Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Kriteria : 1.1.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.1.1 Ep 1 a. Apakah ada penetapan jenis a. Bukti fisik SK tentang jenis

pelayanan yang disediakan di pelayanan yang disediakan
puskesmas?
2 1.1.1 Ep 2 a. Apakah ada informasi tentang a. Bukti fisik brosur, banner,
jenis pelayanan dan jadwal poster, dll
pelayanan?
3 1.1.1 Ep 3 a. Apakah ada SK, kerangka acuan a. Bukti fisik SK, kerangka
atau SPO menjalin komunikasi acuan atau SPO
dengan masyarakat? b. Hasil upaya komunikasi
dengan masyarakat
4 1.1.1 Ep 4 a. Apakah ada informasi tentang a. Bukti fisik kerangka acuan
kebutuhan dan harapan survey
masyarakat? b. Hasil survey
c. Bukti pelaksanaan survey
5 1.1.1 Ep 5 a. Apakah ada perencanaan yang a. Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis masyarakat
kebutuhan masyarakat dengan b. RUK
melibatkan masyarakat dan c. RPK
sektor terkait? d. Bukti keterlibatan
masyarakat dan sektor
terkait dalam pembahasan
RUK/RPK
e. Bukti penyusunan RUK
memperhatikan informasi
kebutuhan masyarakat
6 1.1.1 Ep 6 a. Apakah ada keselarasan antara a. Notulen rapat penyusunan
kebutuhan dan harapan perencanaan puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, b. Bukti keselarasan
tugas dan fungsi pokok kebutuhan dan harapan
puskesmas dalam proses masyarakat dengan visi,
penyusunan perencanaan misi, tugas dan fungsi
puskesmas? pokok puskesmas dalam
penyusunan perencanaan
puskesmas
Total nilai kriteria 1.1.1

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.1.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, Nilai
dsb
1 1.1.2 Ep 1 a. Apakah ada SK Kepala a. Bukti fisik SK
Puskesmas tentang umpan balik b. Bukti fisik SPO
mutu dan kinerja pelayanan c. Bukti pembahasan dan
serta kepuasan terhadap
tindak lanjut terhadap
pelayanan puskesmas?
b. Apakah ada SPO umpan balik umpan balik masyarakat
tentang mutu dan kinerja tentang mutu dan
pelayanan serta kepuasan kepuasan terhadap
terhadap pelayanan puskesmas? pelayanan puskesmas

2 1.1.2 Ep 2 a. Apakah ada proses identifikasi a. Bukti hasil identifikasi

tanggapan masyarakat tentang b. Analisis umpan balik
mutu pelayanan? masyarakat
3 1.1.2 Ep 3 a. Apakah ada upaya menanggapi a. Dokumen bukti tanggapan
harapan masyarakat terhadap terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka masyarakat
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan?
Total nilai kriteria 1.1.2

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.1.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, Nilai
dsb
1 1.1.3 Ep 1 a. Apakah ada identfikasi peluang a. Bukti hasil identifikasi
pengembangan upaya b. Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan puskesmas dan
pelayanan?
b. Apakah ada tindak lanjutnya?
2 1.1.3 Ep 2 a. Apakah ada inovasi dalam a. Bukti inovasi dalam
pengembangan pelayanan? perbaikan program
maupun pelayanan di
puskesmas
3 1.1.3 Ep 3 a. Apakah ada penerapan a. Bukti SPO perbaikan
mekanisme kerja dan teknologi mekanisme kerja dan
dalam pelayanan untuk teknologi yang tepat
memperbaiki kinerja pelayanan? dalam pelayanan
Total nilai kriteria 1.1.3

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.1.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, Nilai
dsb
1 1.1.4 Ep 1 a. Apakah Rencana Usulan a. RUK sesuai tahapan lima
Kegiatan (RUK) berdasarkan tahun perencanaan
Rencana Lima Tahunan puskesmas
Puskesmas? b. Permenkes tentang SPM
2 1.1.4 Ep 2 a. Apakah ada Rencana a. RPK puskesmas yang
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) lengkap dengan rencana
puskesmas? anggaran
b. Buku pedoman
perencanaan puskesmas
3 1.1.4 Ep 3 a. Apakah penyusunan RUK dan a. Notulen rapat
RPK dilakukan secara lintas perencanaan
program dan lintas sektoral? b. Bukti kehadiran lintas
program dan lintas
sektoral (absensi)
4 1.1.4 Ep 4 a. Apakah RUK dan RPK a. Bukti RUK dan RPK
merupakan rencana terintegrasi? merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai
upaya puskesmas
5 1.1.4 Ep 5 a. Apakah ada kesesuaian antara a. Bukti kesesuaian RPK
RPK dengan RUK dan Rencana dengan RUK
Lima Tahunan Puskesmas? b. Bukti kesesuaian RPK
dengan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas
Total nilai kriteria 1.1.4

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.1.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.1.5 Ep 1 a. Apakah ada prosedur monitoring a. SK Kepala Puskesmas

dalam pelaksanaan kegiatan? tentang monitoring
pelaksanaan kegiatan
b. SPO monitoring
c. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab UKM
dan Penanggungjawab UKP
dalam pelaksanaan kegiatan
2 1.1.5 Ep 2 a. Apakah ada indikator yang a. SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk monitoring dan tentang penetapan indikator
menilai proses pelaksanaan dan prioritas untuk monitoring
pencapaian hasil pelayanan? dan penilaian kinerja
b. SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas
dalam pelayanan kesehatan
di Kabupaten/Kota
3 1.1.5 Ep 3 a. Apakah mekanisme untuk a. SPO monitoring
melaksanakan monitoring b. analisis terhadap hasil
penyelenggaraan pelayanan dan monitoring
tindaklanjutnya baik oleh c. tindak lanjut monitoring
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas?
4 1.1.5 Ep 4 a. Apakah ada mekanisme untuk a. Revisi rencana
melakukan revisi terhadap b. program kegiatan
perencanaan operasional c. pelaksanaan program
berdasarkan hasil monitoring berdasar hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila
ada perubahan?
Total nilai kriteria 1.1.5

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.1 Ep 1 a. Apakah ada penetapan jenis- a. SK Kepala Puskesmas

jenis pelayanan untuk memenuhi tentang jenis pelayanan yang
kebutuhan dan harapan disediakan oleh puskesmas
masyarakat?
2 1.2.1 Ep 2 a. Apakah pengguna pelayanan a. Leaflet jenis-jenis pelayanan
mengetahui dan memanfaatkan b. Papan info daftar tarif
jenis-jenis pelayanan yang pelayanan kesehatan
disediakan oleh puskesmas? (termasuk lab)
Total nilai kriteria 1.2.1

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.2 Ep 1 a. Apakah masyarakat dan pihak a. SK Kepala Puskesmas

terkait baik lintas program tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral mendapat kepada masyarakat, lintas
informasi yang memadai tentang sektor, lintas program ttg
tujuan, sasaran, tugas pokok, tujuan, sasaran, tupoksi dan
fungsi dan kegiatan puskesmas? kegiatan Puskesmas.
b. SPO penyampaian informasi
tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas
2 1.2.2 Ep 2 a. Apakah ada penyampaian a. Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi yang lanjut terhadap penyampain
jelas dan tepat berkaitan dengan informasi kepada
program kesehatan dan masyarakat, sasaran kegiatan
pelayanan yang disediakan oleh UKM, lintas program, lintas
puskesmas kepada masyarakat sektor
dan pihak terkait?
Total nilai kriteria 1.2.2

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.3

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.3 Ep 1 a. Apakah puskesmas mudah a. Hasil evaluasi tentang akses

dijangkau oleh pengguna masyarakat terhadap
pelayanan? pelayanan puskesmas baik
UKM maupun UKP
2 1.2.3 Ep 2 a. Apakah proses penyelenggaraan a. Hasil evaluasi tentang
pelayanan memberi kemudahan kemudahan untuk
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan yang
memperoleh pelayanan? dibutuhkan
3 1.2.3 Ep 3 a. Apakah tersedia pelayanan sesuai a. Jadwal pelayanan dan bukti
jadwal yang ditentukan? pelaksanaan
4 1.2.3 Ep 4 a. Apakah teknologi dan a. Bukti pelaksanaan evaluasi
mekanisme penyelenggaraan bahwa penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses pelayanan puskesmas
terhadap masyarakat? memudahkan akses
masyarakat terhadap
puskesmas
5 1.2.3 Ep 5 a. Apakah ada strategi komunikasi a. Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi kemudahan komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap masyarakat untuk
pelayanan? memfasilitasi kemudahan
akses
6 1.2.3 Ep 6 a. Apakah tersedia akses a. SK Kepala Puskesmas
komunikasi dengan pengelola tentang akses masyarakat,
dan pelaksana untuk membantu sasaran kegiatan UKM,
pengguna pelayanan dalam pasien untuk berkomunikasi
memperoleh pelayanan sesuai dengan Kepala Puskesmas,
kebutuhan spesifik pengguna Penanggung jawab UKM dan
pelayanan? Penanggung jawab UKP, dan
pelaksana
Total nilai kriteria 1.2.3

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.4

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.4 Ep 1 a. Apakah ada kejelasan jadwal a. Jadwal pelaksanaan kegiatan

pelaksanaan kegiatan puskesmas (dalam dan luar
puskesmas? gedung)
2 1.2.4 Ep 2 a. Apakah jadwal pelaksanaan a. Proses penyusunan jadwal
kegiatan disepakati bersama? oleh penanggungjawab
UKM, UKP dan pelaksana
kegiatan
3 1.2.4 Ep 3 a. Apakah pelaksanaan kegiatan a. Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadwal dan pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun? sesuai dengan jadwal
Total nilai kriteria 1.2.4

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.5

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.5 Ep 1 a. Apakah ada koordinasi dan a. SK Kepala Puskesmas

integrasi dalam penyelenggaraan tentang koordinasi dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas integrasi penyelenggaraan
dengan pihak terkait? UKM dan UKP
b. SPO koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan UKM dan
UKP
c. Pedoman minilokakarya
2 1.2.5 Ep 2 a. Apakah ada pelaksanaan a. SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian prosedur dan tentang dokumentasi
pencatatan kegiatan? prosedur dan pencatatan
kegiatan
b. SPO dokumentasi prosedur
dan pencatatan kegiatan
c. Pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman
kegiatan
d. Formulir yang digunakan
dlm penyelenggaraan UKM
dan UKP
3 1.2.5 Ep 3 a. Apakah ada proses identifikasi, a. SPO tentang kajian dan
kajian, tindak lanjut masalah- tindak lanjut terhadap
masalah spesifik yang terkait masalah-masalah spesifik
dengan penyelenggaraan UKM dalam penyelenggaraan
dan UKP? UKM dan UKP
b. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di
puskesmas
4 1.2.5 Ep 4 a. Apakah ada proses identifikasi, a. SPO tentang kajian dan
kajian, tindak lanjut masalah- tindak lanjut terhadap
masalah potensial yang terkait masalah-masalah yang
dengan penyelenggaraan UKM potensial terjadi dalam
dan UKP? proses penyelenggaraan
pelayanan
b. Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan
5 1.2.5 Ep 5 a. Apakah ada monitoring kegiatan a. SPO tentang monitoring
UKM dan UKP? pelaksanaan kegiatan UKM
dan UKP

Tim akreditasi Puskesmas ..

 b. Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut
6 1.2.5 Ep 6 a. Apakah ada pemberian informasi a. SK Kepala Puskesmas
tentang kegiatan UKM dan tentang tentang pemberian
UKP? informasi kepada masyarakat
kegiatan UKM dan UKP
b. SPO pemberian informasi
kepada masyarakat tentang
kegiatan UKM dan UKP
c. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
7 1.2.5 Ep 7 a. Apakah dilakukan perbaikan a. Bukti-bukti perbaikan alur
proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar kegiatan Puskesmas baik
dapat memenuhi kebutuhan dan UKM maupun UKP
harapan pengguna pelayanan?
8 1.2.5 Ep 8 a. Apakah ada kemudahan bagi a. SPO tentang konsultasi
pelaksana pelayanan untuk antara pelaksana UKM dan
memperoleh bantuan konsultatif UKP dengan
jika membutuhkan? penanggungjawab dan
dengan Kepala Puskesmas
9 1.2.5 Ep 9 a. Apakah ada koordinasi dalam a. SPO koordinasi dalam
pelaksanaan program dan pelaksanaan kegiatan
pelayanan? puskesmas baik UKM
maupun UKP
10 1.2.5 Ep 10 a. Apakah ada kejelasan prosedur, a. SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib administrasi, dan tentang penerapan
dukungan tehnologi sehingga manajemen resiko baik
pelaksanaan pelayanan minimal dalam pelaksanaan pelayanan
dari kesalahan, tidak terjadi di puskesmas
penyimpangan maupun b. SPO tentang
keterlambatan? penyelenggaraan UKM dan
UKP
c. SPO tentang tertib
administratif
d. Bukti pengembangan
teknologi untuk
meminimalkan kesalahan
atau resiko
11 1.2.5 Ep 11 a. Apakah pelaksana kegiatan a. Dukungan kepala puskemas
mendapat dukungan dari dalam pelaksanaan kegiatan
pimpinan puskesmas? UKM dan UKP
Total nilai kriteria 1.2.5

Auditor Auditee

Hermawati, SST, M.Kes ...............................................

NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.2.6

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai

1 1.2.6 Ep 1 a. Apakah ada mekanisme yang a. SPO keluhan dan umpan

jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan upaya
puskesmas?
2 1.2.6 Ep 2 a. Apakah keluhan dan umpan
balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti?
3 1.2.6 Ep 3 a. Apakah ada tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik?
4 1.2.6 Ep 4 a. Apakah ada evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/umpan
balik?
Total nilai kriteria 1.2.6
balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan
b. media komunikasi yang
disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
a. Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan
umpan balik
a. Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
a. Bukti evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan/umpan
balik

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.3.1

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 1.3.1 Ep 1 a. Apakah ada indikator yang jelas a. SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
puskesmas? puskesmas
b. Kebijakan tentang pemilihan
indikator kinerja
c. SPO penilaian kinerja
puskesmas
2 1.3.1 Ep 2 a. Apakah kinerja dinilai secara a. Rencana penilaian kinerja
periodik berdasarkan indikator b. Instrumen penilaian kinerja
yang ditetapkan? c. Hasil penilaian kinerja
3 1.3.1 Ep 3 a. Apakah hasil penilaian dianalisis a. Hasil analisis penilaian
dan diumpanbalikkan pada kinerja puskesmas
pihak terkait?
4 1.3.1 Ep 4 a. Apakah hasil penilaian kinerja a. Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk memperbaiki kinerja untuk perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja
puskesmas?
5 1.3.1 Ep 5 a. Apakah hasil penilaian kinerja a. RUK disusun berdasar
digunakan untuk penyusunan penilaian kinerja
RUK tahun berikutnya?
Total nilai kriteria 1.3.1

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..

 Bab : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Kriteria : 1.3.2

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Tanggal :
Audit ke :
No Kriteria / EP Pertanyaan Bukti dokumen, rekaman, dsb Nilai
1 1.3.2 Ep 1 a. Apakah data kinerja puskesmas a. SK Kepala Puskesmas
dikumpulkan secara periodik tentang pengumpulan data
sesuai ketentuan yang berlaku? kinerja
2 1.3.2 Ep 2 a. Apakah kinerja puskesmas a. Hasil analisis periodik
dianalisis secara periodik? penilaian kinerja
3 1.3.2 Ep 3 a. Apakah ditetapkan acuan yang a. Pedoman/kerangka acuan
jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
standar untuk mengukur kinerja menggunakan indikator dan
puskesmas? standar yang jelas
4 1.3.2 Ep 4 a. Apakah hasil analisis data a. SPO penilaian kinerja
kinerja dibandingkan dengan b. SPO kaji banding
acuan standar atau jika c. Rencana kaji banding
dimungkinkan dilakukan juga d. instrumen kaji banding
kaji banding (benchmarking) e. laporan kaji banding
dengan puskesmas yang lain?
5 1.3.2 Ep 5 a. Apakah ada bukti yang a. Laporan tindak lanjut
menunjukkan bahwa evaluasi perbaikan kinerja
kinerja pelayanan digunakan berdasarkan hasil evaluasi
untuk perbaikan kinerja dan kaji banding
penyelenggaraan dan b. Bukti pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan kegiatan kinerja pasca analisis kinerja
pelayanan? dan pasca kaji banding
Total nilai kriteria 1.3.2

Auditor Auditee

........... ...............................................
NIP. ........... NIP.

Tim akreditasi Puskesmas ..