I.

Identitas Kasus
1. Nama : I Kadek Juliarta
2. Tempat/tgl lahir : Gianyar, 30 Juli 2003
3. Usia : 14 tahun
4. Alamat tinggal : Br. Pamesan Ketewel
Gianyar
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Status perkawinan : Belum Menikah
8. Jenis kasus sesuai SKDI (kompetensi) : 3B
9. Lokasi kasus diambil (RS, poliklinik, Puskesmas, dll) : RSUP Sanglah
10. Berat Badan : 52 kg

II. Keluhan utama:

Nyeri pada lengan kiri dan paha kanan

III. Anamnesis (auto)

a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada lengan kiri dan paha kanan setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas 4 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merupakan pengendara sepeda motor, menggunakan helm, mengalami kecelakaan
pada tanggal 13/10/2017 di by pass Ida Bagus Mantra. Pasien mengaku
diserempet mobil dari arah kanan depan dengan kondisi laju kecepatan mobil
yang tinggi. Pasien jatuh ke sisi kanan dengan kaki menghantam aspal terlebih
dahulu. Tidak ada keluhan nyeri kepala setelah pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas, mual dan muntah disangkal, riwayat penurunan atau kehilangan kesadaran
disangkal. Pasien pada awalnya dibawa ke Rumah Sakit Kasih Ibu daerah Saba,
namun karena rumah sakit tidak bekerja sama dengan BPJS, pasien dan keluarga
pasien memutuskan untuk menolak perawatan di rumah sakit dan memutuskan
untuk dirujuk ke RSUP Sanglah. Di Rumah Sakit Kasih Ibu daerah Saba pasien
sempat mendapat perawatan berupa pemberian analgetik dan juga pembidaian
untuk imobilisasi sebelum dirujuk. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa foto polos daerah femur dan pergelangan tangan untuk
membantu penegakkan diagnosis. Di RSUP Sanglah pasien pertama kali dibawa
ke triage bedah untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Penanganan yang
didapat saat itu berupa obat analgetik, pemasangan skin traksi dengan beban 5 kg
pada kaki kanan yang mengalami closed fracture femur dan pemasangan short
arm cast pada lengan kiri yang mengalami closed fracture. Saat pengkajian pada
tanggal 20 Oktober 2017, dilakukan, pasien sudah dirawat selama lima hari di
Ruang Angsoka RSUP Sangah Denpasar.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat trauma di daerah yang sama,
tidak memiliki riwayat kelainan tulang patologis maupun penyakit sistemik
lainnya seperti diabetes mellitus, asma, hipertensi.

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami trauma serupa.

Riwayat sosial pasien sebagai seorang pelajar sekolah menengah pertama.

Kebiasaan mengkonsumi alkohol, rokok ataupun obat-obatan terlarang
disangkal.

IV. Hasil pemeriksaan Fisik

13 Oktober 2017, Triage Bedah IGD RSUP Sanglah
1. Primary Survey
Airway : bebas, trakea ditengah
Breathing : spontan, dada simetris (+), sesak nafas (-), RR 20 x/menit,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, SaO2 99% udara
ruangan
Circulation : TD 110/70mmHg, Nadi 84x/menit regular kuat angkat
(+), Tax 36,5 C
Disability : alert, GCS E4V5M6

2. Secondary Survey
Kepala : Cephal hematome (-)
Mata : Brill Hematoma -/-, pupil bulat isokor +/+,
konjungtiva pucat -/-
Maxillofacial : Jejas (-), Oedem (-), maloklusi (-)
Leher : Nyeri tekan (-), jejas (-)
Thorax : simetris, jejas (-)
 Cor : S1S2 regular murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+) Normal, Nyeri tekan (-)
Pelvis : Jejas (-), Pelvis stabil
Ekstremitas : Hangat

3. Status Lokalis
13 Oktober 2017, Triage Bedah IGD RSUP Sanglah
Regio radius sinistra
L : Swelling (+) sekitar lengan kiri bawah sepertiga distal , deformitas
(+) angulasi, external rotation (+), bruise (-)
F : Nyeri tekan (+) sekitar lengan kiri bawah sepertiga distal, CRT<2,
Sa O2 99%, sensasi (+) normal, perabaan hangat
M: ROM aktif siku kiri terbatas karena nyeri
ROM aktif wrist 30/45
ROM aktif MTP-IP 0/90

Regio femur dextra

L : Swelling (+) sekitar daerah femur sepertiga atas, deformitas (+)
pemendekan, external rotation (+), bruise (-)
F : Nyeri tekan (+) sekitar daerah femur sepertiga atas dan sekitar area
panggul kanan, arteri dorsalis pedis (+) teraba, CRT<2, Sa O2 99%,
sensasi (+) normal, perabaan hangat
M: ROM aktif lutut kanan terbatas karena nyeri
ROM aktif ankle 30/45
ROM aktif MTP-IP 0/90

Status Lokalis
20 Oktober 2017, Ruang Rawat Inap Angsoka I RSUP Sanglah
Regio radius sinistra
L : Terpasang fiksasi berupa Short Arm Cast
 F : CRT<2, Sa O2 99%, sensasi (+) normal, perabaan hangat
M: ROM aktif siku kiri terbatas karena nyeri
ROM aktif pergelangan tangan tidak dapat dievaluasi karena
terpasang Short Arm Cast
ROM aktif MTP-IP 0/90

Regio femur dextra

L : Swelling (+) sekitar daerah femur sepertiga atas, pemendekan (+),
terpasang fiksasi sementara berupa skin traction dengan beban 5 kg
F : Nyeri tekan (+) sekitar daerah femur sepertiga atas dan sekitar area
panggul kanan, Nyeri juga bertambah bila berusaha menggerakan kaki,
sensasi nyeri seperti tertekan benda keras, dan nyeri umumnya berpusat di
satu titik tertentu (lebih nyeri) dengan skala nyeri 3/10 cm, arteri dorsalis
pedis (+) teraba, CRT<2, Sa O2 99%, sensasi (+) normal, perabaan
hangat
M: ROM aktif lutut tidak dapat dievaluasi karena terpasang skin
traction
ROM aktif ankle tidak dapat dievaluasi karena terpasang skin
traction
ROM aktif MTP-IP 0/90