ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 LENGAYANG
Jln Lakitan Telp 07567429162 Lengayang

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMA NEGERI 2 LENGAYANG

TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1
Nama lengkap :
.
2
Kelas :
.
3
NIS :
.
4
Nama Orang tua :
.
Dengan sungguh sungguh dan penuh
tanggung jawab

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi peserta didik saya :

Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Karate 8. Seni Baca Al-Quran (Qiroah)
2. Futsal 9. PMR
3. Bola Basket 10. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR
4. Desain Grafis 11. Bola Voli
12.
5. Bela Diri / Pencak Silat
Robotik
6. Web Desain 13. Pramuka
7. Seni Tari 14. Paduan Suara

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.
.. Juli 2013
Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

() (.)
Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya