasisecaratertulistentanghakdantanggungjawabpasiendiberikankepada Kapanpasenmendapatinformasitentang
setiappasien. hakdantanggungjawabnya
2.Pernyataantentanghakdantanggungjawabpasienjugaditempelataubisadiperoleh
daristafrumahsakitpadasetiapsaat.

3.Rumahsakitmempunyaiproseduruntukmenjelaskankepadapasiententanghakdan
tanggungjawabnyabilakomunikasisecaratertulistidakefektifdantidaksesuai.

vINFORMED CONSENT

Standar HPK.6
Pernyataanpersetujuan(lnformedConsent)daripasiendidapatmelaluisuatuproses
yangditetapkanrumahsakitdandilaksanakanolehstafyangterlatih,dalambahasayang
dipahamipasien.
Maksud HPK.6
Salahsatucaramelibatkanpasiendalampengambilankeputusantentangpelayanan
kepadanyaadalahmemperolehinformed consent.Untukmendapatpersetujuan,pasien
harusdiberikanpenjelasantentanghalyangberhubungandenganpelayananyangtelah
direncanakan,terkaitdengankeputusanpersetujuantersebut. lnformed consent dapat
diperolehpadaberbagaiwaktudalamprosespelayanan.Misalnya,ketikapasienmasuk
rawatinapdansebelumsuatutindakanataupengobatantertentuyangberisikotinggi.
Prosesmemintapersetujuanjelasditetapkanrumahsakitdalamkebijakandanprosedur,
yangmengacukepadaundang-undangdanperaturanyangberlaku.

Pasiendankeluargadijelaskantentangtes,prosedur/tindakan,danpengobatanmana
yangmemerlukanpersetujuandanbagaimanamerekadapatmemberikanpersetujuan
(misalnya,diberikansecaralisan,denganmenandatanganiformulirpersetujuan,atau
dengancaralain).Pasiendankeluargamemahamisiapayangdapat,memberikan
persetujuanselainpasien.Stafyangditugaskantelahdilatihuntukmemberikan
penjelasankepadapasiendanmendokumentasikanpersetujuantersebut(lihatjuga
HPK.8,MaksuddanTujuan).

Elemen Penilaian HPK.6

1.Rurnahsakittelahmenjabarkandenganjelasprosesinformedconsentdalam
kebijakandanprosedur.
2.Stafyangditunjukdilatihuntukmelaksanakankebijakandanprosedurtersebut.
3.Pasienmemberikaninformedconsentsesuaidengankebijakandanprosedur.

Standar HPK.6.1
Pasiendankeluarganyamenerimapenjelasanyangmemadaitentangpenyakit,saran
pengobatan,danparapemberipelayanan,sehinggamerekadapatmembuatkeputusan
tentangpelayanan.
Maksud HPK.6.1
Stafmenerangkandenganjelastentangusulanpengobatanatautindakankepadapasien
danbilaperlukepadakeluarga.Penjelasanyangdiberikanmeliputi:
a.Kondisipasien
b.Usulanpengobatan
c.Namaindividuyangmemberikanpengobatan
d.Potensimanfaatdankekurangannya
e.Kemungkinanalternatif
f.Kemungkinankeberhasilan
g.Kemungkinantimbulnyamasalahselamamasapemulihan
h.Kemungkinanyangterjadiapabilatidakdiobati.
Stafjugamemberikanpasiennamadokteratauparapraktisilainyangbertanggungjawab
langsungterhadappelayananpasienatausiapayangberwenangmelakukanprosedur
ataupengobatan.Seringkali,pasienmempunyaipertanyaantentangparapraktisiutama
yangmelayani,berapalamasudahbekerjadirumahsakitdansejenisnya.Rumahsakit
perlumempunyaiproseduruntukmeresponbilapasienmintainformasitambahan
tentangpraktisiutamayangmelayanimereka.

Elemen Penilaian HPK.6.1

1.Pasiendiberikanpenjelasandanrencanapengobatannyadarielemenas/dh ApasajayangdijelaskanDPJPsaatpasien
dirawat
2.Pasienmengenalidentitasparadokterdanpraktisiyanglainyangbertanggungjawab Apakahsaatdokter,perawatdanpetugas
melayanimereka.(lihatjugaAPK.2.1,EP1) laindatangmenyapadan
memperkenalkandiri
3.Adaprosesuntukmenanggapipermintaantambahaninformasidaripasiententang
tanggungjawabpraktisiuntukpelayanannya. Apakahpasiendiinformasikanuntuk
membantuparapraktisibilamemerlukan
informasitambahandaripasien

Standar HPK.6.2
Rumahsakitmenetapkansuatuproses,dalamkonteksundang-undangdanbudayayang
ada,tentangoranglainyangdapatmemberikanpersetujuan.
Maksud HPK.6.2
lnformedconsentuntukpelayanankadang-kadangmembutuhkanoranglainselain
pasienitusendiri(ataubersama-samadenganpasien)dilibatkandalampengambilan
keputusantentangasuhanpasientersebut.Haliniterjaditerutamabilapasientidak
mempunyaikapasitasmentalataufisikuntukmengambilkeputusan,bilabudayaatau
kebiasaanmemerlukanoranglainyangmemutuskan,ataubilapasiennyaadalahseorang
anak.Bilapasientidakmampumengambilkeputusantentangasuhannya,maka
diidentifikasiseorangwakilyangmemutuskan.Bilaoranglainselainpasienyang
memberikanpersetujuan,makaorangtersebutdicatatdalamrekammedispasien.

Elemen Penilaian HPK.6.2

1.Rumahsakitmempunyaiproseduruntukinformed consentyangdiberikanolehorang
lain
2.Prosedurtersebutsesuaidenganundang-undang,budayadanadatistiadat.

3.Oranglainselainpasienyangmemberikanpersetujuandicatatdalamrekammedis
pasien.

Standar HPK.6.3
Persetujuanumumuntukpengobatan,biladidapatpadawaktupasienmasuksebagai
pasienrawatinapataudidaftarpertamakalisebagaipasienrawatjalan,harusjelasdalam
cakupandanbatas-batasnya.
Maksud HPK.6.3
Banyakrumahsakitrnemperoleh/menerapkanpersetujuanumum(daripada
persetujuankhusus)untukpengobatanpadasaatpasienditerimasebagaipasienrawat
inapdirumahsakitatausaatpasiendidaftaruntukpertamakalisebagaipasienrawat
jalan.Biladengancarapersetujuanumum,pasiendiberipenjelasantentanglingkupdari
persetujuanumum,sepertitesdanpengobatanmanayangtermasukdalampersetujuan
umumtersebut.
Pasienjugadiberiinformasitentangtesdanpengobatanmanamemerlukanpersetujuan
(informedconsent)secaratersendiri.Persetujuanumumtersebutjugamencantumkan
bilaadamahasiswadantraineeslainterlibatdalamprosespelayanan.Rumahsakit
menetapkanbagaimanasuatupersetujuanumumdidokumentasikandidalamrekam
medispasien.

Elemen Penilaian HPK.6.3

1.Pasiendankeluarganyadiberipenjelasantentanglingkupdaripersetujuanumum,
apabilacarainidipakaiolehrumahsakit.
2.Rumahsakittelahmenetapkanbagaimanapersetujuanumum,biladipakai,
didokumentasikandidalamrekammedispasien

Standar HPK.6.4
Informed consentdiperolehsebelumoperasi,anestesi,penggunaandarahatauproduk
darahdantindakansertapengobatanlainyangberisikotinggi.
Maksud HPK.6.4
Bilarencanapelayanantermasukoperasiatauprosedurinvasif,anestesia(termasuk
sedasiyangmoderatdandalam),penggunaandarahatauprodukdarah,tindakandan
pengobatanlainyangberisikotinggi,diperlukanpersetujuanyangtersendiri.Proses
persetujuaninimemberikanpenjelasansepertiyangtelahdiidentifikasipadaHPK6.1
danmencatatidentitasorangyangmemberikanpenjelasan.

Elemen Penilaian HPK.6.4

1.Persetujuandidapatsebelumoperasiatauprosedurinvasif(lihatjugaPAB.7.1,Maksud Apakahpasiendijelaskandandiminta
danTujuan). persetujuansebelumoprasidandilakukan
tindakaninvasf
2.Persetujuandidapatsebelumanestesia(termasuksedasiyangmoderatdandalam)
(lihatjugaPAB.5.1,MaksuddanTujuandanEP1) Apakahpasiendilakukanpemeriksaan
olehdranestesidandijelaskanserta
dimintapersetujuansebelumoprasi
/sebelumdilakukantindakaninvasif
3.Persetujuandidapatsebelumpenggunaandarahatauprodukdarah
Pejelasanapasajayangdiberikansaat
akanditranfusidarah

4.Persetujuandidapatsebelumpelaksanaantindakandanpengobatanyangberisiko Apakahpasiendijelaskantindakandan
tinggi. resikonyasebelumdimintapersetujuan
pengobatan
5.ldentitaspetugasyangmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyadicatat
didalamrekammedispasien(lihatjugaHPK.8,EP2).
6.Persetujuandidokumentasikandirekammedispasiendisertaitandatanganatau
catatandaripersetujuanlisan(lihatjugaHPK.8,EP2).

Standar HPK.6.4.1
Rumahsakitmembuatdaftarsemuakategoridanjenispengobatandanproseduryang
memerlukaninformedconsentyangkhusus.
Maksud HPK.6.4.1
Tidaksemuaprosedurdanpengobatanmembutuhkanpersetujuanyangkhususdan
terpisah.Masing-masingrumahsakitmenentukantindakanberisikotinggi,
cenderungbermasalahatautindakandanpengobatanlainyangmernbutuhkan
persetujuan.Rumahsakitmembuatdaftartindakandanpengobataninidanmendidik
stafuntukmemastikanbahwaproseduruntukmendapatkanpersetujuandilaksanakan
dengankonsisten.Daftarinidisusundandikembangkanataskerjasamadokterdan
profesionallainyangmemberikanpengobatanataumelakukantindakan.Daftartersebut
termasuktindakandanpengobatanuntukpasienrawatjalandanrawatinap.

Elemen Penilaian HPK.6.4.1

1.Rumahsakittelahmenyusundaftartindakandanpengobatanyangmemerlukan Apakahsaatpemberianobatpetugas
persetujuanterpisah memintapersetujuandanttddaripasien/
keluarga
2.Daftartersebutdikembangkanataskerjasamadokterdanprofesionallainyang
memberikanpengobatandanmelakukantindakan.
vPENELITIAN

Standar HPK.7
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimana
caramendapatkanakseskepenelitianklinik,pemeriksaan/investigasiatauclinical trial
yangmelibatkanmanusiasebagaisubjek.
Maksud HPK.7
Rumahsakityangmelakukanpenelitian,pemeriksaan/investigasiatauclinical trialyang
melibatkanmanusiasebagaisubjekmenyediakanketerangankepadapasiendan
keluarganyatentangbagaimanacaramendapatkanakseskeaktivitastersebutbila
relevandengankebutuhanpengobatannya.Bilapasiendimintauntukberpartisipasi,
merekamemerlukanpenjelasanyangdapatdijadikandasarbagikeputusanmereka.
Informasitersebutmeliputi.

-Manfaatyangdiharapkan
-Potensiketidaknyamanandanrisiko.
-Alternatifyangdapatmenolongmereka
-Proseduryangharusdiikuti.
Pasiendiberikanpenjelasanbahwamerekadapatmenolakuntukberpartisipasiatau
mengundurkandiridanpenolakanataupengundurandiritersebuttidakakanmenutup
aksesmerekaterhadappelayananrumahsakit.Rumahsakitmempunyaikebijakandan
prosedurinformasitentanghalinikepadapasiendankeluarga.

Elemen Penilaian HPK.7

1.Pasiendankeluarganyayangtepatdiidentifikasidandiberiinformasitentang
bagaimanacaramendapatkanakseskepenelitian,pemeriksaanatauclinical trialyang
relevandengankebutuhanpengobatanmereka.
2.Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangmanfaatyang
diharapkan.
3.Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangpotensiketidak
nyamanandanrisiko
4.Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberipenjelasantentangaltematiflainnya
yangdapatmenolongmereka.
5.Pasienyangdimintauntukberpartisipasidiberikanpenjelasantentangproseduryang
harusdiikuti.
6.Pasiendiyakinkanbahwapenolakanberpartisipasidanpengundurandiridari
partisipasitidakmempengaruhiaksesterhadappelayananrumahsakit.
7.Kebijakandanprosedurmengarahkaninformasidanprosespengambilankeputusan

Standar HPK.7.1
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimana
pasienyangberpartisipasidalampenelitianklinis,pemeriksaanklinisataupercobaan
klinismendapatkanperlindungan.
Maksud HPK.7.1
Rumahsakityangmelaksanakanpenelitian,pemeriksaan/investigasi,clinical frial
melibatkanmanusiasebagaisubjekmemahamibahwatanggungjawabutamaadalah
kesehatandankesejahteraanpasien.
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyasebelumnya
mengenaiprosesyangbakuuntuk:
-Menelaahprotokolpenelitian
-Menimbangrisikorelatifdanmanfaatbagiparapeserta
-Mendapatkansuratpersetujuandariparapeserta
-Mengundurkandiridarikeikutsertaan
lnformasiinidikomunikasikankepasiendankeluargauntukmembantupengambilan
keputusanterkaitpartisipasi
Elemen Penilaian HPK.7.1
1.Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
menelaahprotokolpenelitian.
2.Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
menimbangmanfaatdanrisikobagipeserta.
3.Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
mendapatkanpersetujuan.
4.Pasiendankeluarganyadiberikanpenjelasantentangprosedurrumahsakituntuk
mengundurkandiridarikeikutsertaan.

Standar HPK.8
Informed Consentdiperolehsebelumpasienberpartisipasidalampenelitianklinis,
pemeriksaan/investigasiklinis,danpercobaanklinis.
Maksud HPK.8
Bilapasiendankeluarganyamemutuskanberpartisipasidalampenelitianklinis,
pemeriksaanklinisatauclinicaltrial,informedconsentharusmemberikaninformed
consent.lnformasiyangdiberikanpadasaatmengambilkeputusanikutberpartisipasi
mendasariinformedconsent(lihatjugaHPK.6,MaksuddanTujuan).Petugasyang
memberikanpenjelasandanmendapatkanpersetujuandicatatdalamrekammedis
pasien.

Elemen Penilaian HPK.8

1.lnformed consentdiperolehsaatpasienmemutuskanikutsertadalampenelitian
klinis,pemeriksaanatauclinical trial.
2.Keputusanpersetujuandidokumentasikan,diberitanggaldanberdasarkanatas
penjelasanyangdiidentifikasidalamHPK6.4,ElemenPenilaian5dan6.
3.ldentitaspetugasyangmemberikanpenjelasanuntukmendapatkanpersetujuan
dicatatdalamrekammedispasien
4.Persetujuandidokumentasikandalamrekammedispasiendisertaitandatanganatau
catatanpersetujuanlisan.

Standar HPK.9
Rumahsakitmempunyaisebuahkomiteataumekanismelainuntukmelakukan
pengawasanatassemuapenelitiandirumahsakittersebutyangmelibatkanmanusia
sebagaisubjeknya.
Maksud HPK.9
Bilarumahsakitmelakukanpenelitianklinis,investigasiatautrialyangmelibatkan
manusiasebagaisubjeknya,makaditetapkansebuahkomiteatausuatumekanismelain
melakukanpengawasanatasseluruhkegiatantersebut.Rumahsakitmembuat
pernyataantentangmaksudpengawasankegiatantersebut.Pengawasankegiatan
tersebuttermasukpenelaahanprosedurseluruhprotokolpenelitian,prosedur
menimbangrisikorelatifdanmanfaatbagisubjek,proseduryangterkaitdengan
kerahasiaandankeamananatasinformasipenelitian.

Elemen Penilaian HPK.9

1.Rumahsakitmempunyaisebuahkomiteataumekanismelainuntukmengawasi
seluruhkegiatanpenelitiandirumahsakit.

2.Rumahsakitmengembangkansuatupernyataanjelasmengenaimaksuduntuk
pengawasankegiatan.

3.Kegiatanpengawasanmencakuppenelaahanprosedur

4.Kegiatanpengawasanmencakupproseduruntukmenimbangrisikorelatifdan
manfaatbagisubjek.

5.Kegiatanpengawasanmencakupprosedurmenjagakerahasiaandankeamanan
informasipenelitian.

vDONASI ORGAN

Standar HPK.10
Rumahsakitmemberikanpenjelasankepadapasiendankeluarganyatentangbagaimana
memilihuntukmenyumbangkanorgandanjaringantubuhlainnya.
Maksud HPK.10
Rumahsakitmendukungpilihanpasiendankeluarganyauntukmenyumbangkanorgan
danjaringantubuhlainnyauntukpenelitianatautransplantasi.lnformasidisediakanpada
prosesdonasidanjikarumahsakitmerupakantempatuntukmendapatkannya,bagi
masyarakat,regionalataunasional.

Elemen Penilaian HPK.I0

1.Rumahsakitmendukungpilihanpasiendankeluarganyauntukmenyumbangkan
organtubuhdanjaringantubuhlainnya.
2.Rumahsakitmenyediakaninformasiuntukmendukungpilihantersebut.

Standar HPK.11
Rumahsakitmenyediakanpengawasanterhadappengambilandantransplatasiorgandan
jaringan.
Maksud HPK.11
Kebijakandanprosedurdikembangkansebagaipanduandariprosesmendapatkandan
mendonasidantransplantasi.Kebijakantersebutharuskonsistendenganundang-undang
danperaturanyangberlakudanmenghargaikeyakinandanbudayayangdianut
masyarakat.Stafrumahsakitdilatihdalampelaksanaankebijakandanproseduruntuk
mendukungpilihanpasiendankeluarganya.Stafrumahsakitjugadilatihdalamperhatian
danisukontemporeryangberkaitandengandonasiorgandanketersediaanorgan,
sepertiinformasitentangkekuranganorgandanjaringan,jualbeliorganmanusiadipasar
gelap,pengambilanjaringantubuhtanpapersetujuandarinarapidanayangdihukum
matidandaripasienyangmeninggal.Rumahsakitbekerjasamadenganorganisasilain
danbadandalammasyarakatyangbertanggungjawabterhadapsemuasebagianproses
mendapatkantransplantasi,bankorgan,transportasiatauprosestransplantasi.

Elemen Penilaian HPK.11

1.Kebijakandanproseduryangmenjadiacuandalamprosesmendapatkandan
mendonasi.
2.Kebijakandanproseduryangmenjadiacuandalamprosestransplantasi.
3.Stafdilatihuntukkebijakandanprosedurtersebut.
4.Stafdilatihmengenaiisudanperhatiantentangdonasiorgandanketersediaan
transplan.
5.Rumahsalitmendapatpersetujuandaridonorhidup
6.Rumahsakitbekerjasmadenganorganisasiyangrelevandanbadandimasyarakat
untukmenghormatidanmenerapkanpilihanuntukmendonasi.
 Bukt

Wawancara Pimp/ Staf RS Observasi Bukt/ Dokumen Pelaksanaan SPO

 Perlindunganhakpasien

TanyapimpinansesuaiEP(Apahakpasien TinjauRIsesuaiEP
dankeluargabiladirawatdiRS?

Tanyastafregistrasirawatinap(Informasi TinjaubagianregistrasiRI Dokumenhakpasienyang

apasajayangdiberikankepadapasiendan sudahditandatanganipasien
sesuaiEP
keluargaterkaithakpasiendankeluarga /keluarga
TanyastafsesuaiEP(Apahakpasiendan TinjauBagianregistrasiRI Perlindunganhakpasien
keluargabiladirawatdiRS? sesuaidanperawat
Bagaimanacarapetugasmengkaji Dokumenpengkajian
kepercayaandannilai-nilaiyangdianut TinjauRIsesuaiEP keperawatan
pasiendankeluarga,

TinjauRIsesuaiEP Catatanasuhankeperawatan

pemberianpelayanan
kerohanian

Formatpermintaanbimbingan
rohani
Bagaimanacaraperawatmengidentifikasi TinjauRIsesuaiEP Menjagaprivasipasien
kebutuhanprivasidanharapanpasien.

Bagaimanacaraperawatmenjagaprivasi TinjauRIsesuaiEP Menjagaprivasipasien

saatmelakukantindakankeperawatan

Bagaimanapetugasmenginformasikan
tentangtanggungjawabRSmelindungi
barangmilikpribadipasien
DokumenPeraturanRSdalam Pemberianinformasi
TinjauRIsesuaiEP tanggungjawabmenjaga
statuspasien barangmilikpribadi
DokumenPeraturanRSdalam Pemberianinformasi
TinjauRIsesuaiEP tanggungjawabmenjaga
statuspasien
barangmilikpribadi
BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.

BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.

BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.

BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.
BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.

BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.

BagaimanaprosesRSmelindungipasienbayi
,anak2,manula,individutanpaidentitasdan
lainnyadarikekerasanfisik.
Apasajainformasiyangdiberikanterkait TinjauRIsesuaiEP Menjagakerahasiaanpasien
menjagakerahasiaanpasien
 Persetujuanmembuka
informasi

Menjagakerahasiaanpasien

Keterlibatanpasien/keluarga
TinjauRIsesuaiEP dalamprosespelayanan
 SPOtentanghakpasien
dalammencarisecond
TinjauRIsesuaiEP opiniondankompromi
pelayananbaikdidalam
maupundiluarRS.

apakahstafmendapatpelatihansosialisasi
prosedurdankebjaakandalammendukung
pasiendankeluargadalamprosesasuhan
kapanpasienmendapatpenjelasanttg Dokumenedukasi pemberianedukasi
kondisidanpenyakitnya
Siapayangberhakmenjelaskantentanghasil TinjauRIsesuaiEP BerkasRM
daripelayanandanpengobatan

Siapayangberhakmenjelaskantentanghasil TinjauRIsesuaiEP BerkasRM

daripelayanandanpengobatan
Apasajayangdijelaskanbilapasienmenolak TinjauRIsesuaiEP Dokumenhakdankewjiban
dilanjutkannyapengobatan. pasiendanformulirpenolakan

Resikoapasajayangdijelaskanterkait Dokumenhakdankewjiban
TinjauRIsesuaiEP
penlakandilanjutkannyapengobatan pasiendanformulirpenolakan

Resikoapasajayangdijelaskanterkait Dokumenhakdankewjiban
TinjauRIsesuaiEP
penolakandilanjutkannyapengobatan pasiendanformulirpenolakan

kapanpasiendijelaskantentangalternatif Dokumenhakdankewjiban
TinjauRIsesuaiEP
pelayanandanpengobatan pasiendanformulirpenolakan
 DokumenHakdankewajiban
TinjauRIsesuaiEP
pasien
DokumenHakdankewajiban
TinjauRIsesuaiEP pasien

Apasajayangperawatkajisaatpasien Dokumenpengkajian
TinjauRIsesuaiEP Penerimaanpasienbaru
masukRI keperawatan
Apakahperawatmengkajipengaruh Dokumenpengkajian
pribadi,sosialbudaya,saatpemeriksaandan TinjauRIsesuaiEP Penerimaanpasienbaru
keperawatan
pengelolaannyeri?
Pelayanankhususapasajayangdiberikan Catatanpelaksanaan Perawatanpasienyang
TinjauRIsesuaiEP
perawatsaatpasienakanmeninggal. keperawatan menghadapikematian

Bagaimanaasuhankeperawatan Catatanpelaksanaan Perawatanpasienyang

dilaksanakanpadapasienyangakan TinjauRIsesuaiEP keperawatan menghadapikematian
meninggal
Apakahperawatmemberikaninformasi Penanganankeluhandan
TinjauRIsesuaiEP Sureykepuasan
tentangkeberadaancustomercervise konflik
Apasajayangperawatkajiterkaitnilai-nilai TinjauRIsesuaiEP Pengkajiankeperawatan
kepercayaanpasiendankeluarga.

Bagaimanacaraperawatmelindungihak TinjauRIsesuaiEP
pasien.
Adakahinformasitertulisttghakdan Dokumenhak,kewajiban,
TinjauRIsesuaiEP
tanggungjawabpasiensecaratertulis danperaturanRS
SPOPemberianinformasittg
Dokumenhak,kewajiban,
TinjauRIsesuaiEP hak,kewajibantertulisdan
danperaturanRS peraturanRS

ProsedurttgperaturanRS
danhak,kewajibanpasien
penjelasanapasajayangdiberikanDPJPsaat TinjauRIsesuaiEP DokumenlembarEdukasi Pemberianedukasi
visit.

TinjauRIsesuaiEP

TinjauRIsesuaiEP
TinjauRIsesuaiEP Dokumentinformedconsent Pemberianinformedconsent

TinjauRIsesuaiEP Dokumentinformedconsent Pemberianinformedconsent

TinjauRIsesuaiEP Dokumentinformedconsent Pemberianinformedconsent

Apasajayangdijelaskansebelumdilakukan TinjauRIsesuaiEP Lembaredukasidaninformed Persiapanoprasidan
oprasidantindakaninvsif concent Pemberianinformedconsent

Apasajayangdijelaskansebelumdilakukan Lembaredukasidaninformed Persiapanoprasidan

oprasidantindakaninvsifolehdokter TinjauRIsesuaiEP concent Pemberianinformedconsent
anestesi
 PERSIAPANDAN
Bagainanaprosedurpersiapandan TinjauRIsesuaiEP PEMASANGANTRANFUSI
pemasangantranfusidarah DARAH
Lembaredukasidan
TinjauRIsesuaiEP dokumenpersetujuan
tindakan

BerkasRM

Bagaimanaprosedurpersiapanobatpasien TinjauRIsesuaiEP Dokumenpersetujuandan Persiapandanpemberian

RI daaftarpemberianobat obat

Dokumenpersetujuandan Persiapandanpemberian
daaftarpemberianobat obat
 Regulasi
Skor Rekomendasi
Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
PedomanRStentangperlindungan KebijakanRStentang
perlindunganhakpasiendan
hakpasiendankeluarga keluarga.

Panduanpemberianinformasihak
pasiendankeluarga.
KebijakanRStentang
perlindunganhakpasiendan
keluarga.
Panduanidentifikasinilai-nilai Adm,
Custm.
kepercayaan. Serv.

Adm,
Custm.
Serv.

PanduanpelayanankerohanianRS

KebijakanRSterkaitbimbingan
kerohanian.
 Kebijakanmenjagaprivasi
Panduanmenjagaprivasipasien pasien

Kebijakanmenjagaprivasi
Panduanmenjagaprivasipasien pasien
Panduanpemberianinformasi Kebijakantentangtanggung
terkaittanggungjawabRSmenjagajawabRSdalammenjaga
barangmilikpasien. barangmilikpasien.
Panduanpemberianinformasi Kebijakantentangtanggung
terkaittanggungjawabRSmenjagajawabRSdalammenjaga
barangmilikpasien. barangmilikpasien.
Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan

Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan

Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan

Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan
Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan

Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan

Pedomantentangperlindungan Kebijakanttgperlindungan
pasiendarikekerasanfisik pasienterhadapkekerasan
PedomanRStentangmenjaga KebijakanRSdalammenjaga
kerahasiaanpasien kerahasiaanpasien.
PedomanRStentangmenjaga KebijakanRSdalammenjaga
kerahasiaanpasien kerahasiaanpasien.

KebijakanRSdalamketerlibatan
pasiendankeluargadalam
prosespelayanan.
KebijakanRStentanghakpasien
dalammencarisecondopinion
dankompromipelayananbaik
didalammaupundiluarRS.
pemberianedukasi
PanduanRItentangDPJPdanDr DPJP,dandokterruangan
ruangan

PanduanRItentangDPJPdanDr DPJP,dandokterruangan
ruangan
PanduanRI

PanduanRI

PanduanRI

PanduanRI
 kebijakanRSttgmanajemen
PanduanRI nyeri
kebijakanRSttgmanajemen
PanduanRI nyeri
PanduanRI

PanduanRI
Beritaacara

Rapat
Juknispengkajian

KodeEtikkeperawatan KodeEtikKeperawatan
PanduanRi

PanduanRi
Pemberianedukasi
KebijakanRSttgpemberian
Informedconsent
KebijakanRSttgpemberian
Informedconsent
KebijakanRSttgpemberian
Informedconsent
SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat,
Yan. Med.

SDM-Diklat,
Yan. Med.

SDM-Diklat,
Yan. Med.

SDM-Diklat,
Yan. Med.
SDM-Diklat
SDM-Diklat
TUJUAN :
CAKUPAN :
SKENARIO :

BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

GAMBARAN UMUM

Babinimenjelaskan(describe)sebuahpendekatankomprehensifdaripeningkatanmutudankeselamatanpasien
menyeluruhadalahmemperkecil(reduction)risikopadapasiendanstafsecaraberkesinambungan.Risikoinidap
klinikmaupundilingkunganfisik.Pendekataninimeliputi:
-Mengelolaprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien
-Merancangprosesklinikbarudanmanajemendenganbenar
-Monitorapakahprosesberjalanbenarmelaluipengumpulandata
-Analisisdata
-Melakukandanmemastikan(sustaining)adanyaperubahanyangdapatmenghasilkanperbaikan
Perbaikanmutudankeselamatanpasien,keduanyaadalah
-Menggerakkankepemimpinanmenujuperubahanbudayaorganisasi
-Identifikasidanmenurunkanrisikodanpenyimpangansecaraproaktif
-Menggunakandataagarfokuspadaisuprioritas
-Mencaricaraperbaikanyanglanggengsifatnya
Mutudankeselamatanpasiensebenarnyasudahada(tertanam)dalamkegiatanpekerjaansehari-haridaritenag
tenagalainnya.Padawaktudokterdanperawatmenilaikebutuhanpasiendanupayanyamengurangirisiko.Babi
melakukanperbaikannyatadalamhalmenolongpasiendanmengurangirisiko.Demikianjugabagiparamanajer
merekadapatmenerapkanstandarpadapekerjaansehari-hariuntukmenujupadaproseslebihefisien,penggun
danrisikofisikdikurangi.

Babinimenekankanbahwaperencanaan,perancangan,monitor,analisisdanperbaikanproseskliniksertamana
dengansifatkepemimpinanjelasagartercapaihasilmaksimal.Pendekataninimemberiartibahwasebagianbesa
dengansatuataulebihunitpelayananlainnyamaupundengankegiatandariindividuallainnya.Jugapendekatan
antaramutuklinikdanmanajemen.Jadi,upayauntukmemperbaikiprosesharusmerujukpadapengelolaanman
dengankendalidarikomiteperbaikanmutudankeselamatanpasien.

Standarakreditasiinimengaturstrukturdarikegiatanklinikdanmanajemendarisebuahorganisasi,termasukke
kegiatandanpenguranganrisikoyangterkaitdenganvariasi-variasidariproses.Jadi,kerangkayangdisajikandisin
berbagaibentukprogramterstruktur.Kerangkainijugadapatmemuatprogrammonitoringtradisionalsepertima
sumberdaya.

Dikemudianhari,sebuahorganisasiyangmengikutikerangkaini:
-Memberikanfaedahbagiprogram
-Melatihuntukmelibatkanlebihbanyakstaf
-Menetapkanprioritasapayangharusdimonitor
-Membuatkeputusanberdasarkandata
-Membuatperbaikanmerujukpadaorganisasilain,baiknasionalmaupuninternasional

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

vKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1
Merekayangbertanggungjawabmemimpindanmenjalankanrumahsakitberpartisipasidalamperencanaandan
peningkatanmutudankeselamatanpasien.

Maksud dan Tujuan PMKP.1

Kepemimpinandanperencanaanadalahesensial,jikasebuahrumahsakitmemulaidanmelaksanakanpeningkat
terhadappasiendanstaf.Kepemimpinandanperencanaandatangdaripemilikrumahsakit(governing body)ber
sehari-harikegiatanklinikdanmanajemen.Bersama-samamerekaadalahrepresentasidarikepemimpinanruma
jawabmenjaminkomitmen,pendekatankearahpeningkatanmutudankeselamatanpasien,programmanajeme
(oversight).Pimpinanmenghadirkanrencanapeningkatanmutudankeselamatanpasienmelaluivisidandukung
menjadibudayaorganisasirumahsakit.

Pimpinanbertanggungjawabpenuhterhadappeningkatanmutudankeselamatanpasien.Jadi,pimpinanmenye
dankeselamatanpasiendansecararegulermenerimalaporantentangpelaksanaanprogramperbaikanmutuda

Elemen Penilaian PMKP.1

1.Pimpinanrumahsakitberpartisipasidalammenyusunrencanapeningkatanmutudankeselamatanpasien

2.Pimpinanrumahsakitberpartisipasidalammenetapkankeseluruhanprosesataumekanismedariprogrampen
pasien

3.Pimpinanmelaporkanprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasienkepadapemilikrumahsakit

4.Programpeningkatanmutudankeselamatanpasiendilaporkanolehpimpinanrumahsakitkepadapengelola(

Standar PMKP.1.1.
Pimpinanrumahsakitberkolaborasidalammelaksanakanprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien.

Maksud dan Tujuan PMKP 1.1.

Pimpinanrumahsakitmempunyaiperanankunciuntukmemastikanrencanamutudankeselamatanmemben
dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan. Rencana ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen m
Pimpinanmemastikanbahwaprogrammeliputi:
-peransistemrancangdanrancangulangdalamprosespeningkatan;
-pendekatanmultidisiplindengansemuabagian/departemendanunitkerjapelayanandirumahsakitdimasuk
- Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti pengend
program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan p
tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/depart
satuankerjapelayanandanberbagaikategoristafklinis;
- Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan s
keselamatanpasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1.Pimpinanberpartisipasidalammelaksanakanprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien.(lihatjugaT
EP1,danKPS.17,EP1).
2.Programpeningkatanmutudankeselamatanpasienmeliputiseluruhorganisasi
3.Programmenanganisistemdariorganisasi,perananrancangansistem,rancangulangdaripeningkatanmutud

4.Programmenanganikoordinasidarisemuakomponendarikegiatanpengukuranmutudanpengendalian(lihat
1)
5.Programpeningkatanmutudankeselamatanpasienmenerapkanpendekatansistematik

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mu
harusdilaksanakan.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.2

Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit secara tipikal mempunyai
pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan/menyelesaikan urusan sumber daya manusia atau yan
fokuspadapenilaianmutudankegiatanpeningkatanrumahsakit.Pimpinanmemberikanprioritaspadaproses
tinggi,cenderungbermasalahyanglangsungterkaitdenganmutuasuhandankeamananlingkungan.Pimpinanm
Pasien(lihatjugaKelompokIIISasaranKeselamatanPasien).Pimpinanmenggunakandatadaninformasiyangter
areaprioritas.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1.Pimpinanmenetapkanprioritasrumahsakitdalamkegiatanevaluasi
2.Pimpinanmenetapkanprioritasrumahsakitdalamkegiatanpeningkatandankeselamatanpasien
3.PenerapanSasaranKeselamatanPasienditetapkansebagaisalahsatuprioritas

Standar PMKP.1.3.

Pimpinanmemberikanbantuanteknologidandukunganlainnyauntukmendukungprogrampeningkatanmutud
Maksud dan Tujuan PMKP.1.3.

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data dan infor
kemampuan rumah sakit, tergantung dari analisis data dan informasi yang terkumpul dan membandingkanny
rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang punya pengalaman meng
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. dan Mereka memberikan d
sumberdayarumahsakitdanpeningkatanmutu.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1.Pimpinanmemahamiteknologidanunsurbantuanlainyangdibutuhkanuntukmenelusuridanmembandingk

2.Untukmenelusuridanmembandingkanhasildarievaluasiini,pimpinanmenyediakanteknologidandukungan
ada

Standar PMKP.1.4.
Peningkatanmutudankeselamatanpasiendiinformasikankestaf.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.4.

Penyebaraninformasitentangpeningkatanmutudankeselamatanpasienadalahpenting.Komunikasidilakukan
efektif seperti buletin, papan pengumuman, rapat staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM. Informasi dapat
proyek yang baru diselesaikan, kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil analisis
lainnya,risetterkiniatauprogrampercontohan(benchmarkprogram)

Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1.Informasitentangpeningkatanmutudankeselamatanpasiendisampaikankepadastaf

2.Komunikasidilakukansecararegulermelaluisaluranyangefektif.(lihatjugaTKP.1.6,EP2).

3.Komunikasidilakukantermasukkemajuandalamhalmematuhisasarankeselamatanpasien

Standar PMKP.1.5.
Stafdiberipelatihanuntukikutsertadalamprogram.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.5.

Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan k
pengetahuandanketrampilanyangkebanyakanstaftidakmempunyainyaatautidakmenggunakannyasecararu
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalammela
dilakukanpenyesuaiankegiatanrutindaristafagartersediacukupwaktubagimerekauntukberpartisipasisecar
danperbaikansebagaibagiandaritugasrutinsehari-hari.Rumahsakitmengidentifikasidanmenyediakanpela
pelatihanstafini.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1.Diadakanpelatihanbagistafsesuaidenganperananmerekadalamprogrampeningkatanmutudankeselamata

2.Seorangindividuyangberpengetahuanluasmemberikanpelatihan
3.Stafberpartisipasidalampelatihansebagaibagiandaripekerjaanrutinmereka

vRANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

Standar PMKP.2.
Rumahsakitmembuatrancanganbarudanmelakukanmodifikasidarisistemdanprosessesuaiprinsippeningka

Maksud dan Tujuan PMKP.2.

Seringkalisebuahrumahsakitmempunyaikesempatanuntukmerancangprosesbaruataumelakukanperubahan
baruataumodifikasinyamenggunakanunsurberasaldarisumberpihakberwenang,termasukundang-undangda
sumberyangberasaldaripihakberwenanginiadalahpedomanpelayananklinik,standarnasional,normadanin

Rancanganprosesbaruataumodifikasinyajugadapatdiperolehdaripengalamanlainyangdiperolehdaripraktek
baik/sangatbaik.Rumahsakitmengadakanevaluasidaripraktekinidankemudianmengkajinyadanmenggunaka

Bilamanaprosesataupelayanandirancangdenganbaik,akanmenghasilkanberbagaiinformasi.Rancanganprose
a.Konsistendenganmisidanrencanaorganisasi
b.Memenuhikebutuhanpasien,masyarakat,stafdanlainnya
c.Menggunakanpedomanpraktekterkini,standarpelayananmedik,kepustakaanilmiahdanlaininformasiberd

d.Sesuaidenganpraktekbusinessyangsehat
e.Relevandenganinformasidarimanajemenrisiko
f.Berdasarkanpengetahuandanketerampilanyangadadirumahsakit.
g.Berdasarkanpraktekklinikyangbaik/lebihbaik/sangatbaikdarirumahsakitlain
h.Menggunakaninformasidarikegiatanpeningkatanmututerkait
i.Mengintegrasikandanmenggabungkanberbagaiprosesdansistem

Apabilasebuahorganisasimerancangprosesbaru,akandipilihindikatordariprosesbarutersebut.Padawaktuse
proses,makadataakandikumpulkanuntukmengetahuiapakahprosesberjalansesuaiyangdiharapkan.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1.Prinsippeningkatanmutudanalatukurdariprogramditerapkanpadarancanganprosesbaruatauyangdimod

2.ElemendalamMaksuddanTujuandarihurufas/didigunakanapabilarelevandenganprosesyangdirancanga

3.Dipilihindikatoruntukmengevaluasiapakahpelaksanaanrancanganprosesbaruataurancanganulangproses

4.Datasebagaiindikatordigunakanuntukmengukurprosesyangsedangberjalan

Standar PMKP.2.1.
Pedomanpraktekklinikdanclinicalpathwaydanatauprotokolklinisdigunakanuntukpedomandalammemberik

Maksud dan Tujuan PMKP.2.1

Sasarandarirumahsakitadalah:
-Standarisasidariprosesasuhanklinik
-Mengurangirisikodidalamprosesasuhanklinik,terutamahal-halyangterkaitdengantahappengambilankep
-Memberikanasuhankliniktepatwaktu,efektifdenganmenggunakansumberdayasecaraefisien
-Secarakonsistenmenghasilkanmutupelayanantinggimelaluicara-caraevidence-based
Berbagairumahsakitmenggunakanberbagaialatuntukmencapaisasaranini.Sebagaicontoh,penyediaasuhan
asuhanklinikdanmembuatkeputusanberdasarkanbuktiilmiahyangada(evidencebased).Pedomanpraktekkl
upayamemahamidanmenerapkanilmupengetahuanterbaikpadawaktumenegakkandiagnosisataukondisi.

Sebagaitambahan,penyediapelayananmenetapkanstandarisasidariprosespelayanan.Asuhanklinikadalahala
adanyaintegrasidankoordinasidaripelayanandenganmengunakansumberdayasecaraefisien.
Pedomanpraktekklinik,clinicalcarepathwaysdanprotokolklinikadalahrelevandenganpopulasidaripasienda
a.Dipilihdariyangdianggapcocokdenganpelayanandalamorganisasidanpasien(termasukdalamprosesiniad
nasionalyangwajib)
b.Dipilhberdasarkanilmudanpenerapannya
c.Disesuaikanjikaperludenganteknologi,obat,sumberdayalaindiorganisasiataudarinormaprofesionalsecar
d.Disetujuisecaraformaldanresmi
e.Diterapkandandimonitoragardigunakansecarakonsistendanefektif
f.Didukungolehstafterlatihmelaksanakanpedomanataupathways,dan
g.Diperbaharuisecaraberkalaberdasarkanbuktidanhasilevaluasidariprosesdanhasil(outcomes)
Organisasirumahsakitdiharapkandapatmelaksanakankegiatandibawahinisetiaptahun:
-Pimpinanmelaksanakanprosesmemilihpalingsedikit5areaprioritasdenganfokussepertidiagnosispasien
penyakit,dimanapanduan(guidelines),pathwaysdanprotokoldapatmempengaruhimutukeselamatanpasiend
yangtidakdiharapkan.
-Dipenuhinyaidentifikasiprioritasdiareayangdijadikanfokusdariprosesa)sampaih).

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1.Setiaptahunpimpinanmenentukanpalingsedikitlimaareaprioritasdenganfokuspenggunaanpedoman
protokolklinis

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis m
dalamMaksuddanTujuan

3.Rumahsakitmelaksanakanpedomanklinisdanclinical pathwaysatauprotokolklinisdisetiapareapriorita

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
adanyavariasidariprosesdanhasil(outcomes)

vPEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmonitorstruktur,prosesdanhasil(outcome)darirenca
dankeselamatanpasien.

Standar PMKP.3.1
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdaristruktur,prosesdanhasilsetiapupa

Standar PMKP.3.2.
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdaristruktur,prosesdanoutcomemanaj

Standar PMKP.3.3.
Pimpinanrumahsakitmenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapdarisasarankeselamatanpasieninternas

Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP. 3.3.

Peningkatanmutudankeselamatanpasiendilakukanberdasarkantersedianyadata.Penggunaandatasecaraefek
evidence-basedpraktekklinikdanevidence-basedpraktekmanajemen.
Berhubungsebagianbesarrumahsakitmempunyaisumberdayaterbatas,makarumahsakitinitidakdapatmen
semuahalyangdiinginkan.Jadi,rumahsakitharusmemilihprosesdanhasil(outcome)praktekklinikdanmanaje
denganmengacupadamisirumahsakit,kebutuhanpasiendanjenispelayanan.Penilaianseringterfokuspadap
tinggi,diberikandalamvolumebesarataucenderungmenimbulkanmasalah.Pimpinanrumahsakitbertanggung
terakhirdariindikatorkunciyangdigunakandalamkegiatanpeningkatanmutu.

Pemilihanindikatoryangterkaitdenganareaklinikyangpentingmeliputi:
1.Asesmenterhadapareaklinik
2.Pelayananlaboratorium
3.Pelayananradiologidandiagnosticimaging
4.Prosedurbedah
5.Penggunaanantibiotikadanobatlainnya
6.Kesalahanmedis(medicationerror)danKejadianNyarisCedera(KNC)
7.Anestesidanpenggunaansedasi
8.Penggunaandarahdanprodukdarah
9.Ketersediaan,isidanpenggunaancatatanmedik
10.Pencegahandankontrolinfeksi,surveilansdanpelaporan
11.Risetklinik

Palingsedikit5penilaianterhadapupayaklinikharusdipilihdariindikatoryangditetapkan.
Indikatoryangdipilihterkaitdenganupayamanajemenmeliputi:
a.Pengadaanrutinperalatankesehatandanobatuntukmemnuhikebutuhanpasien
b.Pelaporanyangdiwajibkanolehperaturanperundang-undangan
c.Manajemenrisiko
d.Manejemenpenggunaansumberdaya
e.Harapandankepuasanpasiendankeluarga
f.Harapandankepuasanstaf
g.Demografipasiendandiagnosisklinik
h.Manajemenkeuangandan
i.Pencegahandanpengendaliandarikejadianyangdapatmenimbulkanmasalahbagikeselamatanpasien,kelu
Pimpinanrumahsakitbertanggungjawabmemilihtargetdarikegiatanyangakandinilai.Pimpinanmenetapkan:
-Proses,prosedurdanhasil(outcome)yangakandinilai
-Ketersediaandariilmupengetahuan(science)danbukti(evidence)untukmendukungpenilaian
-Bagaimanapenilaiandilakukan
-Bagaimanapenilaiandiserasikandenganrencanamenyeluruhdaripeningkatanmutudankeselamatanpasien
-Jadwaldanfrekuensidaripenilaian
Langkahpalingpentingadalahmelakukanidentifikasidariprosedur,prosesdanhasil(outcome)darihal-halya
terfokuspada,sepertirisikoyangadadiproses,prosedurpadawaktumelakukanupayadenganvolumetinggi.S
memilihmenilaiprosedurbedahtertentu(contohnya,perbaikanbibirsumbing)ataukelompokbedahtertentu(c

Selanjutnya,rumahsakitmisalnyainginmenilaiprosedurbedahbibirsumbingataumenilaiprosedurpemasanga
(hipsurgery).Frekuensipengumpulandatadikaitkandenganberapaseringprosestertentudilakukan.Datasemu
yangdibutuhkanuntukmenunjangkesimpulandanrekomendasidikumpulkan.Indikatorbarudipilihjikaindikato
bermanfaatuntukmelakukananalisisterhadapproses,proseduratauhasil(outcome).

Jadi,rumahsakitharusmempunyairekamjejak(trackofrecord)darikontinuitaspenilaiandiareaareayangdiid
penilaianterhadapproses,rumahsakitharusmenetapkanbagaimanakegiatannya,seberapaseringmengumpulk
kedalamkegiatanpekerjaansehari-hari.
Penilaianjugabermanfaatuntuklebihmemahamihal-halyangberadadidalamareayangsedangdipelajari.Sepe
terhadapdatayangdijadikanindikator.(periksaPMKP4sampaiPMKP4.2).Yangselanjutnyaakanmemudahkan
strategipeningkatanmutu.PengirimandatadaripenilaianinikeKARSbersifatsukarela.Kewajibanmengirimdata
permulaantahun2012atausesudahnya.

Elemen Penilaian PMKP.3.

1.Pimpinanrumahsakitmenetapkanareasasaranuntukpenilaiandanpeningkatan.

2.Penilaianmerupakanbagiandariprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien

3.Hasilpenilaiandisampaikankepadapihakterkaitdalammekanismepengawasandansecaraberkalakep
sakitsesuaistrukturrumahsakityangberlaku.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1.Pimpinanklinismenetapkanindikatorkunciuntuksetiapdiareaklinisyangdisebutdi1)sampai11)diMak
2.Palingsedikit5dari11indikatorklinisharusdipilih.

3.Pimpinanrumahsakitmemperhatikanmuatanilmu(science)danbukti(evidence)untukmendukungse
4.Penilaianmencakupstruktur,prosesdanhasil(outcome)
5.Cakupan,metodologidanfrekuensiditetapkanuntuksetiapindikator

6.Datapenilaianklinisdikumpulkandandigunakanuntukmelakukanevaluasiterhadapefektivitasdaripenin

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1.Pimpinanmanajemenmenetapkanindikatorkunciuntuksetiapareamanajerialyangdiuraikandia)sampa
2.Pimpinanmenggunakanlandasanilmudanbukti(evidence)untukmendukungmasing-masingindicato
3.Penilaianmeliputistruktur,prosesdanhasil(outcome)
4.Cakupan,metodologidanfrekuensiditetapkanuntuksetiappenilaian
5.Datapenilaianmanajerialdikumpulkandandigunakanuntukmengevaluasiefektivitasdaripeningkatan

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1.PimpinanmanajerialdanklinismenetapkanindikatorkunciuntukmenilaisetiapSasaranKeselamatanPasien
2.PenilaianSasaranKeselamatanPasientermasukarea-areayangditetapkandiSasaranKeselamatanPasienIs
3.Datapenilaiandigunakanuntukmenilaiefektivitasdaripeningkatan

vVALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Orangdenganpengalaman,pengetahuandanketerampilancukupmengumpulkandanmenganalisisdatasecara

Maksud dan Tujuan PMKP.4.

Untukmembuatkesimpulandanmembuatkeputusan,dataharusdikumpulkan,dianalisisdandiubahmenjadiin
analisisidatamelibatkanorangyangpahamtentangmanajemeninformasi,terampildalammengumpulkandata
statistik.Analisisdatamelibatkanmerekayangdiberitanggungjawabterhadapprosesatauhasildariyangdiukur.
manajerataukombinasikeduanya.Jadi,analisisdatamemberikanumpanbalikdarimanajemeninformasiuntuk
keputusandalamperbaikanmutuklinikdanmanajemen.

Memahamistatistikbergunauntukmelakukananalisisdata,terutamadalamhalmembuatinterpretasidaripeny
dimanaperbaikandilakukan.Tabel,grafikatautabelParetoadalahcontohyangbergunauntukmemahamikeced
pelayanankesehatan.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1.Datadikumpulkan,dianalisisdandiubahmenjadiinformasi
2.Orangyangmempunyaipengalamanklinisataumanajerial,pengetahuandanketerampilanterlibatdalamp
3.Metodadantehnik-tehnikstatistikdigunakandalammelakukananalisisdariproses,bilasesuai.
4.Hasilanalisisdilaporkankepadamerekayangbertanggungjawabuntukmelakukantindaklanjut(lihatjuga

Standar PMKP.4.1
Frekuensidarianalisisdatadisesuaikandenganprosesyangsedangdikajidansesuaidenganketentuanrumahsa

Maksud dan Tujuan PMKP.4.1.

Rumahsakitmenetapkanseberapaseringdatadikumpulkandandianalisis.Frekuensiinitergantungdarikegiata
yangditetapkanolehrumahsakit.Sebagaicontoh,pengendalianmutulaboratoriumklinikdapatdianalisisisetia
ketentuanundang-undangyangadaataudatapasiendianalisissetiapbulan.Jadi,pengumpulandatasetiapwak
rumahnsakitmampumenilaistabilitasdariprosesdanprediksidarioutcomedibandingkandenganharapannya.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1.Frekuensimelakukananalisisdatadisesuaikandenganprosesyangsedangdikaji
2.Frekuensidarianalisisdatasesuaidenganketentuanrumahsakit

Standar PMKP.4.2.
Analisisdariprosesdilakukandenganmembandingkansecarainternal,membandingkandenganrumahsakitlain
danmembandingkandenganpraktekyangada.

Maksud dan Tujuan PMKP.4.2.

Sasarandarianalisisdataagardapatdilakukanperbandingandariorganisasimelalui4jalan:
1.Dengandirisendiridalamwaktutertentu,sepertidaribulankebulanatausatutahunketahunberikutnya.
2.Denganrumahsakitlainyangsamasepertimenggunakandatabase
3.Denganstandar,sepertiditetapkanolehbadanakreditasi,ikatanprofesionalataumenggunakanketentuanyan
undangatauperaturan.
4.Denganpraktek-praktekyangdiakuidikepustakaan
Perbandinganinimembanturumahsakitmemahamisumberdansifatperubahanyangtidakdikehendakidanme
perbaikan.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.
1.Perbandingandilakukandariwaktukewaktudidalamrumahsakit
2.Perbandingandilakukandenganrumahsakitlainyangsejenis,bilaadakesempatan
3.Perbandingandilakukandenganstandar,bilamemungkinkan
4.Perbandingandilakukandenganpraktekyangbaik

Standar PMKP.5.
Rumahsakitmenggunakanprosesinternaluntukmelakukanvalidasidata

Maksud dan Tujuan PMKP.5.

Programpeningkatanmutudianggapvalidjikasesuaidatayangdikumpulkan.Evaluasiterpercayajadimerupakan
peningkatanmutu.Untukmemastikanbahwadatayangbenar,bermanfaattelahdikumpulkan,validasidataseca

Validasidatamenjadisangatpentingdalamhal:
-Evaluasibaruyangdilakukan(terutamaevaluasiterhadapupayaklinikyangtujuannyauntukmenolongrumah
terhadapprosesdanoutcomedariupayaklinikpenting)
-Agardiketahuipublik,datadimuatdiwebsiterumahsakitataudengancaralain
-Evaluasiyangdigunakandiganti,seperticarapengumpulandatadiubahatauabstraksidaridataberubah
-Datayangberasaldarievaluasiyangadaberubahtanpaadapenjelasan
-Sumberdataberubah,sepertikalausebagiandarirekammedispasiendigantikandenganformatelektronikse
menjadikertasdanelektronik
-Subyekdaripengumpulandataberubah,sepertiperubahanrata-rataumurpasien,angkakesakitan,perubaha
pedomanpraktekklinikatauteknologidanmetodologipengobatanbarudilaksanakan.
Validasidataadalahalatpentinguntukmemahamimutudaridatadanpentinguntukmenetapkantingkatkeperc
pengambilkeputusanterhadapdataitusendiri.Validasidatamenjadisalahsatulangkahdalamprosesmenetapk
yangharusdievaluasi,memilihdanmengkajiindikator,mengumpulkandata,validasidatadanmenggunakandat

Elemenpentingdarivalidasidatayangterpercayamencakupsebagaiberikut:
a).Mengumpulkandatakembaliolehorangkeduayangtidakterlibatdalampengumpulandatasebelumnya
b).Menggunklansamplestatistiksahihdaricatatan,kasusdandatalain.Sample100%hanyadibutuhkanjikajum
lainnyasangatkeciljumlahnya.
c).Membandingkandataaslidengandatayangdikumpulkankembali
d).Kalkulasiakurasidenganmembagijumlahelemendatayangditemukandengantotaljumlahdataelemendika
benchmarkyangbaikakurasilevelnya90%.
e).Jikadatayangdiketemukanternyatatidaksama,tidakdiketahuisebabnya(sepertidatatidakjelasdefinisinya)

f).Koleksisamplebarusetelahsemuatindakankoreksidilakukanuntukmemastikantindakanmenghasilkantingk

Elemen Penilaian PMKP.5.

1.Rumahsakitmengintegrasikankegiatanvalidasidatakedalamprosesmanajemenmutudanprosespeningk

2.Rumahsakitpunyaprosesvalidasidatasecarainternalyangmemasukkanhal-halyangdimuatdihurufa)sa
3.ProsesvalidasidatamemuatpalingsedikitindikatoryangdipilihsepertiyangdiharuskandiPMKP.3.1.

Standar PMKP.5.1.
Pimpinanrumahsakitmenjaminbahwadatayangdipublikasikanatauditempatkandiwebsitedapatdipercaya.
Maksud dan Tujuan PMKP.5.1.
Jikapimpinanrumahsakitmepublikasikandatadarihasil(outcome)upayaklinik,keselamatanpasienatautentan
rumahsakitmempunyaitanggungjawabsecaraetikbahwapimpinanrumahsakittelahmemberiinformasiakura
sakitbertanggungjawabuntukmemastikanbahwadatayangdisampaikanadalahdataakuratdandapatdipercay
melaluiprosesvalidasidatasecarainternalyangdapatdinilaisecaraindependenolehpihakketiga.

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1.Pimpinanrumahsakitbertanggungjawabbahwadatayangdisampaikankepublikdapatdipertanggungjaw
(outcome).
2.Datayangdisampaikankepadapubliktelahdievaluasidarisegivaliditasdanreliabilitasnya.

Standar PMKP.6.
Rumahsakitmenggunakanprosesuntukmelakukanidentifikasidanpengelolaankejadiansentinel.

Maksud dan Tujuan PMKP.6.

Setiaprumahsakitmenetapkandefinisioperasionaldarikejadiansentinelyangmeliputi:
a)Kematianyangtidakdidugadantidakterkaitdenganperjalananpenyakitpasienataukondisiyangmendasari

b)Kehilanganfungsiyangtidakterkaitdenganperjalananpenyakitpasienataukondisiyangmendasaripenyakitn
c)Salahtempat,salahprosedur,salahpasienbedahdan
d)Bayiyangdiculikataubayiyangdiserahkankepadaorangyangbukanorangtuanya
Definisisentinelyangditetapkanrumahsakitmeliputia)sampaid)diatasdanmungkinjugameliputikejadianlai
per-undang-undanganataukejadianyangdipandangolehrumahsakitpantasdimasukkankedalamdaftarkejadia

BagisemuakejadiansentinelyangsesuaidengandefinisidilakukanevaluasidengancaramelakukanRCA.JikaRC
sistematautindakandapatmencegahdanmengurangirisikodarikejadiansentinelterulangkembali,makaruma
rancangankembalidariprosesataumengambltindakan-tindakanyangsudahdiperbaiki.Sangatpentingdiperhati
tidakselaluterkaitdengankesalahanataukecenderunganpadasesuatukasusmediko-legal

Elemen Penilaian PMKP.6.

1.Pimpinanrumahsakitmenetapkandefinisidarikejadiansentinelyangmeliputipalingsedikita)sampaid)ya
2.RumahsakitmelakukananalisisakarmasalahRCAterhadapsemuakejadiansentinelyangterjadidalambat
pimpinanrumahsakit

3.Kejadiandianalisisbilaterjadi
4.PimpinanrumahsakitmengambiltindakanberdasarkanhasilRCA

Standar PMKP.7.
DilakukananalisisjikadatamenunjukkanadanyavariasidankecenderungandariKTD

Maksud dan Tujuan PMKP.7.

Jikarumahsakitmenemukanataumencurigaiadanyaperubahanyangtidakdiinginkandariapayangdiharapkan
untukmenentukandimanayangpalingtepatdiakukanperbaikan.
Secarakhusus,analisisintensifdimulaijikatingkat,polaataukecenderunganberbedasecarasignifikandengan:
-Apayangdiharapkan
-Rumahsakitlain
-Standaryangditetapkan
Jikadiketemukanataudidugaadanyaperubahandariapayangdiharapkansegeradilakukananlisisdatasecarain
palingbaikuntukmelakukanperbaikan.Secarakhusus,analisissecaraintensifdilakukanjikatingkat,polaatauke
signifikandari:
-Apayangmenjadiharapan
-Organisasilain
-Standaryangdiakui
Analisisdilakukanterhadaphal-halberikut:
a)Semuareaksitransfusiyangterjadidirumahsakit
b)Semuakejadiankesalahanobat,jikaterjadisesuaidefinisiyangditetapkanrumahsakit
c)Semuakesalahanmedis(medical error)yangsignifikanjikaterjadisesuaidengandefinisirumahsakit
d)Kejadiantidakdiharapkan(KTD)ataupolakejadianyangtidakdiharapkandalamkeadaansedasiatauselama
e)Kejadianlain,sepertiledakaninfeksimendadak(infection outbreak)

Elemen Penilaian PMKP.7.

1.Analisissecaraintensifterhadapdatadilakukanjikaterjadipenyimpangantingkatan,polaataukecenderunga
2.Semuareaksitransfusi,jikaterjadidirumahsakit,dianalisis

3.Semuareaksiobattidakdiharapkanyangserius,jikaterjadisesuaidefinisiyangditetapkanrumahsakit,dian
4.Semuakesalahanmedis(medical error)yangsignifikandianalisis(lihatjugaMPO.7.1,EP1)

5.Semuaketidakcocokan(discrepancy)antaradiagnosispradanpascaoperasidianalisis

6.KTDataupolaKTDselamasedasimoderatataudalamdananestesidianalisis
7.Kejadianlainnyayangditetapkanolehrumahsakitdianalisis

Standar PMKP.8.
RumahsakitmenetapkanprosesuntukmelakukanidentifikasidananalisisKNC

Maksud dan Tujuan PMKP.8.

Rumahsakitmengumpulkandatadaninformasisebagaiupayaproaktifmanakaladiketahuikemungkinanterjadi
kemungkinanitubetulterjadi.Pertama,rumahsakitmenetapkandefinisidanjenisKNCyangharusdilaporkan.K
untukmelakukananalisisdanmempelajariperubahanprosesapayangdiperlukanuntukdiubahagarKNCdapat
Elemen Penilaian PMKP.8.
1.RumahsakitmenetapkandefinisiKNC

2.RumahsakitmenetapkanjeniskejadianyangharusdilaporkansebagaiKNC(lihatjugaMPO.7.1,untukKNCo

3.RumahsakitmenetapkanprosesuntukmelakukanpelaporanKNC.(lihatjugaMPO.7.1,untukKNCobat/med

4.DatadianalisisdantindakandiambiluntukmengurangiKNC(lihatjugaMPO.7.1,EP3)

vMENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Perbaikanmutudankeselamatanpasientercapaidandipertahankan.

Maksud dan Tujuan PMKP. 9.

Hasilanalisisdatadigunakanrumahsakituntukmelakukanidentifikasiperbaikanataumengurangi(ataumenceg
rutinataudatayangdiperolehdarihasilasesmensecaraintensifakandapatmenjadidasarperbaikanapayangp
prioritasnya.Secarakhususperbaikandirencanakansesuaiareaperbaikanyangditetapkanpimpinan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1.Rumahsakitmembuatrencanadanmelaksanakanpeningkatanmutudankeselamatanpasien
2.Rumahsakitmenggunakanprosesyangkonsistenuntukmelakukanidentifikasiareaprioritasuntukperbai
pimpinan
3. Rumahsakitmendokumentasikanperbaikanyangdicapaidanmempertahankannya.

Standar PMKP.10.
Prioritasperbaikanmutudankeselamatanpasiendilakukandiareaperbaikanyangditetapkanpimpinan.

Maksud dan Tujuan PMKP.10.

Rumahsakitmenggunakansumberdayadanindividu,kelompokdisiplinilmudandepartemenyangterkaitdeng
perbaikan.Tanggungjawabperencanaandanpelaksanaanperbaikandibebankanpadaindividuatautim,pelatiha
manajemeninformasidansumberdayalainjugadisediakan.Begiturencanaditetapkan,datadikumpulkandalam
mengetahuiapakahperubahanyangdirencanakanbetulterjadi.Untukmemastikanbahwaperbaikandapatdipe
untukdigunakansebagaialatukur.Secaraefektif,perubahanyangterjadiditetapkandalamprosedurstandardan
dibutuhkan.Rumahsakitmembuatdokumententanghal-halyangdiperbaikiberikutpencapaiannyasebagaibag
programpeningkatan.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1.Areayangditetapkanpimpinanrumahsakitdimasukkankedalamkegiatanpeningkatan(lihatjugaPMKP.3,E
2.Sumberdayamanusiaataulainnyayangdibutuhkanuntukmelaksanakanpeningkatandisediakandanataud
3.Perubahan-perubahandirencanakandandiuji
4.Dilaksanakanperubahanyangmenghasilkanpeningkatan
5.Tersediadatayangmenunjukkanbahwapeningkatantercapaisecaraefektifdanlanggeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksa
mempertahankannya
7.Perubahanyangberhasildilakukan,didokumentasikan

Standar PMKP.11.
ProgrammanajemenrisikodigunakanuntukmelakukanidentifikasidanmengurangiKTDyangtidakdiharapkant
terhadapkeselamatanpasiendanstaf.

Maksud dan Tujuan PMKP.11.

Rumahsakitperlumenggunakanpendekatanproaktifmelaksanakanmanajemenrisiko.Satucaramelakukannya
komponen:
a)Identifikasidaririsiko
b)Menetapkanprioritasrisiko
c)Pelaporantentangrisiko
d)Manajemenrisiko
e)PenyelidikanKTD,dan
f)Manajemendarihallainyangterkait
Unsurpentingdarimanajemenrisikoadalahanalisisdaririsiko,sepertisebuahprosesmelakukanevaluasiterhad
lainnyayangdapatberubahdanberakibatterjadinyakejadiansentinel.Satualatyangdapatdigunakanmelakuka
kejadianyangberujungpadarisikotinggiadalahFMEA(failuremodeandeffectanalysis).Rumahsakitdapatjuga
menggunakanalatserupauntukmelakukanidentifikasidanmengurangirisiko,sepertianalisisterhadapbahaya.
dilakukanpalingsedikitsatukalidalamsatutahundandibuatdokumentasinya.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.Pimpinanrumahsakitmenerapkankerangkaacuanmanajemenrisikoyangmeliputia)sampaif)yangdimua

2.Palingsedikitsetiaptahunrumahsakitmelaksanakandanmendokumentasikanpenggunaanalatpengurang
salahsatuprioritasprosesrisiko

3.Berdasarkananalisis,pimpinanrumahsakitmembuatrancangulangdariprosesyangmengandungrisikoting
 Bukt
wawancara pasien/ keluarga Wawancara pimp/ staf RS Observasi
 RuangRawatInap,ICU,
RawatJalan

[][][]
AcaraPelatihanPeningka

AcataPelatihan
PeningkatanMutudan
KeselamatanPasien

AcaraPelatihan
PeningkatanMutudan
KleselamatanPasien
 Regulasi
Bukt/ Dokumen SPO Pedoman Kebijakan/ SK Program Kerja
Pelaksanaan
 PenetapanIndikator BukuPedoman
danEvaluasiInsiden PeningkatanMutu SKDirektur
KeselamatanPasien [][][]
danKeselamatan RumahSakit
padaLaporanBulanan PasienRumahSakit
masing2unit

PenetapanIndikator BukuPedoman
danEvaluasiInsiden PeningkatanMutu SKDirektur
KeselamatanPasien [][][]
danKeselamatan RumahSakit
padaLaporanBulanan PasienRumahSakit
masing2unit

Formulirlaporan
PedomanPelaporan SKDirektur
InsidenKeselamatan [][][]
Insiden RumahSakit
PasienInternaldiRS

PedomanPelaporan SKDirektur [][][]

InsidenKeselama RumahSakit
 [][][] [][][] [][][] [][][]
[][][] [][][]
[][][] [][][] [][][] [][][]

[][][] [][][] [][][] [][][]

ProgramKerja
Peningkatan
Mutudan
Keselamatan
Pasien

IndikatorKeselamatan
PasienpadaLaporan [][][]
Bulananmasing2unit

[][][] [][][]
[][][] [][][]
 Penyedianalat/
teknologi(misalBlood
Refrigeratoruntuk [][][]
meningkatkanmutu
dankeselamatan
pasien

Penyedianalat/
teknologiuntuk
meningkatkanmutu [][][]
dankeselamatan
pasien

Orientasikaryawan
barumengenaiPasien
Safetytiap3bulan

RapatPelayananMedis
teratursetiapbulan

Kepatuhandalam
menjalanSPOdemi
keselamatanpasien
 SPOPelatihan
Peningkatan
DaftarAbsendan Mutudan
[][][]
dokumentasiPelatihan Keselamatan
PasienRumah
Sakit

SPOPelatihan
PembicaraPelatihan Peningkatan PelatihanMutu
adalahKetuaPanitia Mutudan dan
MutudanKeselamatan Keselamatan Keselamatan
Pasien PasienRumah Pasien
Sakit

SPOPelatihan
Peningkatan
DaftarPeserta Mutudan [][][]
Pelatihan Keselamatan
PasienRumah
Sakit
 Adanyaformulir
dokumenpengkajian [][][]
risikopasienJatuh
Penambahankategori
InsidenKeselamatan [][][]
Pasien
LaporanBulanan
(Penurunanangka [][][]
InsidenPasienJatuh)
LaporanBulanan
(Penurunanangka [][][]
InsidenPasienJatuh)
 PedomanStandar
Visite Pelayanan SKDirektur [][][]
Kedokteran
PedomanStandar
DailyPlainperawatan Pelayanan SKDirektur
pasienRawatInap Kedokteran
PelaksanaanDailyPlain
sesuaidenganClinical [][][]
Pathway
 [][][] [][][] [][][]
Pengadaanformulir
mengenaiAssesmen [][][]
RisikoPasienJatuh

LaporanBulanan
InsidenKeselamatan [][][]
PasienUnit
Keperawatan

[][][] [][][]
[][][] [][][]
[][][]
[][][]
[][][]
LaporanBulanan [][][]
Masing2Unit

[][][] [][][]
[][][]
[][][]
[][][]
[][][]

[][][] [][][]
[][][]
[][][]
[][][]
 [][][]
[][][]

[][][] [][][]

LaporanRootCause
Analysismengenai [][][]
adanyaInsiden
KeselamatanPasien

[][][]
 [][][]
[][][]
[][][]

LaporanBulananUnit
Anestesimengenai
polaKTDselamasedasi
moderatataudalam

LaporanBulananUnit
Anestesimengenai
polaKTDselamasedasi
moderatataudalam

[][][]
[][][]
 BukuPedoman
PeningkatanMutu [][][]
danPelayanan
RumahSakit

BukuPedoman
PelaporanInsiden [][][]
KeselamatanPasien

SPORootCase
Analysis [][][] [][][]
Kejadian
NyarisCedera

[][][]

[][][] [][][] [][][] [][][] [][][]

[][][]
[][][] [][][] [][][]

 SKDirektur [][][]
SKDirektur
SKDirektur [][][]
[][][]
[][][]
[][][] SKDirektur
[][][]

SPO
penggunaaaninfus Pemakaian [][][] [][][]
safety infusyang
aman

SPO
Assesmenpenilaian Pengkajian
[][][] [][][]
RisikopasienJatuh assessment
pasienjatuh
[][][]
Skor Rekomendasi
[][][]

[][][]
[][][]
[][][]
[][][]

[][][]
[][][]

[][][]

[][][]
[][][]
[][][]
[][][]

[][][]

[][][]

[][][]
[][][]
[][][]

[][][]
[][][]
[][][]

[][][]

[][][]