BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hernia Femoralis

Hernia Femoralis adalah suatu protrusi atau penonjolan lemak preperitoneal atau
organ intraperitoeal melalui pascia transversa yng lemah masuk kedalam annulus
femoralis dan canalis femoralis (Skandalakis et al,2000). lebih banyak diderita oleh
wanita, khususnya usia tua, namun tidak sesering hernia ingunalis dan sekitar dua kali
lebih sering timbul pada sisi kanan dibanding sisi kiri (Waddington,2000). 10% wanita
dan 50% pria dengan hernia femoralis menderita atau akan mengidap hernia inguinalis
(Wantz,2002).

2.2. Anatomi
Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal
dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis
dengan panjang kira-kira 1.5 cm dengan basis di anulus femoralis setinggi ligamentum
Cooper. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas
kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari
ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis,
dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar
melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini
mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.
Ligamentum Ingunale merupakan bagian bawah dari aponeurosis musculus
abliquus externus yang mengalami penebalan, mulai dari SIAS sampai tuberculum
pubicum. Sepertig medial memiliki tepi bebas, sedangkan 2/3 laterar melekat kuat pada
fascia iliopsoas di bawahnya. ligamentum lecunare merupakan bagian paling bawah dari
ligamentum inguinale dan terbentuk oleh serabut tendon musculus obliquus externus,
melekat pada ligamentum pectineale. Ligamentum pectineale merupakan suatu pita
tendinous yang kuat dan tebal, terfiksasi pada periosteum ramus superior ossis pubis dan
periosteum osiis ilii.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk
ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang
kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
 2

Gambar 1. Kanalis femoralis

Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi
medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar
limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis
femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat
dipalpasi.
Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik,
melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan
merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita,
diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional
memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia
femoralis.
Kelainan fundamental yang memungkinkan protrusi atan penonjolan kantong
peritoneal melalui dinding abdomen adalah adanya defek pada fascia transversa. Protrusi
 kantong peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentum inguinale,
anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena femoralis dan tepat di lateral dari
pelekat dinding inguinal posterior (aponeurosis tranversus) dan fascia transvers) pada
ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolan turun sampai muncul
pada fossa ovalis.

2.3. Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul
didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1,
dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.
Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu
muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Pada keadaan ini,
penderita memiliki angka mortalitas sekitar 20%, bahkan bisa mencapai 60% bila terdapat
segmen usus yang mengalami nekrosis. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia
dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal. meskipun kasus hernia
femoralis pada pria dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4
 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden
hernia inguinalis pada wanita.
Hernia femoralis jarang ditemukan pada usia dibawah 40 tahun dengan umur rata-
rata adalah 50 tahun namun tidak sesering hernia ingunalis. Hernia sisi kanan lebih sering
terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada
kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di amerika serikat, dibandingkan
dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi
dan 76000 untuk hernia abdomen lainya.

2. 4. Etiologi
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia antara lain:
1. Kelemahan otot dinding perut karena usia
2. Akibat pembedahan sebelumnya
3. Kongenital
a. Hernia congenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia karna adanya defek pada tempat tertentu.
b. Hernia congenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada
tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan
terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan
intraabdominal (batuk, menangis).
4. Aquisial
Hernia yang disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara
lain: hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit
sistemik, tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites, defisiensi otot.
5. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis
Etiologi primer hernia femoralis adalah sempitnya perlekatan dinding posterior inguinal pada
ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) dengan akibat melebarnya anulus femoralis.
Sedangkan etiologi sekundernya adalah peningkatan tekanan intraabdominal yang mendorong
lemak preperitoneal masuk kedalam anulus femoralis yang melebar secara congenital.
2.5. Patofisiologi
Secara patofisiologi peninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan membuka menjadi pembuka jalan
terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan
degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai
komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau
Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinable lebih tergeser
ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Pada hernia femoralis, pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis
mengikuti jalur dibawah dari ligament inguinal hingga ke kanalis femoralis. Kanal ini
berada di sebelah medial dari vena femoralis dan di sebelah lateral dari ligament lakunar
(Gimbernat). Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk
corong sejajar dengan vena femoralis dan keluar pada fossa ovalis di lipat paha.
Penonjolan pada hernia femoralis terletak di area yang sempit sehingga mudah
terjadinya inkaserata dan strangulata.

Jika terjadi inkarserata, yaitu, penekanan atau terjepitnya cincin hernia, maka
akan menimbulkan gejala berupa ileus, yaitu obstruksi. Sedangkan apabila terjadi
strangulata, yaitu penekanan terhadap cincin hernia disertai gangguan vaskularisasi,
maka isi rongga tersebut akan mengalami gangguan suplai darah, yang dapat
mengakibatkan iskemik dan nekrosis. Apabila hal ini tidak terdeteksi dan tidak
ditangani segera maka akan menyebabkan perforasi dengan gejala peritonitis.

2.6. Gejala klinis

Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Biasanya
muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi pada lipat paha bagian medial di kaudal
dari ligamentum inguinale. Bila benjolan cukup besar, bisa meluas hingga ke kranial
dari ligamentum inguinale, sehingga sering di diagnosa sebagai hernia inguinalis.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama saat
sedang melakukan aktivitas berat, seperti batuk yang kronis, mengangkat berat, dan
konstipasi dan benjolan akan hilang saat sedang berbaring.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha dibawah dari
ligamentum inguinale, medial dari vena femolaris, dan lateral dari tuberkulum
 pubikum.2 Gejala yang ditimbulkan biasanya asimtomatik, seperti, nyeri pada tempat
benjolan dan rasa tidak nyaman. Pada hernia dengan inkarserata dapat timbul gejala
nyeri, mual dan muntah, serta gejala obstruktif. Pada hernia dengan strangulasi, timbul
gejala seperti inkarserata yang disertai dengan gejala sekunder, yaitu, systemic toxicity
karena usus yang iskemik.

2.7 Diagnosis
Anamnesis
Terdapat benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan
kegiatan menaikan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang dan batuk.
Benjolan ini hilang pada waktu berbaring
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada
waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan
nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual
atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena
nekrosis atau ganggren.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Apabila tidak dapat

benjolan penderita kita minta untuk melakukan manuver valsava

Palpasi : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguina

Perkusi : Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan

kemungkinan hernia strangulata.

Auskultasi : hiperperistaltik didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia

yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

Pemeriksaan Ziemen Test:

Penderita dalam keadaan berdiri atau tiduran, bilamana kantong hernia terisi
dimasukan dulu kedalam avum abdomen. Untuk memeriksa bagian kanan diggunakan
tangan kanan dan sebaliknya. Tes ini dapat dikerjakan pada perempuan dan laki-laki.
 Dengan jari kedua tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus inguinalis
internus ( 1,5 cm diatas pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum) jari ketiga di
letakkan pada annulus inguinalis eksternus dan jari keempat pada fossa ovalis.
Penderita disuruh mengejan maka timbul dorongan pada salah satu jari tersebut. Bila
dorongan terjadi pada:

Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

Jari ke 3 : Hernia Inguinalis Medialis.

Jari ke 4 : Hernia Femoralis

2.8. Diagnosis banding

HIL HIM H-FEMORALIS

USIA Semua umur Orang tua Dewasa/tua

JENIS KELAMIN Terutama pria Pria dan wanita Terutama wanita

LOKASI Diatas lig Diatas lig inguinal Dibawah lig.

inguinal

THUMB TEST Tonjolan - Tonjolan + Tonjolan +

FRINGER TEST Ujung jari + Sisi jari +

ZIEMAN TEST Jari II + Jari III + Jari IV +

2.9. Pemeriksaan Penunjang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis

hernia. Namun pemeriksaan seperti ultrasonografi (USG), CT scan, maupun MRI dapat
dikerjakan guna melihat lebih lanjut keterlibatan organ-organ yang terperangkap dalam
kantung hernia tersebut. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk kepentingan
operasi.
Pemeriksaan USG pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan
posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas
diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan
hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu
massa yang teraba di inguinal.

2.10. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hernia secara umum adalah yang dapat dilakukan yaitu tindakan
konservatif dan operatif
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasilata kecuali pada
anak-anak. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia lebih elastis pada anak-anak. Reposisi
dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas
hernia. Jika berhasil dilakukan operasi hari berikutnya, jika bila tidak berhasil dalam
waktu enam jam dilakukan operasi segera.5
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.
Cara ini pada anak-anak dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali
sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pemberian sabuk hernia merupakan
kontaindikasi bagi hernia femoralis.7
2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia femoral yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan kecuali kalau ada
kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri atas
herniotomi disusul hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis6.
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.
Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Pada prinsipnya teknik operasi pada hernia femoralis dpat dikelompokan
dalam tiga tipe ; (1) low approach (pendekatan bawah) melalui irisan dibawah
ligamentum inguinale, meliputi teknisk Bassini dan Kirschner; (2) high approach
(pendekatan atas) melalui irisan di atas ligamentum inguinale, meliputi teknik
oschowitz dan Lotheissen-McVay; dan (3) preperitoneal approach (pendekatan
preperitoneal) yang meliputi teknik MvEvedy dan Henry.
Pada teknik Bassini, hernioplasti dilakukan dengan menjahitkan
ligamentum inguinale pada fascia pectinia yang menutup musculus pectineus.
Sedangkan pada teknik Kirschner ligamentum inguinale dijahitkan pada
ligamentum Cooper dengan menggunakan teknik Bassini. Teknik ini tidak
dianjurkan bila dicurigai adanya strangulasi dan hernia inguinalis yang
menyertai.5
Pada teknik Moschowitz, hernioplati dilakukan dengan menjahitkan
ligamentum inguinale pada ligamentum Cooper (ligamentum iliopectiniale).
Teknik ini biasa digunakan jika sudut yang terbentuk ligamnetum inguinale dan
ligamentum iliopectineale cukup besar dan jarak kedua struktur tersebut terlalu
jauh. Pada Teknik McVay-Lotheissen dilakukan penjahitan tendon dan arcus
aponeurosis transverses pada ligamentum Cooper. Dengan teknik ini adanya
hernia inguinalis yang menyertai hernia femoralis dapat di operasi pada saat yang
sama.5
Teknik McEvedy merupakan varisasi dari pendekatan preperitoneal, yang
pertama kali dideskripsikan oleh Henry dan Chetale. Dilakukan insisi vertical
sepanjang tepi leteral musculus rectus sampai ruang preperitoneal. variasi irisan
yang lainadalah insisi transversal dan oblik. Anulus femoralis ditutup dengan
menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum Cooper. Pada teknik Henry
dilakukan insisi median dari umbilicus sampai symphisis pubis diperdalam
sampai ruang preperitoneal. Hernioplasti dilakukan dengan menjahit iliopubic
 tract pada ligamentum Cooper. Bila defek terlalu luas dapat dipasang mesh.
Teknik ini memungkinkan reparasi hernia femoralis kontralateral pada saat yang
sama.
Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki
dari bawah ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan
sumbat silindris dari Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di
atas ligamentum inguinalis. Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua
hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan
ligamentum Cooper McVay-Lotheissen. Hernia femoralis strangulata lebih baik
didekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke orifisium
hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan
insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas
untuk reseksi usus.

2.10. Komplikasi

Komplikasi dari hernia jika tidak segera dilakukan penanganan adalah:

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis
ireponibilis. pada keadaan ini belum ada ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia
yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis adalah omentum, karena mudah
melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi
lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis daripada usus halus.
2. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis
dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi
retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu
segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup Jepitan hernia akan
menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi
bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan
transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada
cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu.
Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan
serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya
 dapat menimbulkan abses local, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan
rongga perut.Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai
dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit,
dan asam basa.
3. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk.
Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular
(proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulata. Bila sudah
terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi gangguan toksik akibat
gangrene, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh
nyeri lebih hebat ditempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.
Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi,
disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis
atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat karena perlu
mendpat pertolongan segera.

Komplikasi lainnya dapat timbul setelah dilakukan operasi yakni:

1. Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.
iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser.
2. Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma,
infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel
urin atau feses, dan hernia residif.
3. Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan
pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif.

2.12. Prognosis
Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Prognosis dikatakan buruk apabila pasien datang dengan hernia strangulata.