A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 74 tahun
Alamat : Pati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal periksa : 26 September 2017
Nomor RM : 49-86-XX

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Poliklinik Mata RS Roemani Semarang pada tanggal
26 September 2017 pukul 10.15 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
Keluhan utama : Mata kanan dan kiri kabur
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun yang
lalu. Keluhan dirasakan perlahan-lahan dan makin memberat pada 6 bulan
terakhir. Awalnya mengeluh mata seperti melihat kabut/asap dan terasa silau
apabila melihat cahaya, namun pasien tidak memeriksakannya karena masih
dapat beraktivitas. Keluhan dirasakan terus-menerus. Pasien memakai
kacamata dan memakai obat tetes mata yang dibeli sendiri, namun keluhan
tidak banyak berkurang. Keluhan lebih berat pada mata kiri pasien sehingga
hanya bisa melihat cahaya saja. Pasien juga mengeluh terkadang mata terasa
cekot-cekot. Tidak ada keluhan nrocos, pandangan ganda, pusing, ataupun
mual muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan mata kabur : Disangkal
Riwayat darah tinggi : Diakui, sejak 12 tahun yang lalu. Rutin
konsumsi obat antihipertensi.
Riwayat kencing manis : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat operasi mata : Disangkal
Riwayat penggunaan kacamata : Diakui, sejak 20 tahun yang lalu
kacamata jalan dan membaca
Riwayat batuk lama (TBC) : Disangkal
Riwayat penyakit yang mengharuskan konsumsi obat lama (steroid) :
disangkal

1
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat darah tinggi : Disangkal
Riwayat kencing manis : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama anak dan cucunya. Pasien saat ini sudah tidak bekerja,
sebelumya pasien adalah seorang pedagang. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS. Kesan ekonomi cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 26 September 2017 pada pukul 10.30.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak kesulitan berjalan.
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
- TD : tidak dilakukan
- HR : tidak dilakukan
- RR : tidak dilakukan
- Suhu : tidak dilakukan
Status gizi : Kesan cukup
Status generalisata :
- Kepala : Mesosefal
- Mata : Simetris
- Hidung : Dalam batas normal
- Telinga : Dalam batas normal
- Mulut : Dalam batas normal
- Thoraks : Dalam batas normal
- Abdomen : Dalam batas normal
- Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Ophtalmologi :

Oculi Dextra Pemeriksaan Oculi Sinistra

4/60 NC Visus 1/ LP baik ragu NC
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Gerak bola mata bebas Bulbus oculi Gerak bola mata bebas
ke segala arah, ke segala arah,
enofthalmus (-), enofthalmus (-),

2
 eksofthalmus (-),
strabismus (-)
Teratur, tidak mudah
dicabut , madarosis (-)
Tumbuh teratur, trikiasis
(-), distikiasis (-)
Dapat membuka dan
menutup secara
sempurna, spasme (-),
massa (-), tanda radang
(-), edema (-), nyeri
tekan (-), entropion (-),
ektropion (-)
Corpal (-), anemis (-),
hiperemis (-), papil (-)
Injeksi Silier (-), injeksi
konjungtiva (-), jaringan
fibrovaskuler (-), secret
(-), perdarahan sub
konjungtiva (-)
Hiperemis (-)
Ikterik (-)
Arkus Senilis (+) edema
(-), ulkus (-), sikatrik
(-), infiltrate (-)
Jernih, kedalaman
cukup, hifema (-),
hipopion (-).
Bentuk reguler, sinekia
(-), kripte melebar (-)
Pupil tertarik ke atas,
bentuk lonjong, reflek
pupil direk (+), indirek
(+)
Kekeruhan (+) tak rata.
Iris shadow (+)
D. RESUME
Pasien Ny. S usia 74 tahun dengan keluhan mata kanan dan kiri kabur sejak 2
tahun yang lalu. Keluhan dirasakan perlahan-lahan dan makin memberat pada
6 bulan terakhir. Awalnya mengeluh mata seperti melihat kabut/asap dan terasa
silau apabila melihat cahaya, namun pasien tidak memeriksakannya karena
eksofthalmus (-),
strabismus (-)
Supersilia Teratur, tidak mudah
dicabut , madarosis (-)
Silia Tumbuh teratur, trikiasis
(-), distikiasis (-)
Palpebra Dapat membuka dan
menutup secara
sempurna, spasme (-),
massa (-), tanda radang
(-), edema (-), nyeri
tekan (-), entropion (-),
ektropion (-),
Konjungtiva Palpebra Corpal (-), anemis (-),
hiperemis (-), papil (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi Silier (-), injeksi
konjungtiva (-), jaringan
fibrovaskuler (-), secret
(-), perdarahan sub
konjungtiva (-)
Konjungtiva Forniks Hiperemis (-)
Sklera Ikterik (-)
Kornea Arkus Senilis (+) edema
(-), ulkus (-), sikatrik
(-), infiltrate (-)
COA Jernih, kedalaman
cukup, hifema (-),
hipopion (-).
Iris Bentuk reguler, sinekia
(-), kripte melebar (-)
Pupil Melebar (diameter 7
mm), reflek pupil direk
(-), indirek (-)
Lensa Keruh rata berwarna
putih keabu-abuan. Iris
shadow pseudopositif.
3
 masih dapat beraktivitas. Keluhan dirasakan terus-menerus. Pasien memakai
kacamata dan memakai obat tetes mata yang dibeli sendiri, namun keluhan
tidak banyak berkurang. Keluhan lebih berat pada mata kiri pasien sehingga
hanya bisa melihat cahaya saja. Pasien juga mengeluh terkadang mata terasa
cekot-cekot. Tidak ada keluhan nrocos, pandangan ganda, pusing, ataupun
mual muntah.
Pasien mengakui adanya riwayat penyakit tekanan darah tinggi sejak 12
tahun yang lalu dan pasien rutin konsumsi obat antihipertensi, serta riwayat
penggunaan kacamata jalan dan baca sejak 20 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang dan tampak kesulitan
berjalan. Pada status oftalmologi, didapatkan VOD 4/60 NC dan VOS 1/ LP
baik ragu NC. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kanan dan kiri
didapatkan kornea arkus senilis, pupil. Lensa mata kanan kekeruhan tak rata
dengan iris shadow (+), sedangkan lensa mata kiri keruh rata berwarna putih
keabu-abuan dengan iris shadow pseudopositif.

E. USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Funduscopi
Pemeriksaan Fundus Reflek
Uji lapang pandang
Uji Tonometri

F. DIAGNOSIS BANDING
Oculi Sinistra
1. Katarak Senilis Hipermatur
2. Retinopati hipertensi
3. Glaukoma
Oculi Dextra
1. Katarak Senilis Imatur
2. Retinopati hipertensi
3. Glaukoma

G. DIAGNOSIS KERJA
Oculi Sinistra Katarak Senilis Hipermatur
Oculi Dextra Katarak Senilis Imatur

H. TERAPI
Medikamentosa : -
Operatif
Pro EKEK OS

4
I. EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
Menjelaskan tata cara konsumsi obat dan kontrol teratur
Menjelaskan rencana tindakan operasi dan persiapan yang perlu dilakukan
Menjelaskan pada pasien untuk memakai pelindung mata saat keluar rumah
Istirahat yang cukup

J. PROGNOSIS

OD OS
Quo ad Visam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Kosmetikam Dubia ad bonam