Journal Reading

Changing Trends in the Management of Epistaxis

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT Rumah Sakit Pusat
Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun Oleh:

Tio Naro FK UKRIDA

Jeanne Dyanchana FK UPN

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU TELINGA HIDUNG

TENGGOROKAN KEPALA LEHER RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN
DARAT GATOT SOEBROTO PERIODE 3 JULI 5 AGUSTUS 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Changing Trends in the Management of Epistaxis

Disusun Oleh:

Tio Naro FK UKRIDA

Jeanne Dyanchana FK UPN

Journal Reading ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik Departemen Telinga Hidung
Tenggorokan di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta.

Jakarta, Juli 2017

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Khairan Irmansyah, Sp.THT-KL

 Hindawi Publishing Corporation
International Journal of Otolaryngology
Volume 2015, Article ID 263987, 7 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2015/263987
Artikel yang diulas kembali

Mengubah trend metode pengelolaan kasus Epitaksis

Henri Traboulsi, Elie Alam, and Usamah Hadi
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, American University of Beirut Medical Center, Phase I,
6th Floor,
Room C-638, Bliss Street, P.O. Box 11-0236, Beirut, Lebanon
Correspondence should be addressed to Henri Traboulsi; henritrab@hotmail.com
Received 18 March 2015; Revised 20 June 2015; Accepted 22 June 2015
Academic Editor: DavidW. Eisele
Copyright 2015 Henri Traboulsi et al.This is an open access article distributed under the Creative
CommonsAttribution License,
which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is
properly cited.

Epistaksis adalah keluhan yang sangat umum dilihat oleh banyak dokter terutama ahli
otolaringologi, dokter keluarga, dan lain-lain. Pengelolaan epistaksis seringkali menantang dan
membutuhkan banyak jenis penanganan intervensi. Ulasan berikut menggambarkan perbedaannya
jenis modalitas pengobatan terakhir dan terkini yang termasuk kauterifikasi, tampon hidung, ligasi
arteri maksila, ligasi arteri anterior, dan ligasi arteri sphenopalatine. Makalah ini juga mengusulkan
sebuah algoritma untuk mengelola kasus-kasus tersebut.

1. Pengenalan

Epistaksis adalah salah satu gejala yang terlihat paling umum Ke dokter THT serta keluarga
dan keadaan darurat dokter. Diperkirakan mempengaruhi 10-12% dari populasi, pada 10% populasi
membutuhkan perhatian penting [1]. Meskipun kebanyakan kasus adalah penyakit yang sembuh
dengan sendirinya, beberapa kasus tidak diperlukan seperti tanpa tindakan intervensi. Pilihan dan
pendekatan pengobatan baru telah berkembang di dekade yang lalu, terutama dengan munculnya
endoskopihidung.
Tujuan makalah ini adalah untuk meninjau ulang perbedaan saat ini dari modalitas
perawatan yang tersedia bagi manajemen perawatan, dari epistaksis dan mengusulkan yang
komprehensif namun sederhana dan algoritma modern untuk pengobatan epistaksis.
Pilihan pengobatan itu akan dibagi menjadi pengobatan medis, intervensi tanpa pembedahan,
pilihan pembedahan dan akan dijelaskan bersama dengan keuntungan, kerugian, komplikasi, dan
tingkat keberhasilan atau kegagalannya. Algoritma yang diusulkan akan memperdebatkan untuk
 peran awal intervensi pembedahan dengan endoskopik ligasi arteri sphenopalatine (ESPAL)
mengingat literatur terbaru mengenai efikasi, keamanan, dan efektivitas biaya.

2. Pengelolaan terapi medis

Dekongestan topikal banyak tersedia, dan keterbatasannya efek samping

penggunaannya membuat terapi ini menjadi terapi lini pertama yang nyaman untuk pengobatan
epistaksis. Ulasan pada bagan ini mengungkapkan hal penggunaan oxymetazoline topikal bisa
berhasil dalam mengobati Epistaksis posterior dalam keadaan darurat hingga 65-75% dari kasus
[2, 3]. Namun, penggunaannya harus digunakan dengan hati-hati pada pasien hipertensi,
terutama saat pasien cemas dengan epistaksis berlimpah mungkin memiliki peningkatan tekanan
darah yang sangat signifikan pada kondisi akut. Yang menjadi perhatian lainnya adalah
ketidakmampuan obatnya untuk mencapai area target saat rongga hidung terisi dengan darah.

Baru-baru ini, sebuah uji coba kontrol acak yang diterbitkan oleh Zahed Et al.
membandingkan penerapan asam traneksamat topikal (Obat yang digunakan untuk pasien
dengan telangiectasia hemoragik herediter)

Dengan penggunaan tampon anterior untuk kasus Epistaksis anterior yang hadir dalam
bagian kegawatdaruratan [4].

Studi ini menunjukkan bahwa obat tersebut lebih manjur dan hasilnya dalam durasi
yang lebih cepat dari bagian kegawatdaruratan serta tingkat kepuasan yang lebih tinggi dari
pasiennya. Sebuah ulasan yang lebih baru, namun, berargumen bahwa tidak ada cukup bukti
untuk saat ini, penggunaan asam traneksamat pada pasien stabil dengan Epistaksis [5].

3. Intervensi Tanpa Pembedahan

3.1. Irigasi air hangat saat produk pengaplikasiaan kapas kasa ke hidung pada sumbernya.
Seiring dengan munculnya nasal endoskopi dan prosedur endoskopi, teknik irigasi air hangat ini
tidak disukai [6]. Meskipun kemudiannya, di tahun 1999, studi oleh Stangerup et al.
Menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih efektif daripada tampon hidung untuk menggontrol
epistaksis posterior (tingkat keberhasilan 55% dibandingkan dengan 44%, resp.) [7]. Sebuah
artikel yang lebih baru oleh Novoa dan Schlegel-Wagner, melaporkan tingkat keberhasilan 82%
pada kasus posterior yang sulit diobati epistaksis tanpa komplikasi [6]. Kelompok ini
 memanfaatkan teknik ini sebagai pengobatan lini pertama untuk kasus epistaksis posterior
mereka menggambarkan penyisipan kateter kandung kemih yang dimodifikasikan.
Kateter yang memfiksasi choana yang melaluinya air pada suhu 50 C akan diirigasi dengan
bantuan stimulator kalori dan akan keluar kateter melalui lubang proksimal yang membesarkan
pelembungan balon. Dipercaya bahwa air hangat menyebabkan edema nasalmukosa sehingga
mengompres pembuluh darah berdarah, Selain itu mungkin menstimulasi kaskade koagulasi[8].

3.2. Kautery via Anterior Rhinoscopy.

Evaluasi awal Pasien dengan epistaksis dengan rhinoskopi anterior mungkin sering
mengambarkan sumber pendarahan jika memang pendarahan ini dari bagian anterior.
Pilihan kehati-hatian meliputi bahan kimia (dengan perak nitrat) dan kauterisasi bipolar elektrik.
Karena kauterisasi kimia lebih murah, lebih mudah untuk melakukan, dan lebih mudah tersedia,
serta lebih umum digunakannya, terutama oleh dokter non-THT.
Risiko utama prosedur ini adalah perforasi septum, yang meningkat dengan perdebatan
bilateral di pihak lawan [9].
Sebuah tinjauan bagan terkini yang dilakukan oleh Shargorodsky dkk. Melaporkan
bahwa 77,1% kasus epistaksis anterior dalam kasus mereka ulas mengenai pengobatan dengan
krim perak nitrat dengan persentasse 79% dari tingkat keberhasilan pada percobaan pertama
[10].

3.3. Tampon Nasal

Pemasangan tampon nasal seringkali efektif serta cara yang sederhana dan efektif
menghentikan pendarahan hidung. Ketersediaan yang luas dari sumbernya, kemudahan oleh
penggunaan selain dokter spesialis, dan biaya pembuatan yang murah merupakan pilihan yang
valid sebagai pengobatan lini pertama. Namun, tampon hidung bisa saja sangat tidak nyaman
dan mungkin bertanggung jawab atas sejumlah besar komplikasi dan dampak buruk yang terjadi.
Beberapa di antaranya bisa jadi ringan dan dapat sembuh dengan sendirinya seperti disfungsi
tabung eustachius, epiphora, dan reaksi vasovagal selama penyisipan tampon [11-17]. Lebih
penting lagi, pada tampon hidung juga bisa menginduksi infeksi lokal pada rongga hidung dan
vestibulum serta juga dapat terjadi infeksi dalam regional yang lebih luas seperti sinusitis dan
selulitis orbital [18-21].Giant granuloma pirogenik hidung juga telah dijelaskan berikut
penyisipan tampon hidung[22]. Jarang terjadi, infeksi ini bisa berakibat sampai lebih parah serta
respon sistematik yang berpotensi mematikan seperti sindrom syok toksik dan endokarditis yang
menular [18]. Efek tekanannya akibat adanya tampon hidung bisa berakibat signifikan
komplikasi seperti abses septum dan perforasi sebagai nekrosis turbinat inferior [23] dan nasal
alae. Fraktur lamina papyracea dan perforasi dari langit-langit dinding palatum juga telah
dijelaskan. Kehadiran dari tampon hidung juga terlihat mengganggu normal fungsi
kardiopulmoner dan dapat menyebabkan bradikardia dan hipoksia [18]. Yang kurang umum,
tampon hidung bisa copot dari rongga hidung ke orofaring sehingga menghasilkan obstruksi
jalan nafas yang mengancam jiwa [11, 12]. Sebuah kasus kebocoran cairan serebrospinal juga
dilaporkan mengikuti pengaplikasian paket balon tiup RapidRhino [24].
Komplikasi parah ini untungnya jarang terjadi, tapi tingkat komplikasi keseluruhan tampon
hidung telah dilaporkan sampai 69% [25].

Tingkat kegagalan tampon hidung telah dilaporkan terjadi sampai 52% [26], dan
tingkat perdarahan kembali meningkat menjadi 70% pada pasien dengan gangguan perdarahan
[27]. Traumatik pada saat pemasangan tampon hidung juga bisa menyebabkan perdarahan di
daerah yang berbeda dari yang bersumberkan atas perdarahan primer tersebut [28].
Komplikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi ini membuat penyisipan dari tampon hidung yang
sangat tidak diinginkan dan sering berbahaya pada pilihan untuk mengendalikan epistaksis.

3.4. Embolisasi.

Dalam upaya untuk menghindari komplikasi selama operasi, angiografi embolisasi

untuk merawat epistaksis posterior pertama kali dijelaskan pada tahun 1974 [29]. Kesuksesan
dari prosedur ini telah dilaporkan secara klasik menjadi 71-95%[30]. Dalam sebuah penelitian
terbaru yang terdiri dari 70 pasien yang menjalani embolisasi angiografi arteri sphenopalatine,
13% mengalami perdarahan berulang dalam waktu 6 minggu setelah prosedur dan 14% lainnya
pada presentasi selanjutnya [31].

Komplikasi dari prosedur ini telah banyak dilakukan dilaporkan dalam literatur dan
termasuk hemiplegia, ophthalmoplegia, kelumpuhan wajah / paresthesia, kebutaan, atau defisit
neurologis lainnya disebabkan oleh embolisasi yang tidak disengaja dari arteri serebral [18, 32,
33]. Kemungkinan komplikasi ini ditunjukkan terjadi hingga 27% kasus [18, 20].
Menariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi Arteri maksila interna bukan arteri
sphenopalatine pada anak di bawah usia 10 tahun [34].

Karena ini relatif tingkat kegagalan yang tinggi dan pengenalan yang kurang berisiko
serta prosedur endoskopik yang lebih berhasil, beberapa advokat penggunaan embolisasi
angiografi hanya bila endoskopi prosedur telah gagal atau dikontraindikasikan [21, 35, 36].
4.Intervensi Pembedahan

4.1.Maxillary Artery Ligation. Pada tahun 1965,

Chandler dan Serrins Menggambarkan ligasi transforal arteri rahang atas dibawah
anestesi lokal [37]. Teknik ini klasik dilakukan melalui pendekatan Caldwell-Luc.

Percobaan Ini telah dikaitkan dengan rasa sakit yang terus-menerus di bagian atas gigi,
neuralgia infraorbital, fistula oroantral, sinusitis, potensial kerusakan ganglion sphenopalatine
dan saraf vidian, jarang, kebutaan [38].

Komplikasi dari pendekatan ini telah diperkirakan mencapai 28% [39].

Chandler dan Serrins melaporkan tidak ada kegagalan di semua 21 pasien [37]. Kajian terbaru
tentang kegagalan ini teknik ini diterbitkan pada tahun 1988 dan melaporkan 15 kegagalan dari
100 pasien yang menjalani prosedur [40].

Penulis itu menghubungkan kegagalan ini dengan ketidakmampuan untuk

melakukannya dengan benar lokasi letak IMA dan ketidakmampuan untuk menjepit cabang-
cabangnya Arteri maksilaris internal ke fosa pterygopalatine.

Karena pendekatan dan potensi yang agak invasif,komplikasi ini, ligasi transforal arteri
Teknik telah kehilangan popularitasnya, apalagi dengan kemunculan prosedur endoskopi.
Ligasi arteri karotid eksternal juga terjadi dijelaskan untuk epistaksis refrakter; Namun,
kegagalannya adalah ditemukan cukup tinggi (45%) dalam penelitian retrospektif yang
dilakukan pada tahun 1992 [41].

4.2. Pelepasan Arteri Etmoid Anterior.

Ligasi dari arteri etmoid anterior pertama telah dijelaskan melalui Insisi Lynch pada tahun 1946
[42]. Kemajuan dalam endoskopi Prosedur memfasilitasi pengembangan endoskopik
Jurnal Internasional Otolaringologi 3 Ligasi teknik ini. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini
[43], seorang mayat diseksi memeriksa kelayakan prosedur juga sebagai anatomi bedah arteri
etmoid anterior, yang diidentifikasi dengan benar pada 98,5% kasus.
Sebuah studi yang dilakukan pada tahun 2006 menyarankan penggunaan endoskopik ligasi arteri
etmoid anterior hanya bila arteri berada dalam mesenterium dan terlihat jelas (hadir dalam 20%
dari kasus menurut penelitian). Jika tidak, penulis lebih memilih menyarankan pendekatan
eksternal [44].
 Dokter bedah harus terbiasa dengan anatomi arteri etmoid anterior dan harus mengenali
intraorbitalnya serta komponen etmoid untuk mengidentifikasinya dengan benar intraoperatif
dan untuk menghindari komplikasi, seperti perdarahan dan kebocoran CSF [45, 46].

Menariknya, arteri etmoid anterior juga telah dianggap sebagai salah satu tengara dasar
kranial [47]. Komplikasi lain yang dilaporkan termasuk jaringan parut, edema, ecchymosis
wajah, dan kerusakan pada themedial Ligamentum kental (48).

4.3. Endoskopi Kautery Hidung

Kauteri di bawah endoskopi visi adalah pilihan lain untuk mengendalikan epistaksis
yang mungkin menghindari penyisipan tampon hidung yang tidak nyaman dalam kasus ini dari
perdarahan yang tidak diketahui. Sementara ini bisa dilakukan di ruang operasi, klinik atau
darurat yang dilengkapi dengan baik departemen juga bisa menjadi pengaturan yang memadai
untuk prosedur ini.
Sementara itu beberapa penulis melaporkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi
[49], yang lain melaporkan risiko kegagalan yang relatif signifikan (17-33%) [21], yang
mungkin disebabkan oleh fakta bahwa membakar mukosa hidung juga merusak daerah yang
akan berdarah terus menerus. Selain itu, keringat hidung untuk epistaksis telah dikaitkan dengan
palatal yang mati rasa [50] serta kerusakan termal ke struktur saraf, penyumbatan saluran
nasolakrimal, dan trauma saraf optik, terutama jika pasien memiliki sebelumnya mengalami
ethmoidectomy [18].
Perhatian pada mukosa nasal berdarah tampaknya terjadi cara sederhana dan efektif
untuk pengendalian epistaksis; Namun, terbatasnya ketersediaan endoskopi dan ahli bedah
endoskopi di pusat-pusat tempat kecil membatasi penggunaan teknik ini.

4.4. Ligasi Endoskopi Arteri Sphenopalatine.

ESPAL pertama kali dijelaskan lebih dari 20 tahun yang lalu [36]. Mengganggu aliran
darah di daerah yang cukup distal memberikan keuntungan atas teknik yang telah dijelaskan
sebelumnya dengan cara menghindari kemungkinan revaskularisasi dari arteri maksilaris
internal[32].
Meski prosedurnya relatif sederhana, endoskopi pada dokter bedah harus memiliki pengetahuan
yang baik tentang teknik ini serta anatomi arteri sphenopalatine (SPA) serta variasi anatomis
yang mungkin untuk dilakukan mencapai operasi yang sukses. SPA adalah cabang akhir dari
arteri maksilaris internal dan memasuki rongga hidung melalui foramen sphenopalatine di
dinding hidung lateral posterior (Gambar 1). Hal ini pada anterior dibatasi oleh ethmoidalis
crista,

Figure 1: Endoscopic exposure of the left sphenopalatine artery.

Figure 2: Endoscopic clipping of the left sphenopalatine artery.

Sebuah tengara anatomi tulang yang tampaknya tanpa cela selama sperasi [51, 52],
yang sering dibawa ke bawah untuk mengekspos lebih baik arteri. Bila yang terakhir atau
cabangnya benar diidentifikasi, mereka bisa diotorisasi atau dipotong. Sebuah pelajaran dari 67
pasien oleh Nouraei dkk. Menyimpulkan bahwa diathermy adalah lebih mujarab daripada ligasi
dan yang tidak menggunakan diathermy Merupakan faktor risiko independen untuk kegagalan
prosedur[53].
Pola percabangan SPA sudah banyak belajar. Ini bisa membentuk dua, tiga, atau bahkan
empat cabang [54-56].
Namun, tampaknya dua cabang itu hampir sama Secara konsisten hadir: arteri nasal
posterior lateral dan cabang septal hidung [54, 55]. Terlebih lagi, nampaknya lokasi foramen
sphenopalatine itu sendiri juga bervariasi, dimana klasifikasi telah diusulkan oleh Wareing dan
Padgham[56].
 Jika dilakukan dengan benar di tangan yang berpengalaman ahli bedah endoskopi,
tingkat keberhasilan prosedur ini mendekati 95-100% [18, 21, 51, 57]. Penulis lainnya
melaporkan tingkat kegagalan 5-10% [39, 58] dan kegagalan awal dikaitkan oleh beberapa orang
untuk melepaskan klip atau kegagalan identifikasi dan kliping semua cabang [39] (Gambar 2).
Studi oleh Nouraei dkk, bagaimanapun, mengungkapkan 90% tingkat kemanjuran 5 tahun untuk
SPA diathermy. Ini juga telah ditunjukkan bahwa tingkat komplikasi belum dikaitkan dengan
apapun data prediktif, seperti bedah bilateral, pembedahan untuk hidung Polip, atau septoplasi
bersamaan.
Sebuah tinjauan sistematis oleh Kumar dkk. Menunjukkan bahwa ligasi dari SPA dan cautery
berkhasiat 98% dan 100% [57].

5. Pembahasan Algoritma yang Diusulkan

Pendekatan tradisional untuk mengelola pasien dengan epistaksis yang sulit
dikendalikan adalah mengandalkan pembedahan sebagai pengobatan lini terakhir begitu semua
perawatan konservatif dan nonsurgical (seperti pembungkus hidung) telah gagal. Kemudahan
penggunaan teknik ESPAL, tingkat keberhasilan yang tinggi, dan tingkat komplikasi yang
rendah menyebabkan beberapa penulis mengusulkan revisi strategi manajemen ini dan
penyebaran ESPAL sebelumnya. Selama dekade terakhir, ada ketertarikan pada literatur dalam
membandingkan efektivitas biaya ESPAL dengan strategi pengobatan lainnya.
Percobaan acak prospektif oleh Moshaver dkk. di
2004 membandingkan biaya pengobatan ESPAL dengan kemasan konvensional. Biaya yang
dilaporkan mereka dihitung adalah $ 5.133 dan
$ 12.213 berutruan.
Selain itu, Dedhia dkk. Melakukan studi review pada tahun 2013 untuk menentukan
probabilitas kejadian sambil membandingkan algoritma praktik saat ini (penyisipan nasal pak
awal untuk
3 hari) dan baris pertama ESPAL [60]. Dengan memperhitungkan biaya prosedur masing-
masing dan pengelolaan kekambuhan, penulis menyimpulkan bahwa lengan praktik tradisional
dan ESPAL lini pertama menghabiskan biaya sekitar $ 6.450 dan $ 8.246, masing-masing.
Oleh karena itu, menurut penelitian ini, ESPAL sebagai pengobatan lini pertama untuk
epistaksis sebenarnya bisa lebih hemat biaya daripada pendekatan tradisional yang bergantung
pada penyisipan paksa hidung yang berkepanjangan pada awalnya.
Sama dengan studi yang dilakukan oleh Rudmik dan Leung di Jakarta
2014 membandingkan efektivitas biaya ESPAL dan embolisasi untuk epistaksis yang sulit
diobati, yang didefinisikan sebagai kegagalan pembesaran nasal posterior setelah 3 hari [61].
Dengan mengambil rasio efektivitas biaya tambahan (ICER) sebagai ukuran hasil dan evaluasi
ekonomi berbasis pemodelan menggunakan analisis pohon keputusan untuk memasukkan hasil
postprocedural, penulis menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal dibandingkan dengan
ESPAL ($ 22,324.70 dan $ 12,484.14, resp). Waktunya dari analisis decision tree adalah 2
minggu, dan analisis sensitivitas multivariat menegaskan bahwa kesimpulan ekonomi ini benar
pada tingkat kepastian 74%.
Baru-baru ini, kelompok yang sama menerbitkan simulasi berbasis model seorang pria
berusia 50 tahun dengan penyulit Epistaksis [62]. Model risiko mempertimbangkan
probabilitas komplikasi dari masing-masing intervensi, dalam 6 algoritma manajemen
laddered, menggunakan kemasan posterior, embolisasi, dan ESPAL, dalam urutan yang
berbeda. Tingkat keparahan setiap komplikasi dimonetisasi. Mereka menemukan bahwa semua
6 strategi laddered akan mencapai tingkat keberhasilan 99% setelah 2 intervensi; Namun,
ESPAL dan embolisasi lebih mungkin berhasil setelah satu prosedur saja. Strategi yang dimulai
dengan packing dan ESPAL memiliki risiko lebih rendah.
Ketika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan data mengenai efektivitas biaya, penulis
menganjurkan pendekatan psikologis terhadap epistaksis yang sulit diawali dengan ESPAL
terlebih dahulu.
Ketika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan data mengenai efektivitas biaya,
penulis menganjurkan pendekatan psikologis terhadap epistaksis yang sulit diawali dengan
ESPAL terlebih dahulu.
Selain itu, ada kelebihan lain dari ESPAL karena embolisasi, yang mencakup
pengurangan risiko komplikasi utama (seperti stroke dan kebutaan), visualisasi endoskopi
langsung dari tempat pendarahan, diagnosis potensial penyebab perdarahan langka seperti
neoplasma. Dengan kemungkinan biopsi, kesempatan untuk melakukan ligasi arteri etmoid
anterior bersamaan jika diperlukan, dan biaya perawatan kesehatan yang dilaporkan lebih
rendah.
Di sisi lain, banyak pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang mungkin
tidak kambuh lagi, sementara yang lain hanya memiliki epistaksis anterior ringan yang
mungkin hanya memerlukan intervensi definitif minimal. Akan sulit untuk membenarkan biaya
dan risiko operasi untuk pasien ini.
Oleh karena itu, kami menyarankan dalam algoritma kami (Gambar 3) untuk mengobati
kasus epistaks anterior ringan dengan tindakan tradisional dan konservatif (disebutkan di atas).
 Pengelolaan pendarahan nasal posterior akan tergantung pada ketersediaan endoskopi
berpengalaman dan peralatan yang sesuai. Endoskopi berpengalaman mungkin berhasil dalam
mengobati pasien ini dalam keadaan darurat, oleh karena itu hindari efek samping potensial
dari penyisipan kemasan dan potensi komplikasi dan biaya pembedahan dengan anestesi
umum. ESPAL selalu bisa dilakukan setelah kegagalan prosedur ini.
Bila endoskopi tidak tersedia, terapi medis atau irigasi air hangat dapat dilakukan
sebelum pengepakan hidung posterior. Kasus berulang, atau kegagalan pengepakan hidung,
harus dirujuk ke ahli endoskopi untuk ESPAL. Embolisasi endovaskular dapat dilakukan
dengan anestesi lokal dan dapat dianggap sebagai alternatif untuk ESPAL jika pasien adalah
kandidat bedah yang buruk.

6. Kesimpulan

Manajemen epistaksis menikmati beragam strategi dan pilihan pengobatan. Namun, penting
untuk menghargai kapan benar menggunakan berbagai intervensi individu. Penting juga untuk
melibatkan endoskopi berpengalaman bila sesuai yang dapat melakukan intervensi baik dengan
pengendalian endoskopik di bagian gawat darurat atau dengan ESPAL di ruang operasi.
Literatur baru-baru ini menganjurkan intervensi bedah sebelumnya dengan ESPAL untuk
kasus-kasus seperti itu karena kesederhanaan, tingkat keberhasilan yang tinggi, risiko rendah,
dan efektivitas biaya dibandingkan dengan modalitas perawatan lainnya seperti pengepakan
hidung posterior.