PANDUAN

RESIKO PASIEN JATUH

RS. BAPTIS BATU 2014

RS. BAPTIS BATU

JL. RAYA TLEKUNG NO. 1
JUNREJO BATU
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Lembar Pengesahan ............................................................................................................ iii
1. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
2. Tujuan ..................................................................................................................... 2
3. Elemen Penilaian .................................................................................................... 2
4. Ruang Lingkup........................................................................................................ 3
5. Tata Laksana ........................................................................................................... 3

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Maria Arum, A.Md.Keb. Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. Direktur RS. Baptis Batu

iii
1. LATAR BELAKANG
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan istilah Patient
Safety adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.
Komponen-komponenyang termasuk di dalamnya adalah pengkajian risiko, identifikasi dan
pengelolan hal yang berhubungan denganrisiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden, dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Pasien yang dirawat di rumah sakit mempunyai hak untuk mendapatkan asuhan pasien
yang aman melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
atau KTD.
Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program patient safety. Dalam
upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasienyang dirawat perlu
ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakityang mencakup keselamatan
pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan -rumah sakit dalam
hal ini- terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan danberbagai macam kasus
penyakit.Tiap-tiappasien adalah suatu pribadi yang unikdengan berbagai kelainan dan kekhasan
masing-masing.
Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang akan berpengaruh
terhadapcara pemberian pelayanan dan perawatanyang diberikan karena kondisi pasien yang
sarat risiko. Salah satu risiko yang mungkin timbul adalah pasien jatuh (fall). Untuk
mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh -dengan atau tanpa cidera- perlu dilakukan
pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secaraberkala mengenai risiko pasien
jatuh,termasuk risiko potensial yangberhubungan dengan jadwal pemberianobat serta mengambil
tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telahdiidentifikasikan tersebut.
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan
menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh
RS. Baptis Batu telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan
untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Penilaian pasien anak menggunakan
scoring Humty Dumpty dan pada pasien geriatric menggunakan Ontario Modified Stratify-
Sidney Scoring

1
2. TUJUAN
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat inap.Dalam
konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah
sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap
konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit

3. ELEMEN PENILAIAN
Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan
instrument Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkanoleh KARS. Departemen Kesehatan RItelah
menerbitkan Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PatientSafety) edisi kedua pada tahun 2008 yangterdiri dari
dari 7 standar, yakni:
1. Hak pasien
2. Mendididik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambunganpelayanan
4. Penggunaan metoda metoda peningkatankinerja untuk melakukan evaluasi danprogram
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalammeningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatanpasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
Untuk mencapai ke tujuh standar diatas Panduan Nasional tersebutmenganjurkan Tujuh
Langkah MenujuKeselamatan Pasien Rumah Sakit yangterdiri dari:
1. Bangun kesadaran akan nilaikeselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi denganpasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentangkeselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasisistem keselamatan pasien

2
4. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Lokasi
1. Poli pelayanan rawat jalan
2. Unit Gawat darurat
3. Ruang rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi

Ruang Lingkup Usia

1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun

5. TATALAKSANA
Prinsip pencegahan injury termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang membahayaka n
keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesin-mesin (keamanan aktif
atau pasif dikemudian hari yang mungkin mencegah injury dari produk atau alat yang
digunakan), dan penguatan pada pengaturan diantara peralatan, pengaman, tenaga kerja dan
sebagainya.
Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorangyang dapat
menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik termasuk pengaturanyang menggunakan
mesin dan peralatandan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang yang spesifik untuk menjadi
aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari keamanan pasif.
Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan aktif dalam pengerjaannya,
karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan kepada klien atau individu tersebut.Salah
satu risiko keamanan pasien selama berada dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan
pasien jatuh (fall).
Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu
dengan menggunakan skala jatuh.Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien yang
dibentuk oleh RS. Baptis Batu telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen
yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, penilaian pasien anak

3
menggunakan scoring Humty Dumpty dan pada pasien geriatric menggunakan Ontario Modified
Stratify-Sidney Scoring

Morse Fall Scale (MFS)

Merupakan salah satu instrumen yang dapatdigunakan untuk mengidentifikasi pasienyang
berisiko jatuh.Dengan menghitungskor MFS pada pasien dapat ditentukanrisiko jatuh dari pasien
tersebut, sehinggadengan demikian dapat diupayakanpencegahan jatuh yang perlu dilakukan.

Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh

Morse:

Parameter Status / keadaan Skor

Riwayat jatuh Tidak pernah 0

(baru-baru ini
atau dalam 3 Pernah 25
bulan terakhir

Penyakit Ada 15
penyerta
(Diagnosis Tidak ada 0
Sekunder)
Alat bantu Tanpa alat bantu, 0
Jalan tidak dapat jalan,
kursi roda

Tongkat 15
penyangga
(crutch), walker

4
 Kursi 30 30
Pemakaian Ya 20
infus
intravena / Tidak 0
heparin
Cara berjalan Normal, tidak 0
dapat berjalan

Lemah 10 10

Terganggu 20 20
Status mental Menyadari 0
kelemahannya

Tidak menyadari 15
kelemahannya

Tingkat risiko Skor Tindakan

Morse

Risiko rendah 0 24 Tidak ada

tindakan
Risiko sedang 25 44 Pencegahan
Jatuh
Standar
Risiko tinggi 45 Pencegahan
Jatuh Risiko Tinggi

5
 SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2

13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1
Diagnosa Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, synkope, pusing dsb) 3
Gangguan perilaku/ psikiatri 2

Diagnose lainnya 1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3

dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri
1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi/ 3
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2

Area diluar rumah sakit

1

6
Respon terhadap:

1. Pembedahan/s Dalam 24 jam 3

edasi/ Dalam 48 jam 2
Anastesia >48 jam atau tidak menjalani
pembedahan 1

Penggunaan multipel: sedative,

2. Penggunaan hynosis, barbiturate, phenothyasin,
medikamentos anti depresan, pencahar, diuretic,
a narkose 3

Penggunaan salahsatu obat diatas

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak 2
ada medikasi
1

Skor asesmen resiko jatuh : (Skor minimum 7, Skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor 12 : Resiko tinggi

7
ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN GERIATRI

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya/ tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban ya = 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

Status mental Apakah delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya =
terorganisir, gangguan daya ingat) 14

Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak

menyebutkan waktu, tempat, orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak

(ketakutan, gelisah dan cemas)

Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu

jawaban ya = 1

8
 Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak

glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak Ya = 2

berkemih berkemih?
(frekuensi,urgensi,inkontinensia,nokt
uria)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke bantu jalan) transfer dan
kursi dan mobilitas
kembali ke
tempat tidur) Jika nilai total
Memerlukan sedikit bantuan (1 1 0-3, maka skor
orang) /dalam pengawasan =0

Memerlukan bantuan yang nyata 2 Jika nilai total

(2orang) 4-6, maka skor
=7
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan

Berjalan dengan bantuan 1 orang 1

(verbal/ fisik)

9
 Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3

Total skor

Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-16 = Resiko Sedang
17-30 = Resiko Tinggi

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedangdan rendah. Untuk pasien dengan
risikojatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien
dipasang kode atau lambang berupa gambarorang yang akan jatuh dengan latar warnamerah,
sedangkan risiko sedang berlatarwarna kuning.Kode jatuh ini harus menempel padatempat tidur
pasien dan mudah terlihat olehpetugas. Kode berupa gambar orang yangakan jatuh tersebut
dipasang menempelpada tempat tidur dengan maksud agar bilapasien pindah maka kode akan
terbawabersama pasien. Apabila pasien jatuh makapetugas harus dapat segera
melakukanpenanganan pasien jatuh sesuai denganSPO yang ada.Buat pelaporan mengenaipasien
jatuh ke Tim Patient Safety. Darilaporan insiden ini nantinya akan digunakansebagai bahan
pembelajaran untukmemperbaiki sistem sehingga dapatmengurangi atau menekan angka
KTDkarena jatuh.

10
RESIKO JATUH SEDANG

RESIKO JATUH TINGGI

11
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.
Hal- hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan di rumah
sakit pada pasien dengan resiko jatuh :
1. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risikopasien jatuh diantaranya: lantai yang
licin,penerangan yang kurang, tidak adapegangan/tumpuan, adanya tangga
disetiapperbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang
gerakpasien terbatas, alas kaki klien yang licin ,tempat tidur yang disertai
denganpengaman (hek atau side rail).Antisipasi faktor-faktor lingkungandilakukan
dengan mengadakan rondelingkungan di tiap-tiap bagian. Denganronde lingkungan akan
ditemukan hal-halyang mungkin akan menjadi risiko untukterjadinya jatuh. Bila
ditemukan maka perludilakukan penanganan segera atau diberitanda (merah/kuning) agar
dapat terlihatoleh pasien, keluarga maupun petugassehingga akan lebih hati-hati.
Tindakankeperawatan yang perawat ruangan di RSBB dalam melaksanakanronde
lingkungan adalah :
o Selalu meninggalkan tempat tidurdengan posisi horizontal terendah(untuk tempat
tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-ubah) ketika perawatsudah selesai
memberikan asuhan.
o Memasang penghalang tempat tidurdan memeriksa keamanannya.
o Memeriksa dan menyesuaikan obyekobyekyang menonjol seperti rodatempat
tidur.
o Membersihkan dan memindahkanalat-alat yang tidak dibutuhkan lagi.
o Menganjurkan untuk menggunakanpegangan sepanjang dinding koridorpada saat
berjalan.
o Mengobservasi pasien ambulasidengan baik akan adanya tanda-tandakelemahan
atau gaya berjalan yangtidak stabil.
o Memastikan bahwa ada cukup cahaya,terutama di waktu senja dan malamhari.

12
 2. Faktor pasien
Faktor pasien yang menjadi perhatianperawat ruangan di RS BB antara lain: obat
yangdigunakan pasien (multi pharmacy),penglihatan, perubahan statusmental/perilaku
pasien, kekurangancairan dan elektrolit, kelemahan fisikatau anggota gerak, riwayat atau
penyakit yang sedang diderita danlainnya.Untuk mengantisipasi dan mencegahterjadinya
pasien jatuh -dengan atautanpa cidera- perlu dilakukanpengkajian di awal maupun
kemudianpengkajian ulang secara berkalamengenai risiko pasien jatuh, termasukrisiko
potensial yang berhubungandengan jadwal pemberian obat sertamengambil tindakan
untuk mengurangisemua risiko yang telahdiidentifikasikan tersebut. Pengkajianrisiko
jatuh ini telah dapat dilaksanakansejak pasien mulai mendaftar, yaitudengan
menggunakan skala jatuh.Resiko jatuh dapat terjadi karenabeberapa hal, diantaranya :
o Salah memperkirakan jarak daritempat tidur ke lantai.
o Merasa lemah atau pusing pada saatmencoba untuk bangun.
o Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketikamencoba untuk
bangun dari kursi. Halini umum terjadi khususnya padapasien lanjut usia.
o Tidak mengenal lingkungansekelilingnya.
o Meminum obat yang membuatkesadaran mereka terhadaplingkungan berkurang.
o Berada di tempat gelap.
o Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)
o Gangguan mobilitas (misalnya:gangguan berjalan, kelemahan fisik,menurunnya
mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)
o Riwayat jatuh sebelumnya
o Obat-obatan (sedatif dan penenang,obat-obatan yang berlebihan)
o Berkebutuhan khusus dalam haltoileting (memerlukan bantuan untukbuang air,
mengalami inkontinensia,diare dan tidak dapat menahankeinginan buang air)
o Usia lanjut.

Antisipasi dari faktor pasien adalahmelibatkan keluarga / penunggu pasiendalam pencegahan

jatuh ini, mengajakuntuk terlibat dan berperan aktif.Mengajarkan hal-hal atau tindakan
yangdapat dilakukan untuk mencegah pasienjatuh, misalnya tidak meninggalkanpasien sendiri,

13
menutup pengamantempat tidur dan anjurkan keluargauntuk memberitahukan perawat bilaakan
meninggalkan pasien. Segala
upaya pencegahan jatuh telah perawatlakukan dalam upaya meminimalkandan tidak terjadinya
pasien jatuh.

3. Penerapan SPO oleh perawat

Perawat sebagai anggota inti tenagakesehatan yang jumlahnya terbesar dirumah sakit
(sebesar 40 60%) danpelayanan keperawatan yang diberikanmerupakan bagian integral
daripelayanan kesehatan, memiliki perankunci dalam mewujudkan
keselamatanpasien.Dengan latar belakang pendidikanDiploma III Keperawatan dan
S1Keperawatan, perawat ruangan sudahdapat menerapkan dengan baik
dalammelaksanakan Standar ProsedurOperasional: Identifikasi Risiko PasienJatuh
Dengan Menggunakan Skala JatuhMorse, hal ini diketahui bahwa perawatlangsung akan
menilai pasien baru diruangan dengan menggunakan skalajatuh Morse dan setelah
diperolehnilainya maka akan memasang kodejatuh tersebut.Perawat di ruangan sudah
memahami
tanggung jawab dalam hal :Memberikan informasi pada pasien dan
keluarga tentang kemungkinankemungkinanresiko :
o Melaporkan kejadian-kejadian takdiharapkan (KTD) kepada yangberwenang
o Berperang Aktif dalam melakukanpengkajian terhadap keamanan
dankualitas/mutu pelayanan
o Meningkatkan komunikasi denganpasien dan tenaga kesehatanprofessional
lainnya
o Mengusulkan peningkatankemampuan staf yang cukup
o Membantu pengukuran terhadappeningkatan patient safety
o Meningkatkan standar baku untukprogram pengendalian infeksi (infectioncontrol)
o Mengusulkan SOP dan protocolpengobatan yang dapat memimalisasikejadian
error
o Berhubungan dengan badan-badanprofesional yang mewakili para dokterahli
farmasi dan lain-lain
o Meningkatkan cara pengemasan danpelabelan obat

14
 o Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat,menganalisa dan
mempelajari kejadian-kejadiantak diharapkan (KTD)
o Mengembangkan mekanismepeningkatan kesadaran, sebagai contohuntuk
pelaksanaan akreditasi
o Karakteristik dari pemberi pelayanankesehatan menjadi tolok ukur
terhadapexcellence dalam patient safety
Dalam buku "Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care"
disebutkan upaya-upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh di rumah sakit,
yaitu:
Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.
Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.
Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.
Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.
Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang
beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur.
Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.
Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan
meninggalkan tempat tidur.

15