BAB I

PENDAHULUAN

Depresi merupakan gangguan mental yang sering terjadi di tengah masyarakat.

Berawal dari stres yang tidak diatasi, maka seseorang bisa jatuh ke fase depresi.
Penyakit ini kerap diabaikan karena dianggap bisa hilang sendiri tanpa pengobatan.
Padahal, depresi yang tidak diterapi dengan baik bisa berakhir dengan bunuh diri. 1

Gangguan depresi, dalam buku Synopsis of Psychiatry termasuk dalam

kelompok gangguan mood. Mood merupakan subjektivitas peresapan emosi yang
dialami dan dapat diutarakan oleh pasien dan terpantau oleh orang lain; sebagai
contoh adalah depresi, elasi dan marah. Kepustakaan lain, mengemukakan mood,
merupakan perasaan, atau nada perasaan hati seseorang, khususnya yang dihayati
secara batiniah.2

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energy

dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, mengalami hilangnya nafsu makan,
berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan aktivitas,
kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual
dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya
interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan.2

Depresi tersebar luas, tetapi jumlah dan rata-rata dari gejala fisik dan kognitif
berhubungan dengan gangguan depresi mayor atau major depressive disorder
(MDD) yang berarti banyak orang tidak menunjukkan gejala emosional. Satu dari
tujuh orang akan menderita gangguan psikososial dari MDD, beberapa tidak
terdiagnosis kecuali dengan kunjungan ke dokter yang berulang. Dan, tidak hanya
dokter keluarga, psikiatri, dan klinisi kesehatan mental juga harus dapat
mendiagnosis depresi. Tingginya prevalensi dari MDD dengan penyakit medis
lainnya menunjukkan bahwa professional kesehatan dan dokter, ataupun internis
atau onkologis atau ahli bedah atau kardiologis atau neurologis atau spesialis
lainnya, juga harus mengenali dan memberikan tatalaksana depresi klinis pada
pasien.1

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

Depresi merupakan salah satu gangguan mood (mood disorder). Depresi

sendiri adalah gangguan unipolar, yaitu gangguan yang mengacu pada satu kutub
(arah) atau tunggal, yang terdapat perubahan pada kondisi emosional, perubahan
dalam motivasi, perubahan dalam fungsi dan perilaku motorik, dan perubahan
kognitif. Terdapat gangguan penyesuaian diri (gangguan dalam perkembangan
emosi jangka pendek atau masalah-masalah perilaku, dimana dalam kasus ini,
perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan atau merasa sia-sia,
sebagai reaksi terhadap stressor) dengan kondisi mood yang menurun.3,4

Depresi Mayor merupakan gangguan yang lebih berat, membutuhkan lima

atau lebih simptom-simptom selama dua minggu, salah satunya harus ada gangguan
mood, atau ketidaksenangan pada anak-anak. Sedangkan episode depresi berat
menurut kriteria DSM-IV-TR, adalah suasana perasaan ekstrem yang berlangsung
paling tidak dua minggu dan meliputi gejala-gejala kognitif (seperti perasaan tidak
berharga dan tidak pasti) dan fungsi fisik yang terganggu (seperti perubahan pola
tidur, perubahan nafsu makan dan berat badan yang signifikan, atau kehilangan
banyak energi) sampai titik dimana aktivitas atau gerakan yang paling ringan
sekalipun membutuhkan usaha yang luar biasa besar.3,4

2.2 EPIDEMIOLOGI

Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup
sekitar 15 persen. Penderita perempuan dapat mencapai 25 persen, sekitar 10 persen
di perawatan primer dan 15 persen dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah
didapatkan prevalensi sekitar 2 persen, dan usia remaja 5 persen.2

Jenis Kelamin. Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga
adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor psikososial

2
antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari tentang
ketidakberdayaan.2

Usia. Rata-rata usia sekitar 40 tahun-an. Hamper 50 persen awitan diantara usia 20-
50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia.
Data terkini menunjukan, gangguan depresi berat di usia kurang dari 20 tahun
mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alcohol dan penyalahgunaan
zat dalam kelompok usia tersebut.2

Status perkawinan. Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai
hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau terpisah.
Perempuan yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk
menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding
terbalik untuk laki-laki.2

Faktor sosioekonomi dan budaya. Tidak ditemukan korelasi antara status

sosioekonomi dan gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah
pedesaan disbanding daerah perkotaan.2

2.3 KLASIFIKASI

Depresi mayor termasuk di dalam Gangguan Mood yang menurut PPDGJ III
Termasuk dalam bagian F30-F39, yakni:5

F32 Episode depresif

o F32.0 Episode ddepresif ringan
Tanpa gejala somatik
Dengan gejala somatik
o F32.1 Episode depresif sedang
Tanpa gejala somatik
Dengan gejala somatik
o F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
o F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
o F32.8 Episode depresif lainnya
o F32.9 Episode depresif YTT

3
 F33 Gangguan depresif berulang
o F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
Tanpa gejala somatik
Dengan gejala somatik
o F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
Tanpa gejala somatik
Dengan gejala somatik
o F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa
gejala psikotik
o F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan
gejala psikotik
o F33.4 Ganguan depresif berulang ,sekarang dalam remisi
o F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya
o F33.9 Gangguan depresif berulang YTT
F34 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap
o F34.0 Siklotimia
o F34.1 Distimia
o F34.8 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap
lainnya
o F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap YTT
F38 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) lainnya
o F38.0 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal
lainnya
.00 Episode afektif campuran
o F38.1 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) berulang
lainnya
.10 Gangguan depresif singkat berulang
o F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal
lainnya YDT
F39 Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) YTT

4
2.4 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi MDD belum diketahui secara pasti, tetapi etiologi selalu

dihubungkan oleh banyak faktor sebagai diagnosis MDD dengan melihat beberapa
sindrom yang ada dengan gejala yang berhubungan. Faktor biologis, psikologis, dan
sosial berkaitan dengan MDD, tetapi penemuan terbaru menyatakan genetik,
gambaran neurologis, dan biologi molekuler sudah menjelaskan beberapa hubungan
dengan tekanan yang besar ini, terutama pada modulasi dari kehidupan pada proses
genetik dan neurobiology.1,4

Genetik
Penemuan keluarga, kembar, dan adaptasi
Studi keluarga menunjukkan risiko relatif bahwa setidaknya dua atau tiga kali
lebih besar untuk MDD dalam keluarga garis pertama dengn MDD, dengan
onset umur dan depresi berulang memberikan resiko yang lebih besar. Studi
adopsi, kebanyakan dari mereka di Skandinavia, menemukan bahwa depresi
jauh lebih mungkin dengan adanya kekerabatan biologis dibandingkan dengan
orang tua asuh untuk menderita depresi. Studi anak kembar yang
membandingkan kembar monozigot dan dizygot, memperlihatkan pada
pembedahan genetik dari pengaruh lingkungan terhadap risiko penyakit.
Perkiraan dari studi anak kembar kapasitas depresi diturunkan secara genetik
antara 33 dan 70%, tanpa memandang jenis kelamin. hasil yang konsisten dari
berbagai penelitian menunjukkan dasar genetik untuk MDD.1
Neurobiologi
o Monoamin
Hipotesis monoamina telah menjadi dasar teori neurobiologis depresi selama
50 tahun terakhir. Berdasarkan pengamatan dari mekanisme kerja
antidepresan, hipotesis ini menyatakan bahwa depresi merupkan hasil dari
defisit serotonin (5-HT) di otak atau neurotransmisi norepinefrin pada sinaps.
Antidepresan bertindak dengan menghalangi transpor serotonin (SERT), yang
meningkatkan ketersediaan neurotransmiter ke dalam celah sinaps. Namun,
teori ini tidak sesuai dengan penundaan onset efek terapi antidepresan karena

5
 kenaikan neurotransmiter sinapsi terjadi segera penghambatan pengambilan
kembali. Studi tryptophan deplesi dan katekolamin juga belum menghasilkan
bukti untuk defisit sederhana di tingkat neurotransmitter atau fungsi pada
MDD.1,4
o Axis hipotalamus-hipofisis-adrenal
Perubahan dalam sumbu hipothalamic-hipofisis-adrenal telah lama
diakui dikaitkan dengan MDD. Efek stes biologis dimediasi oleh sekresi
faktor pelepasan kortikotropin / hormon (CRF / CRH) meningkatkan sekresi
hormon adrenocortitrophic (ACTH) dan melepaskan glukokortikoid.
Glukokortikoid mengubah sensitivitas reseptor noradrenergik melalui
peraturan adrenoceptors beta-dengan adenilat siklase di otak. Hasil stres
kronis pada hipersensitivitas sumbu hipotalamus hipofisis adrenal dan MDD
dikaitkan dengan immunoreactivity CRF meningkat dan ekspresi gen dari
CRF dalam nukleus hipotalamus paraventrikular, dan turun-regulasi reseptor
CRF-R1 di korteks frontal. sekresi glukokortikoid lama menyebabkan efek
neurotoksik, terutama pada neurogenesis di hippocampus1
o Tidur
Keluhan tidur (insomnia, hipersomnia) telah lama dianggap sebagai
fitur utama dari depresi klinis sehingga tidak mengherankan bahwa studi
biologi telah difokuskan pada disregulasi tidur pada MDD. polysomnography
digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur di MDD, dan memperlihatkan
beberapa dari tanda-tanda biologis yang paling kuat di depresi. Masih ada
kontroversi tentang apakah depresi menyebabkan perubahan dalam tidur
adalah penanda karakteristik, mendahului onset depresi, dan memprediksi
relaps pada pasien yang dilaporkan, sehingga menunjukkan peran
pathoogenetic untuk gangguan tidur pada MDD.1,4

Kotak 1. Abnormalitas Tidur Polisomnografi pada gangguan depresi mayor 1

Onset awal REM (Rapid Eye Movement)

Peningkatan tidur REM
Peningkatan lamanya REM

6
 Penurunan tidur gelombang lambat/slow wave sleep (SWS)
Perubahan SWS yang terjadi pada awal saat malam
Gangguan pada slow wave activity (SWA)

Neuropsikologi
o Kognitif dan Daya Ingat
Pasien depresi memperlihatkan gangguan pada fungsi kognitif dan
daya ingat, terutama pada perhatian-perhatian tertentu dan daya ingat yang
tersamar. Sebagai tambahan, ada beberapa defisit ingatan dalam jangka
panjang dan pengambilan daya ingat yang diucapkan, dan fungsi kognitif
khusus seperti pemilihan strategi dan pemantauan performa.1
Hipokampus adalah yang terpenting dalam proses daya ingat, sebagai
jalur neuron dalam memproses informasi dan membenntuk emosi dan
menjabarkan ingatan. Volume hipokampus menurun pada pasien depresi,
terutama dengan episode yang berulang atau kronis atau trauma masa lalu.1
o Lingkungan dan kejadian kehidupan
Depresi selalu diikuti oleh stres psikososial yang berat, terutama pada
episode depresi pertama atau kedua. Pengalaman masa kanak yang berat
seperti kekerasan pada anak, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang
buruk adalah stres yang paling umum yang terjadi pada pasien depresi.
Peningkatan bukti yang menyatakan bahwa stres dan trauma dapat
mengakibatkan gangguan sistem biologik pada depresi.1,4
Studi kembar memperlihatkan innteraksi antara resiko genetik dan
kejadian saat hidup dalam berkembangya depresi. Kehidupan yang penuh
dengan stres tidak terdapat resiko dalam menghasilkan depresi pada wanita
dengan faktor genetik yang rendah., tetapi kejadian saat hidup dapat
meningkatkan resiko depresi dengan adanya peningkatan faktor genetik pada
depresi.1

7
2.5 GEJALA

o Mood yang rendah. Selama orang depresi memperlihatkan suasana

perasaannya dengan mood yang rendah, pengalaman emosional yang buruk
selama depresi berbeda secara kualitatif dengan orang yang mengalami
kesedihan dalam batas normal atau rasa kehilangan yang dialami oleh orang
pada umumnya. Beberapa menyampaikannya dengan menangis, atau merasa
seperti ingin menangis, lainnya memperlihatkan respon emosional yang
buruk.1
o Minat. Kehilangan minat pada aktivitas atau interaksi sosial yang biasanya
ada merupakan salah satu tanda penting pada depresi. Anhedonia juga
memperlihatkan sebagai pembedanya, dan tetap ada walaupun penderita tidak
memperlihatkan mood yang turun. Kehilangan minat seksual, keinginan, atau
fungsi juga umum terjadi, dimana dapat menyebabkan masalah dalam
hubungan terdekat atau konflik rumah tangga.1,6
o Tidur. Kebanyakan pasien depresi mengalami kesulitan tidur. Hal yang
klasik adalah terbangun dari tidur pada pagi buta dan tidak dapat tidur lagi
(terminal insomnia), tetapi tidur dengan kelelahan dan frekuensi terbangun
pada tengah malam (insomnia pertengahan) juga umum terjadi. Kesulitan
tertidur pada malam hari (insomnia awal atau permulaan) biasanya terlihat saat
cemas menyertai. Tetapi, hipersomnia atau tidur yang berlebihan juga bisa
menjadi gejala yang umum terjadi pada pasien depresi.1
o Tenaga. Kelelahan adalah keluhan yang sering disampaikan pada depresi,
seperti sulit untuk memulai suatu pekerjaan. Kelelahan dapat bersifat mental
atau fisik, dan bisa berhubungan dengan kurangnya tidur dan nafsu makan,
pada kasus yang berat, aktivitas rutin seperti kebersihan sehari-hari atau makan
kemungkinan terganggu. Pada bentuk yang ekstrem dari kelelahan adalah
kelumpuhan yang dibuat, dimana pasien menggambarkan bahwa tubuhnya
yang membuat hal ini atau mereka seperti berjalan di air.1
o Rasa bersalah. Perasaan tidak berguna dan merasa bersalah dapat menjadi
hal yang umum dipikirkan oleh pasien yang dalam episode depresi. Pasien

8
depresi sering salah menginterpretasikan kejadian sehari-hari dan mengambil
tanggung jawab kejadian negative diluar kemampuan mereka, ini dapat
menjadi suatu porsi delusi. Rasa cemas yang berlebihan dapat menyertai dan
rasa bersalah yang muncul kembali.1
o Konsentrasi. Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mengambil keputusan
adalah hal yang sering dialami oleh pasien depresi. Keluhan tentang daya ingat
biasanya menyebabkan permasalahan pada perhatian. Pada pasien lanjut usia,
keluhan kognitif bisa salah didiagnosis sebagai dementia onset dini.1
o Nafsu makan/berat badan. Kehilangan nafsu makan, rasa, dan nikmat
dalam makan akan menyebabkan kehilangan berat badan yang signifikan dan
beberapa pasien harus memaksa dirinya sendiri untuk makan. Bagaimanapun,
pasien lainnya harus mendapatkan karbohidrat dan glukosa ketika depresi, atau
perlakuan sendiri dalam mendapatkan kenyamanan dalam makan. Tetapi,
berkurangnya aktifitas dan olahraga akan menyebabkan peningkatan berat
badan dan sindrom metabolic. Perubahan berat badan juga dapat berdampak
pada gambaran diri dan harga diri.1
o Aktivitas psikomotor. Perubahan psikomotor, dimana terjadi perubahan
pada fungsi motorik tanpa adanya kelainan pada tes secara objektif, sering
terlihat pada depresi. Kemunduran psikomotor meliputi sebuah perlambatan
(melambatnya gerakan badan, buruknya ekspresi wajah, respon pembicaraan
yang lama) dimana pada keadaan yang ekstrem dapat menjadi mutisme atau
katatonik. Kecemasan juga dapat bersamaan dengan agitasi psikomotorik
(berbicara cepat, sangat berenergi, tidak dapat duduk diam).1,6
o Bunuh diri. Beberapa ide bunuh diri, dimulai dari pemikiran bahwa dengan
bunuh diri diharapkan semuanya akan selesai bersamaan dengan rencana
bunuh diri tersebut, terjadi pada 2/3 orang dengan depresi. Walaupun ide
bunuh diri merupakan hal yang serius, pasien depresi sering kekurangan tenaga
dan motivasi untuk melaksanakan bunuh diri. Tetapi, bunuh diri merupakan
hal yang menjadi pusat perhatian karena 10-15% pasien yang dirawat inap
adalah pasien yang matinya karena bunuh diri. Waktu resiko tinggi untuk
terjadinya bunuh diri adalah saat awalan pengobatan, ketika tenaga dan

9
 motivasinya mulai berkembang baik selain gejala kognitif (keputusasaan),
membuat pasien depresi mungkin bertindak seperti apa yang mereka pikirkan
dan rencanakan untuk bunuh diri.1
o Gejala lain. Kecemasan, dengan berbagai manifestasi klinis, adalah hal yang
umum pada depresi. Mudah marah dan perubahan mood yang cepat,
berlebihan dalam kemarahan dan kesedihan, dan frustasi juga mudah
terganggu untuk hal kecil adalah yang sering terlihat. Variasi diurnal mood,
dengan kekhawatiran pada pagi hari, dapat muncul. Depresi sering
menyebabkan berkurangnya kepercayaan diri dan harga diri dengan pemikiran
bahwa dirinya tidak berguna didukung dengan keputusasaan. Depresi juga
berhubungan dengan peningkatan frekuensi sakit fisik, seperti sakit kepala,
sakit punggung, dan kondisi nyeri kronis lainnya.1,6

2.6 DIAGNOSIS

DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi

mayor/ major depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak
terklasifikasikan.1

MDD memiliki karakteristik dengan adanya satu atau lebih episode depresi
mayor (Kotak 2). kriteria diagnosis menunjukkan beberapa gejala yang harus ada
pada waktu yang sering, sekurang-kurangnya dalam 2 minggu, walaupun durasinya
terkadang lebih lama dari waktu yang terlihat. Gejala yang muncul juga harus
memperlihatkan perubahan fungsi yang signifikan. Akhirnya, bereavement dan
beberapa penyebab gejala depresi harus dapat disingkirkan.1,4

Kriteria depresi menurut PPDGJ III5

F32 Episode depresif

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):

- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan dan

10
 - Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya:

a. konsentrasi dan perhatian berkurang

b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. tidur terganggu
g. nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.

kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.2) hanya digunakan untuk episode
depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di
bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33-)

F32.0 Episode depresif ringan

Pedoman diagnostik

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti disebut

di atas
- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya sampai dengan (g)
- Tidak boleh ada gejala berat diantaranya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Hanya ada sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya
Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik

F 32.01 = dengan gejala somatik

11
F32.1 episode depresif sedang

Pedoman diagnostik

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada

depresi ringan
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga
F 32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Pedoman diagnostik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di
antaranya harus berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat
masih dapat dibenarkan

- Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,

akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf sangat terbatas.

F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F 32.2 tersebut di

atas;

12
 - Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menunjukkan
stupor.
Jika diperlikan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan afek (mood-congruent)

F 32.8 episode depresif lainnya

F32.9 episode depresif YTT

Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik

F 32.01 = dengan gejala somatik

Episode depresi berdasarkan ICD-10 6

Kriteria Umum

1. Episode depresi harus bertahan setidaknya 2 minggu

2. Tidak ada hypomanic atau manik gejala cukup untuk memenuhi kriteria
untuk episode hypomanic atau manik pada setiap saat dalam kehidupan
individu
3. Tidak disebabkan penggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik
Gejala Utama

1. Perasaan depresi untuk tingkat yang pasti tidak normal bagi individu, hadir
untuk hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, sebagian besar tidak
responsif terhadap keadaan, dan bertahan selama minimal 2 minggu
2. Kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasanya
menyenangkan
3. Penurunan energi atau kelelahan meningkat

13
Gejala Lainnya

1. Kehilangan percaya diri atau harga diri

2. Tidak masuk akal perasaan diri atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak
tepat
3. Berpikiran tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri
4. Keluhan atau bukti kemampuan berkurang untuk berpikir atau
berkonsentrasi, seperti keraguan atau kebimbangan
5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
6. Gangguan tidur
7. Perubahan nafsu makan (penurunan atau kenaikan) dengan perubahan berat
badan yang sesuai

Kotak 2. DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor 1,4

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan
memperlihatkan perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1) mood
depresi (2) kehilangan minat
1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan
dengan laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang
dilihat oleh orang sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah
marah
2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan
atau peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak,
berat badan yang tidak naik
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang
lain, bukan perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan
atau lamban)
6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari
7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi
delusi) hampir setiap hari

14
 8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari
9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa
perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran
C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara
klinis
D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-
obatan) atau kondisi medis umum (hipotiroid)
E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

MDD dapat ditemukan sebagai penyakit yang baru pertama kali diderita atau
saat kambuh, setidaknya sudah pernah mengalami 2 kali episode depresi mayor
dengan jarak penyembuhan paling tidak 2 bulan. MDD juga dapat juga memiliki
beberapa sub tipe yang memiliki perbedaan pada beberapa spesifikasi dan derajat
keparahan.1

Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan
pola dari episode depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan
maksud agar pemilihan terapi yang diberikan lebih baik dan memprediksikan
prognosisnya. Kotak 3 memperlihatkan kriteria-kriteria depresi dengan beberapa
kunci-kuncinya.1

kotak 3. DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD1,6

Sub tipe Spesifikasi DSM-IV-TR Kunci
Depresi melankolis Dengan gambaran Mood nonreaktif,
melankolis anhedonia, kehilangan berat
badan, rasa bersalah, agitasi
dan retardasi psikomotorik,
mood yang memburuk pada
pagi hari, terbangun di pagi
buta

15
 Depresi atipikal Dengan gambaran Mood reaktif, terlalu banyak
atipikal tidur, makan berlebihan,
paralisis yang dibuat,
sensitive pada penolakan
interpersonal
Depresi psikotik Dengan gambaran Halusinasi atau waham
(waham) psikotik
Depresi katatonik Dengan gambaran Katalepsi, katatonik,
katatonik negativism, mutisme,
mannerism, echolalia,
echopraxia (tidak lazim
pada klinis sehari-hari)
Depresi kronik Gambaran kronis 2 tahun atau lebih dengan
kriteria MDD
Gangguan afektif Musiman Onset yang seperti biasa dan
musiman kambuh pada saat musim
tertentu (biasanya musim
gugur/dingin)
Depresi postpartum Postpartum Onset depresi selama 4
minggu postpartum

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan

MDD menjadi tiga : ringan, sedang, dan berat (Kotak 4). DSM-IV-TR membagi
tingkat keparahannya berdasarkan efek yang dihasilkan depresi dalam hal
sosial/pekerjaan dan tanggung jawab individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik.
ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat keparahan depresi berdasarkan jumlah dan
jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang menderita depresi. Penggunaan skala
depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat keparahan.1,7

16
Kotak 4. Derajat keparahan depresi 1
Keparahan Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10
depresi
Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan 1. 2 gejala tipikal
minat + 4 gejala depresi lainnya 2. 2 gejala inti lainnya
2. Gangguan minor sosial/
pekerjaan
Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan 1. 2 gejala tipikal
minat + 4 atau lebih gejala 2. 3 atau lebih gejala
depresi lainnya inti lainnya
2. Gangguan sosial/pekerjaan yang
bervariasi
Berat 1. Mood depresi atau kehilangan 1. 3 gejala tipikal
minat + 4 atau lebih gejala 2. 4 atau lebih gejala
depresi lainnya inti lainnya
2. Gangguan sosial atau pekerjaan Juga dapat dengan
yang berat atau ada gambaran atau tanpa gejala
psikotik psikotik

2.7 DIAGNOSIS BANDING

1. Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena kematian)

Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya suatu
hubungan dapat memperlihatkan gejala yang sama dengan episode depresi
mayor. Tingkat keparahan dan durasi dari gejala dan dampaknya pada fungsi
sosial dapat membantu dalam menyingkirkan antara kesedihan yang
mendalam dan MDD.1

17
Kotak 5. Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor1
Gejala Bereavement Episode depresi mayor
Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan

Perasaan tidak Tidak ada Ada

berguna/tidak pantas
Ide bunuh diri Tidak ada Kebanyakan ada

Rasa bersalah, dll Tidak ada Mungkin ada

Perubahan psikomotor Agitasi ringan Melambat
Gangguan fungsi Ringan Sedang Berat

2. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Kondisi Medis Umum

Gejala depresi dapat diperlihatkan dari efek fisiologis suatu kondisi medis
khusus yang terjadi sebelumnya. Sebaliknya, gejala fisik suatu penyakit medis
utama sulit untuk dapat didiagnosis yang berkormorbid dengan MDD. The
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sangat berguna untuk alat
deteksi pasien dengan penyakit medis dimana digunakan pertanyaan yang
memfokuskan pada gejala kognitif dibandingkan dengan gejala somatiknya.
MDD sama banyaknya dengan penyakit kronis (Tabel 5), tetapi lebih umum
diabetes, penyakit tiroid, dan gangguan neurologis (penyakit Parkinson, multiple
sklerosis).1

3. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Zat

Efek samping obat (baik yang diresepkan atau tidak) dapat
memperlihatkan gejala depresi, jadi suatu zat yang dapat mempengaruhi
gangguan mood harus dapat dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding
MDD (Kotak 6). Bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratories
digunakan untuk dapat menentukan adanya suatu pengalahgunaan,
ketergantungan, intoksikasi/keracunan, atau kondisi putus obat yang secara
fisoilogis akan menyebabkan suatu episode depresi. Selama gejala depresi

18
 karena pengaruh obat dapat disembuhkan dengan menghentikan penggunaan
obat tersebut, gejala putus obat dapat berlangsung selama beberapa bulan.1

Kotak 6. Obat yang umum disalahgunakan dan menyebabkan

gangguan mood yang dipengaruhi zat1
Alcohol
Amfetamin
Anxiolitik
Kokain
Zat-zat halusinogen
Hipnotik
Inhalant
Opioid
Phencycline
Sedative

4. Gangguan Bipolar
Sejarah adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan adanya gangguan
bipolar, tetapi semenjak (1) gangguan bipolar sering berawal dengan episode
depresi, dan (2) pasien bipolar mengalami episode depresi lebih lama dibandingkan
dengan hipomania/mania, hal ini penting untuk untuk mengeluarkan diagnosis
bipolar ketika sedang mendiagnosis MDD. Pada kenyataannya, 5-10% individu
yang mengalami episode depresi mayor akan memiliki episode hipomanik atau
manik didalam kehidupannya. Gejala depresi yang memperlihatkan suatu gangguan
bipolar termasuk didalamnya pemikiran yang kacau, gejala psikotik, gambaran
atipikal (pipersomnia, makan berlebihan), onset usia dini, dan episode kekambuhan.
Gangguan Bipolar II (dengan hipomania) sulit untuk dikenali karena pasien tidak
mengenali hipomania sebagai suatu kondisi yang abnormal mereka menerima itu
sebagai perasaan yang baik. Informasi yang mendukung dari pasangan hidup, teman
terdekat, dan keluarga sering menjadi hal yang penting untuk dapat mendiagnosis.1

19
2.8 PROGNOSIS

Beberapa pasien, MDD dapat menjadi kronis, penyakit yang berulang. Relaps
terjadi pada enam bulan pertama dari masa penyembuhan terjadi pada 25% pasien,
58% akan relaps setelah lima tahun, dan 85% akan relaps setelah 15 tahun setelah
penyembuhan yang terdahulu. Individu yang mengalami dua episode depresi
terdahulu memiliki 70% kemungkinan untuk menjadi ke tiga kalinya, dan yang
sudah mengalami episode ke tiga memiliki kemungkinan 90% untuk relaps.
Berdasarkan progres dari penyakitnya, interval antara episode depresi menjadi lebih
pendek dan lebih berat untuk setiap episodenya menjadi lebih luas. Lebih dari 20
tahun, kekambuhan terjadi sekitar lima sampai enam kali.1,8
Proporsi yang signifikan dari individu dengan depresi kronis meunjukkan
gejala yang bervariasi. Sekitar dua per tiga dari pasien dengan episode depresi
mayor akan sembuh dengan sempurna, dimana satu per tiga pasien dengan depresi
hanya sembuh sementara atau menjadi kronis. Pada penelitian, pasien dengan satu
tahun terdiagnosis post MDD, 40% mengalami penyembuhan tanpa ada gejala
depresi, 20% mengalami gejala berulang tetapi tidak memenuhi kriteria MDD, dan
40% tetap menjadi menalami episode depresi mayor. Individu dengan gejala depresi
residual yang menetap memiliki resiko tinggi untuk kambuh, bunuh diri, fungsi
psikososial yang buruk, dan tingkat mortalitas yang tinggi dari kondisi medis
lainnya. Sebagai tambahan, 5-10% individu depresi yang memiliki pengalaman dari
episode depresi mayor akan sangat memungkinkan terjadinya manic atau episode
campuran yang mengindikasikan kepada gangguan bipolar.
Beberapa penemuan sudah difokuskan kepada indicator prognosis yang dapat
memprediksikan kemungkinan nilai dalam penyembuhan dan kemungkinan dalam
tingkat kekambuhan pada individu dengan depresi.1

2.9 TERAPI
Memilih pengobatan harus mencakup evaluasi seberapa parah episode depresif
telah terjadi, ketersediaan sumber daya pengobatan, dan keinginan pribadi pasien.
Untuk depresi ringan sampai berat, psikoterapi berbasis bukti sama efektifnya
dengan farmakoterapi. Terdapat sedikit bukti bahwa kombinasi antara farmakoterapi

20
dan psikoterapi untuk pengobatan dini lebih unggul daripada pengobatan lainnya
untuk depresi tanpa komplikasi. Oleh karena itu, pengobatan kombinasi harus
dipertimbangkan ketika terjadi depresi berat, komorbiditas dengan kondisi lain, atau
tidak adanya respon yang memadai pada monoterapi.1

Farmakoterapi

Anti depresi

Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine

Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.
Golongan MAOI_Reversible ( REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMIN
OXYDASE-A-(RIMA) : Moclobemide
Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline,
Paroxentine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.
Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.4,7,8
Jenis-jenis dari obat antidepresan dibedakan dengan mekanisme kerja masing-
masing (tabel 1). Kebanyakan dari obat antidepresan yang efektif bekerja dengan
meningkatkan sinyal dari serotonin dan norepinefrin adalah dengan cara
menghambat proses reuptake pada celah-celah sinaps (Fig 1A &1B).

21
Beberapa jenis obat tersebut adalah SSRIs, NRI dan obat-obatan dengan cara kerja
ganda yang menghambat pengambilan serotonin dan norepinefrin. Monoamine
Oxidase Inhibitors (MAOIs) bekerja dengan menghambat degradasi monoamine
oleh Monoamine oxidase A atau B. Sementara obat-obat antidepresan yang lain
mengantagonis kerja autoreseptor 2-adrenergik yang mengakibatkan meningkatnya
pelepasan norepinefrin, mengantagonis reseptor 5-hydroxytryptamine2A, atau
keduanya.

SSRIs(Selective Serotonine Reuptake inhibitor)

Pada percobaan klinis, didapatkan bahwa keberhasilan pengobatan dengan
beberapa macam SSRIs bila dibandingkan dengan dengan beberapa jenis
antidepressan lain adalah kurang bermakna, namun beberapa perbedaan yang
spesifik perlu diperhatikan.
Metabolit aktif fluoxetine memiliki waktu paruh yang lebih panjang daripada
SSRI lainnya, yang menyebabkan fluoxetine hanya diperbolehkan untuk
dimakan satu dosis per hari dan dengan demikian mengurangi efek dari
diskontinuasi pengobatan SSRI. Namun Fluoxetine perlu digunakan secara
berhati-hati pada pasien dengan sindroma bipolar atau pasien dengan riwayat
keluarga sindroma bipolar, karena metabolit aktif yang terdapat dalam darah
selama beberapa minggu dapat memperburuk episode manik pada saat
perubahan episode dari depresi ke episode manik.
SSRI juga dapat digunakan pada pasien yang tidak berespons dengan
pengobatan trisiklik antidepresan, serta pada pasien yang memiliki daya
toleransi yang rendah pada kasus diskontinuasi obat SSRI dan efek
kardiovaskular. Meskipun obat trisiklik antidepresan mungkin memiliki
tingkat kemanjuran yang lebih tinggi daripada SSRI pada kasus-kasus
depresi mayor yang parah atau pada depresi dengan fitur melankolis, trisiklik
antidepresan kurang efektif pada pengobatan kasus bipolar karena trisiklik
antidepresan dapat memacu episode mania atau episode hipomania.
SSRI tidak begitu efektif bila dibandingkan jenis lainnya dalam kasus
depresi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit fisik, ataupun pada
kasus dimana terdapat nyeri yang mencolok.

22
 SSRI yang paling menunjukan efektivitas pada anak-anak dan dewasa muda
(18-24 tahun) adalah Fluoxetine.
NRIs (Norepinephrine Reuptake Inhibitor)
Nortriptyline, maprotiline, dan desipramine adalah NRI trisiklik dengan efek
antikolinergik, sementara reboxetine adalah NRI selektif fengan efektivitas
yang mirip dengan trisiklik antidepresan dan SSRI.
Antidepresan kerja ganda
Serotoninnorepinephrine reuptake inhibitors seperti venlafaxine,
duloxetine, dan milnacipran memblok transporter monoamine lebih efektif
daripada trisiklik antidepresan, dengan efek samping jantung minimal.
Kerja ganda dari antidepresan seperti venlafaxine menunjukan efektivitas
yang lebih tinggi dan nilai remisi yang lebih tinggi pada depresi yang parah
bila dibandingan dengan fluoxetine atau trisiklik antidepresan
Efektivitas duloxetine mirip dengan paroxetine golongan SSRI, sementara
venlafaxine dan duloxetine juga efektif untuk meredakan sakit yang kronis
dan diabteik neuropathy
MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitor)
MAOI generasi lama yang secara ireversibel dan nonselektif memblok
isoenzim MAO A dan B memiliki efektivitas yang mirip dengan trisiklik
antidepresan. Namun MAOI bukanlah obat pilihan pertama dikarenakan
pasien yang memilih pengobatan dengan MAOI diharuskan untuk mengikuti
diet dengan tyramine rendah untuk mencegah munculnya krisis hipertensi,
serta karena MAOI juga memiliki resiko interaksi obat yang tinggi dengan
pengobatan lainnya.
MAOI biasanya dipakai pada pasien yang tidak berespons pada pengobatan
trisiklik antidepresan.
Antidepresan lainnya
Mirtazapine dapat meningkatkan pelepasan norepinefrin dengan
menghambat autoreseptor a2-adrenergic dan reseptor serotonin 5-HT2A,
reseptor serotonin 5-HT3, serta reseptor hitsamin H-1.

23
Nefazodone, menghambat reseptor serotonin 5-HT2A dan reuptake serotonin
dengan begitu memiliki efektivitas yang mirip dengan SSRI namun dengan
efek samping minimal. Nefazodone juga sering dipakai pada depresi pasca
melahirkan, depresi kronis dan depresi major dengan gangguan cemas yang
resisten terhadap pengobatan lainnya.

24
25
Interaksi dengan obat-obatan lain

Beberapa obat-obatan dapat ditambahkan dengan antidepresan untuk memperbesar

efek dari antidepresan tersebut (tabel.2). Beberapa dari obat-obatan tersebut juga
dapat mencegah beberapa efek samping, seperti mencegah perubahan episode
depresi menjadi episode mania.

Mood stabilizer
Lithium merupakan obat antimanik dan berfungsi sebagai mood stabilizer yang
fungsinya untuk mencegah rekurensi dari episode depresi maupun episode
manik. Lithium baik dipakai untuk pasien dengan bipolar, namun tidak
dianjurkan untuk pasien dengan depresi mayor.
Antikonvulsan lamotrigine dapat dipakai pada pasien depresi mayor, dan untuk
pencegahan relaps bipolar. Namun lamotrigine memiliki efek samping
menginduksi Steven Johnson syndrome dan Toxic epidermal nercrolisis
meskipun penurunan dosis secara gradual dapat mengurangi resiko tersebut.
Mood stabilizer lainnya yang termasuk dalam golongan antikonvulsan seperti
asam valproat, divalproex dan carbamazepine biasa dipakai untuk mengobati
episode mania dalam kasus bipolar.

Obat-obatan antipsikotik
Obat-obatan antipsikotik tipikal seperti chlorpromazine, fluphenazine, dan
haloperidol menginhibisi reseptor dopamin D2, dimana agen antipsikotik
atipikal (clozapine, olanzapine, risperidone, quetiapine, ziprasidone, and
aripiprazole) berperan sebagan antagonis dari 5HT2A. Obat-obatan antipsikotik
yang dikombinasikan dengan antidepresan digunakan untuk mengobati depresi
dengan fitur-fitur psikotik. Atipikal antipsikotik memberikan efek samping
parkinsonisme, akathisia dan dyskinesia.

26
27
28
Psikologi Terapi 3,7,8

Behaviour therapy
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) berorientasi pada pemecahan masalah
dengan terapi yang dipusatkan pada keadaan disini dan sekarang, yang
memandang individu sebagai pengambil keputusan penting tentang tujuan atau
masalah yang akan dipecahkan dalam proses terapi. Dengan cara tersebut, pasien
sebagai mitra kerja terapis dalam mengatasi masalahnya dan dengan pemahaman
yang memadai tentang teknik yang digunakan untuk mengatasi masalahnya
Tujuan utama dalam teknik Cognitive Behavioral Therapy (CBT) adalah :
Membangkitkan pikiran pikiran negative/ berbahaya, dialog internal atau
bicara sendiri (self-talk), dan interpretasi terhadap kejadian kejadian yang
dialami. Pikiran pikiran negative tersebut muncul secara otomatis, sering
diluar kesadaran pasien, apabila menghadapi situasi stress atau mengingat
kejadian penting masa lalu. Distorsi kognitif tersebut perilaku maladaptive
yang menambah berat masalahnya.
Terapis bersama klien mengumpulkan bukti yang mendukung atau
menyanggah interpretasi yang telah diambil. Oleh karena pikiran otomatis
sering didasarkan atas kesalahan logika, maka program Cognitive
Behavioral Therapy (CBT) diarahkan untuk membantu pasien mengenali
dan mengubah distorsi kognitif. Pasien dilatih mengenali pikiranya, dan
mendorong untuk menggunakan ketrampilan, menginterpretasikan secara
lebih rasional terhadap struktur kognitif yang maladaptive.
Menyusun desain eksperimen (pekerjaan Rumah) untuk menguji validitas
interpretasi dan menjaring data tambahan unjtuk diskusi di dalam proses
terapi.
Interpersonal Therapy
Terapi interpersonal:
Dilakukan terhadap pasien yang mengalami konflik saat ini dengan
pihak-pihak lain yang bermakna sehingga ia mengalami kesulitan dalam
beradaptasi terhadap perubahan-perubahan dalam karier atau peran sosial

29
 atau perubahan hidup lainnya. Banyak dilakukan terhadap depresi sedang
dan berat.
Intervensi krisis:
Dilakukan terhadap pasien yang sedang mengalami suatu krisis dan
memerlukan tindakan segera (catatan: krisis yaitu suatu respons terhadap
keadaan bahaya atau penuh risiko dan dirasakan/dihayati sebagai keadaan
yang menyakitkan, agar tercapai kembali keadaan seimbang (emotional
equilibrium). Dalam terapi ini kita harus secepatnya membina hubungan
interpersonal yang adekuat serta mengerti peran psikodinamik dan
hubungannya terhadap krisis yang terjadi. Teknik yang dilakukan yaitu
reassurance, sugesti, manipulasi lingkungan dan medikasi psikotropik. Kita
ajarkan kepada pasien untuk menghindari situasi yang berbahaya untuk
mencegah terjadinya kembali krisis di masa yang akan datang.

30
 BAB III
KESIMPULAN

Ketika seseorang mengalami gangguan mood atau lebih khususnya mengalami

gangguan depresi yang mana terjadi perubahan dalam kondisi emosional, fungsi
motorik, kogintif serta motivasinya dan jika tidak segera diberi penanganan maka
akan memicu timbulnya gangguan depresi mayor satu episode dan depresi mayor
barulang. Apabila hal tersebut terjadi maka itu akan lebih susah untuk ditangani dan
akan berujung pada bunuh diri.

Ada beberapa sebab-sebab yang dapat menimbulkan depresi yaitu dari sisi
biologis karena adanya ketidakseimbangan otak yaitu berkurangnya
neurotransmitter, dari sisi psikologis yaitu karena adanya kepribadian-kepribadian
yang rentan terhadap timbulnya depresi, dari sisi sosial karena keadaan lingkungan-
lingkungan sekitar yang tidak mendukung berlangsungnya kehidupan yang baik dan
dari sisi spiritual adalah kurangnya keimanan dan ketakwaan.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library. Lunbeck

Institutes. 2000. p. 1-57.
2. Elvira S, Hadikusanto G. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta. 2015. h.228-243
3. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients, in Mayou R,
Sharpe M, Alan C. ABC of Psychological Medicine. BMJ Publishing group
2003. p. 10-3.
4. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams &
Wilkins. 2007. p. 1-89.
5. PPDGJ
6. Maj M, Sartorius N. Depressive Disorder Second Edition. Evidence and
experience in psychiatry. 2002. p. 8-12.
7. W. Long P. Mayor depressive Disorder, Treatment. [online]. Updated on
Feb. 9, 1998. Cited on [oktober 2017]. p 1-31. Available from :
http://www.mentalhealth.com
8. Anonim. Depression in Older Adults, in : Mental Health: A report of the
surgeon general. [online]. Update 0n 2012. Cited on [oktober 2017]:
Available from : http://www.Mental Health.com

32