BAGIAN ILMU PSIKIATRI

LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
OKTOBER 2017
UNIVERSITAS PATTIMURA
Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Disusun oleh:
Sandra Lisya Loupatty (2010-83-039)

Pembimbing :
dr. Sherly Jakobus, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSSITAS PATTIMURA
AMBON
2017
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. RP
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Poka
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak ada
Status Pernikahan : belum menikah
Tanggal datang ke Poliklinik : 10 Oktober 2017
ANAMNESIS

Pasien laki-laki dibawa ke poliklinik Jiwa RSKD Provinsi Maluku untuk

pertama kalinya dengan keluhan sering marah-marah terhadap anggota
keluarganya. Saudara pasien mengatakan, kalau pasien diberi rokok, pasien akan
tenang lagi. Menurut saudaranya, pasien sering melakukan tindakan yang aneh
seperti membuang pakaian, membakar pakaian dan mengancam ayah pasien,
pasien sering seperti ini, jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien juga terlihat
sering berbicara sendiri. Keluhan-keluhan ini sudah dialami sejak 1 tahun yang
lalu, dan memberat dalam satu minggu terakhir. Saudara pasien mengatakan
pasien pernah kuliah di Makassar namun kuliahnya tidak selesai karena pasien
mengalami masalah.
Masalah yang dialami pasien yaitu motor pinjamannya hilang, motor
tersebut adalah motor seorang polisi yang dipakainya. Sejak saat itu,
pasien mulai menunjukan tindakan-tindakan aneh yang sebelumnya
tidak pernah dilakukan oleh pasien. Saat ini ,Pasien sendiri
mengeluh nyeri kepala, kepala terasa penuh, susah tidur pada
malam hari, dan kurang nafsu makan. Pasien kadang merasa sedih,
menyendiri dan menangis sendiri, pasien mengatakan bahwa dia
selalu memikirkan keluarganya di kampung.
 Riwayat Gangguan sebelumnya:

Tidak Ada.
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya :

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :

Tidak ada, merokok (+)

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal pervaginam dan cukup bulan dan di

tolong oleh bidan di Rumah. Tidak ada cedera lahir, kesehatan ibu
pasien selama kehamilan pun baik, dan ibu pasien tidak pernah
menggunakan obat obat penggugur kehamilan. Pasien selalu
minum ASI.
 Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)

Selama tumbuh kembang, pasien tumbuh dan

berkembang seperti anak seusianya. Pasien tinggal bersama
orang tuanya dan saudara kandungnya. Hubungan pasien
dengan saudara saudara pun baik. Menurut saudaranya, sifat
masa kanak kanak pasien akrab dan aktif.
 Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Menurut pasien, ia mempunyai prestasi yang biasa

disekolah dan nilai nilainya cukup baik namun tidak pernah
tinggal kelas serta taat aturan. Pasien masuk SD pada saat
berusia 6 tahun dan pasien mengaku hubungannya dengan guru
serta teman temannya di sekolah sangat baik, tidak ada
masalah di sekolah.
 Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Agama / Kehidupan Beragama
Pasien merupakan seorang pemeluk agama
Islam.
Aktifitas Sosial
Menurut pasien dan keluarga, sebelum sakit
pasien termasuk pribadi yang pergaulannya
cukup dan mempunyai banyak teman.
Hubungannya juga baik dengan teman-teman dan
tetangga sekitar.
 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit yang sama dengan
pasien.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama Ayahnya.
Impian, fantasi dan nilai nilai kehidupan
Harapan pasien adalah pasien ingin menyelesaikan kuliahnya
dan bekerja. Konsep nilainilai dari pasien dinilai semuannya dalam
batas normal.
Pemeriksaan Status Mental (10 Oktober 2017)
Deskripsi Umum
Penampilan : Seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan wajah
sesuai umur. Kulit coklat, pasien berambut hitam dengan
perawatan diri cukup. Pada saat diwawancara tanggal 10
Oktober pasien memakai kemeja kotak-kotak berwarna
kecoklatan berlengan pendek dan celana panjang levis berwarna
biru.
Kesadaran: komposmentis
 Perilaku dan aktifitas Psikomotor

Pasien duduk, tenang saat proses anamnesa, kontak mata pasien dengan
pemeriksa cukup baik.

Pembicaraan

Kurang spontan, lambat menjawab, bicara tenang saat proses anamnesa,

pasien menjawab semua pertanyaan, intonasi rendah, artikulasi jelas.

Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa

 Keadaan Afektif (Mood)

Mood : depresif

Afek : depresif

Keserasian : sesuai dengan isi pikiran

Fungsi Kognitif
Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan

Cukup, sesuai tingkat pendidikan formal pasien

OrientasiWaktu,Tempat, Orang

Waktu: Baik (Pasien mengetahui tanggal, jam pada saat

di anamnesis).

Tempat: Baik (Pasien tahu saat ini ada dimana)

Orang: Baik (Pasien mampu mengenali dokter, suster

dan pasien lain)

Daya Ingat Segera, Jangka Pendek dan Jangka
Panjang
Jangka Panjang :
Baik, tahu tempat dan tanggal lahirnya, masih
ingat nama SD, SMP dulu ia sekolah.
Jangka Sedang :
Baik, masih ingat siapa yang mengantarnya ke RS
Jangka Pendek :
Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan pagi
yang baru saja dimakannya.
 Konsentrasi dan Perhatian

Kosentrasi baik. Perhatian cukup baik, selama

anamnesis pasien tetap menjawab semua
pertanyaan.

Pikiran Abstrak: Baik

Bakat Kreatif:Tidak ditemukan

Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

 Gangguan Persepsi

Halusinasi dan ilusi : Halusinasi auditorik (+)

Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada gangguan

Proses Pikir
Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : serasi
Hendaya berbahasa : (-)
Isi Pikiran
Preokupasi : (-)
Gangguan pikiran (waham) : waham (-)
 Daya Nilai

Norma sosial : Terganggu

Uji daya nilai : cukup
Penilaian realitas : cukup
Tilikan : 4. memahami dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya
Taraf dapat di percaya

Dapat dipercaya
Pemeriksaan diagnosis lebih lanjut
Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Status Gizi : Cukup
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
 Status Neurologis
Compos mentis
GCS: E4M6V5
Tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk (-), kernig sign (-).
Fungsi motorik dalam batas normal.
Ikhtisar Temuan Bermakna

Pasien pertama kali datang dengan keluhan sering marah-marah

terhadap anggota keluarganya.

pasien sering melakukan tindakan yang aneh seperti membuang

pakaian, membakar pakaian dan mengancam ayah pasien, pasien

sering seperti ini, jika keinginannya tidak terpenuhi.
 Berbicara sendiri

Keluhan dialami sudah 1 tahun, memberat 1 minggu terakhir

pasien pernah kuliah di Makassar namun kuliahnya tidak selesai karena

pasien mengalami masalah.
Pasien mengeluh nyeri kepala, kepala terasa penuh,

susah tidur pada malam hari,

kurang nafsu makan.

kadang merasa sedih, menyendiri dan menangis sendiri,

pasien mengatakan dia selalu memikirkan keluarganya keluarganya di

kampung.
 verbalisasi tidak terlalu spontan

lambat menjawab

bicara tenang saat proses anamnesa

pasien menjawab semua pertanyaan, lambat, intonasi rendah,

artikulasi jelas.
afek dan mood depresif.

halusinasi auditorik.

Tilikan 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak memahami penyebab sakitnya.
Formulasi Diagnostik

Aksis I: Depresi Berat dengan Gejala psikotik

Aksis II: tidak ada

Aksis III:Tidak ada Diagnosis

Aksis IV: Masalah suport sistim dan kuliah

AksisV: Gaf scale: 60-51

PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Anti-psikosis atipikal (Atypical anti psychotics)

Risperidon 2 mg, 2 x tab/hari

Anti muscarinic agent

Triheksifenidil 2 mg, 2 x tab/hari

Anti depresi

Fluoxetine 10 mg, 1 x 1/hari

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia
 DISKUSI
Gangguan depresi adalah suatu gangguan berulang dan serius

terkait dengan menurunnya fungsi dan kualitas hidup, morbiditas

medis, dan kematian.
 Berbagai faktor berkaitan dengan risiko depresi persisten atau berulang

yang lebih tinggi; yang berhubungan dengan riwayat klinis sebelumnya

Faktor risiko lain yaitu: ras/etnis, kemiskinan, stres tinggi dalam

pekerjaan, pengangguran, tingkat kesehatan yang buruk, jumlah

keluarga yang lebih besar, perceraian dan menjadi orang tua tunggal,
kehilangan salah satu anggota keluarga. Adanya stigma yang kuat
sebagai bagian dari budaya etnis juga berperan dalam timbulnya
depresi.
 Pengalaman hidup seseorang, warisan genetik, usia, jenis
kelamin, ketidakseimbangan kimia otak, perubahan hormon,
penggunaan narkoba dan penyakit lainnya semua memainkan
peran penting dalam timbulnya depresi.
Dalam kasus ini diduga, depresi yang muncul dikarenakan
oleh pengalaman hidupnya yang mengecewakan dirinya,
dimana pasien mengalami kehilangan motor pinjamannya
sehingga dari kejadian tersebut pasien mulai bertingkahlaku
yang aneh.
 Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis dari gangguan depresi

meliputi adanya gejalagejala depresi yang terjadi selama 2 minggu

atau lebih. Namun, apabila gejala berlangsung cepat dengan intensitas
yang sangat berat, diagnosis dapat ditegakkan meskipun belum
berlangsung selama 2 minggu.

Gejala gangguan depresi dikelompokkan menjadi gejala utama dan

gejala tambahan. Terdapat tiga gejala utama dari gangguan depresi,

yaitu suasana perasaan dan afek depresif, hilangnya kegembiraan dan
minat, serta merasa mudah lelah sehingga aktivitas menurun.
 Gejala tambahan dari depresi meliputi gangguan tidur,

menurunnya konsentrasi dan perhatian, perasaan bersalah

dan tidak berguna, nafsu makan berkurang, menurunnya
kepercayaan diri, pesimistis, serta gagasan atau perbuatan
yang membahayakan diri seperti bunuh diri.
 Dalam kasus, ditemukan ketiga gejala utama depresi disertai

dengan 5 gejala tambahan yaitu kepercayaan diri berkurang,

adanya rasa tidak berguna, kosentrasi berkurang, tidur terganggu,
makan terganggu dan putus asa. Gejala-gejala memberat selama 1
minggu sebelum pasien masuk rumah sakit dan menyebabkan
pasien tidak dapat beraktivitas sebagaimana biasanya. Sesuai
dengan gejala yang dialami pasien,

berdasarkan PPDGJ III, pasien didiagnosis dengan episode

depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3).

 Pada pasien ini diberikan Anti-psikosis atipikal (Atypical anti

psychotics) Risperidon 2 mg, 2 x tab/hari, Anti muscarinic

agent Triheksifenidil 2 mg, 2 x tab/hari, Anti depresi
Fluoxetine 10 mg 1x1/hari. Pemberian antipsikosis atipikal
dengan indikasi adanya sindrom psikosis.
TERIMAKASIH