CLINICAL PATHWAY EFUSI PLEURA

KSM PARU
NO REKAM MEDIS :
Alergi
Risiko

Nama Pasien : Berat Badan : ........ kg

Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 4 hari

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp
.. ................. ..................... .

Aktivitas Pelayanan PPJP Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Rp.
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit.
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
EFUSI PLEURA o
b Penyakit Penyerta :
1 TB
2 BRPN

c Komplikasi
1 - o
2 - o
3

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

1 Sesak napas
2 batuk
3
4

Konsultasi Petugas : DPJP

Rp.

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

1 DL Di Poliklinik
2 GDS o
3 OT/PT o
4 Foto Thorax PA o
5 Foto Thorax PA kontrol o
6 o
7 o
8 o
9

Assesmen Penunjang Petugas; DPJP

Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1 IVFD (pasang infus) Rp.
2 injeksi obat Rp.
3 oksigenasi

Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP

1 Cairan RL o Rp.
2 NACL/RL o Rp.
3 Cefalosporin 2gr o
4 Ketorolac 2x1 o o Rp.
5 Asam Mefenamat 3x500 mg po o Rp.
6 Ranitidin 2x1 o Rp.
7 Piracetam 3x500
Ciprofloxaxim 2x1
Rehabilitas: Petugas : DPJP
1 Duduk o
2 Jalan o

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 TKTP o o o
2

Pendidikan/ Rencana Pemulang Petugas : DPJP

1 kemungkinan berulang o
2 Komplikasi jangka panjang o
3 aktivitas bertahap o
4 Diet seimbang o

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Benjolan tidak muncul lagi o
2 ..

Varians:
Lokasi
Tingkat Kesadaran
Jumlah Biaya Rp.
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM
.. Utama
Nama Perawat (Tim) Penyerta

..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi

..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
..
 -
ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAY ............................................
KSM BEDAH
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Berat Badan

Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas

.. ................. ..................... .

Aktivitas Pelayanan PPJP Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit. Hari Sakit. Hari Sakit.
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
o
b Penyakit Penyerta :
1
2

c Komplikasi
1 Hematoma - o
2 Infeksi Luka Operasi - o
3

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

Benjolan di inguinal bisa
1
keluar masuk
2 nyeri
3 bisa masuk sendiri
4 tidak bisa masuk sendiri

Konsultasi Petugas : DPJP

1 Jantung o
2 Penyakit Dalam o
3 Anaestesi
4 Paru o
5

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

1 DL, PT, APTT Di Poliklinik
2 HBs Ag o
3 HIV o
4 SGOT, SGPT o
5 BUN, Creatinin o
6 EKG o
 7 Foto Thorax PA o
8 GDA o
9 .

Assesmen Penunjang Petugas; DPJP

Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan

1 IVFD (pasang infus)
2 injeksi obat
3
4
5

Rangkaian Operasi
Pemberian tanda (marker) o
1 Premedikasi
- Valium 5 - 10 mg/Kg BB o
- Retidin 50 - 100 mg/KG BB o
- Medazolam 2,5 - 5 mg/Kg BB o
- Sulfat Atropin 0,25 -
o
0,5 mg/Kg BB

2 Anastesi
General Anastesi o
- Provofol 100 - 200 mg/ Kg BB o

- Valium 5 - 10 mg /Kg BB o

- Ketamin 100 mg/Kg BB o

- Tracrium 2,5 - 10 Mg/Kg BB o

3 Durante Operasi
- Iso flurane 40 cc/Jam o
- Halofan 40 cc/Jam o
- Sevoflurane 30 cc/Jam o
- Ethane 40 cc/Jam o
Spinal
4 Operasi (metode dan alat kes)
- Monofilamen Non
o
Absorbkable No. 2/0
- Multifilamen Absorbkable
o
No. 0
- mesh graff 5x10cm
herniotomy pasang prostese o
FNA (durante op) o

5 Penggunaan alat khusus

- cauter o
- respirator
 6 Post Op
1 Observasi di Recovery Room o

Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP

1 Cairan RL 1000 cc o
2 Dextrose 5% 500cc o
3 Cefalosporin 2gr o
Metamizol injeksi 3x1gr
4 o o
(500 mg)
5 Asam Mefenamat 3x500 mg po o
6 Ketoprofen 100 mg o
7 obat kraton

Rehabilitas: Petugas : DPJP

1 Duduk o
2 Jalan o

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 TKTP o o o
2

Pendidikan/ Rencana Pemulang Petugas : DPJP

1 Komplikasi Dini o
2 Komplikasi jangka panjang o
3 Residifitas o
4 Diet seimbang o

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Benjolan tidak muncul lagi o
2 ..

Varians:
incarserata
Perforasi
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tinda
.. Utama
Nama Perawat (Tim) Penyerta

..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi

..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
 Alergi
Risiko

: ........ kg
: ........ cm
: 4 hari

Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp

..

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
 Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp. -
Jenis Tindakan ICD 9-CM

 CLINICAL PATHWAY ABORTUS

KSM PENYAKIT OBGYN
NO REKAM MEDIS : Alergi
Risiko
: Berat Badan : ........ kg
: ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ........ cm
: Rencana Rawat 6 hari

Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif Biaya

Rawat inap atau rawat jalan

Dapat diseleksi penderita dengan partus normal yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI EXCLUSI
keluarnya sebagian hasil konsepsi pada usia 20mg Abortus complitus
TBJ 500mg Mola hidatidosa
BO

DPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4 Hr Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Rp.
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit
di ruang pendaftaran
Petugas TPPRI melakukan identifikasi pasien o
menjelaskan fasilitas dan Tarif kamar perawatan o
menjelaskan general consent o
mengkorfirmasi ketersediaan ruang rawat inap o
cetak label dan gelang pasien o
ruang rawat
Petugas : DPJP
Penyakit Utama :
Abortus
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
Perdarahan pervaginam o
vt :ada pembukaan teraba jaringan o
Pemeriksaan Penunjang Petugas : yang melakukan tindakan
DL o Rp. 47.300
golda o Rp.
CT o Rp.
BT o Rp.
HbSaG o Rp.
USG
Ket. Untuk pasien um
tindakan di igd Petugas : yang melakukan tindakan
Pemeriksaan fisik o

di ruang rawat inap

administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
mengecek kelengkapan jaminan o
menginput data ke SIM RS o
membuat rekening pasien o
pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2 hari o o
menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir pasien pulang o
mengantarkan rekeningan dan return obat pasien yang pulang o
menyetorkan status rekam medis yang pulang ke Instalasi Rekam
o
Medik
OUTCAME semua pekerjaan tepat waktu dan lengkap

dokter Petugas : yang melakukan tindakan

Serah terima pasien dari petugas TPPRI / IGD o
mengecek Identifikasi pasien o
Pengkajian kebidanan o
Menghubungi dokter DPJP ketika pasien masuk R. Rawat Inap o o o
Vagina toucher o
pemasangan laminaria jika belum ada pembukaan o
curretage o
Mendampingi Visite dokter o o o
Edukasi pasien tentang pengobatan dan perawatan o o o
Memberikan asuhan keperawatan
OUTCAME pasien meninggalkan rumah sakit sesuai dengan ijin dokter
kelengkapan administrasi dan pekerjaan
Dokter Petugas : yang melakukan tindakan
Memberikan penjelasan tentang kondisi ibu dan bayi, tindakan yg
o
akan dilakukan, lama rawat inap dan komplikasi
Kunjungan dokter DPJP o o o

terapi yang dipakai Petugas : DPJP

SF ( 3x1) o
Amoxicillin (3x1) o
Vitamin C (3x1) o o
Asam mefenamat ( 3 x 1 ) o o
Vitamin B complek ( 3 x 1 ) o o
Bahan habis pakai:
Hanscoon pendek steril o o
Hanscoon panjang steril o
kapas lemak o o o
alkohol o o
betadin o o
kapas putih o
kassa o o
Aquabidest o
larutan clorin o

Rehabilitas Petugas : DPJP

mobilisasi dini (duduk-jalan) o o

Nutrisi Petugas : Gizi

diet TKTP o o o

Pendidikan atau rencana pemulangan Petugas : DPJP

Vulva higient dan personal higient o
Tanggal kontrol ulang
KB o

Hasil (outcome) Petugas : DPJP

Jaringan sisa hasil konsepsi o
dapat berjalan dan eliminasi lancar o
Tidak terjadi komplikasi lanjutan o

Varian

g Rp.
Rp.
Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM
Utama Typhoid Fever
Penyerta

Komplikasi

Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala

Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
ntuk pasien umum