Optik, Oculomotor, Abducens, dan Wajah Saraf Palsies Setelah Gabungan

Maxillary dan Osteotomi Mandibular : Laporan Kasus

Le Fort I osteotomy adalah teknik standar untuk manajemen bedah anomali dentofacial dan
dapat memungkinkan banyak operasi lainnya. Salah satu langkah kunci dalam jenis
osteotomy ini adalah pterygomaxillary pemisahan. Meskipun mekanisme yang tepat
menyebabkan cedera saraf optik masih belum jelas, fraktur atipikal pola yang memanjang ke
dasar tengkorak dari situs pemisahan pterygomaxillary telah diteliti oleh banyak peneliti. 1-3
Fraktur semacam itu, yang mungkin tidak terdeteksi pada computed tomography
(CT) scan, 4 paling sering terjadi selama fraktur maxilla bawah atau disintegrasi
pterygomaxillary.5
Telah dihipotesiskan bahwa itu adalah sifat yang tidak terkendali dan tidak terduga dari
disintegrasi pterygomaxillary yang menghasilkan perpanjangan fraktur ke sphenoid.6
Transmisi tegangan tidak langsung dan regangan (misalnya, traksi, kompresi, dan
contrecoup) atau terjadinya trauma langsung (misalnya, pterygomandibular traumatik
pemisahan dan fraktur bawah yang sulit) dapat menyebabkan cedera pada saraf. Transeksi
jahitan ini bukan tanpa risiko dan dapat menyebabkan beberapa komplikasi intra dan
ekstrakranial. Kehilangan penglihatan setelah osteotomi Le Fort I adalah peristiwa langka,
mekanisme yang masih terbuka untuk diperdebatkan. Studi medis yang telah dipublikasikan
sebelumnya hanya menyajikan 10 kasus seperti itu. Penelitian ini melaporkan pada kasus
kebutaan yang terjadi Le Fort I, di dimana pasien juga mengalami kelumpuhan sementara
dari 3 saraf kranial (facial, abducens, dan oculomotor).

Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 28 tahun, tidak lengket, tidak sensitif, dan sehat menjalani
osteotomi Le Fort I elektif dan osteotomi pemisahan sagital bilateral untuk kemajuan rahang
atas dan kemunduran mandibula. Disintegrasi pterygomaxillary dilakukan menggunakan
osteotome yang melengkung. Fiksasi intermaksila menggunakan elastik diimplementasikan.
Operasi intraoperatif pasien berjalan biasa-biasa saja, dan dia diberikan dexamethasone
perioperatif (Decadron) untuk mengontrol edema wajah yang diantisipasi. Total waktu
operasi adalah 4,5 jam. Saturasi oksigen dipertahankan pada 98% hingga 99%. Pasien
memiliki tekanan darah arteri 130_80 mm Hg sebelum anestesi. Selama operasi, anestesi
hipotensi diinduksi diaplikasikan, dan tekanan arteri dipertahankan rata-rata 90-50 mmHg.
Berat badan pasien adalah 60 kg, dan perkiraan kehilangan darah adalah 420 mL. Pada
malam hari setelah operasi, bagaimanapun, dia mengeluh penurunan ketajaman visual di
mata kanannya. Tidak ada subconjunctival hemorrhage, proptosis, atau chemosis yang dapat
dideteksi. Terapi steroid dilanjutkan pasca operasi (40 mg setiap 12 jam selama 72 jam),
tetapi ia gagal mendapatkan kembali penglihatan fungsional. Pada hari kedua pasca operasi,
pasien tidak mampu untuk melakukan gerakan lateral di luar garis tengah di mata kanan,
yang mencirikan abducens nerve palsy. Sebuah ptosis sedikit kelopak mata kanan (Gambar
1A), dilatasi pupil sedikit di mata kanan, dan perpindahan ke bawah dari mata yang sama
dapat diamati, yang mencirikan palsy saraf okulomotor.
Pasien juga tidak dapat mengerutkan dahinya di sisi kanan (Gambar 1B), tanda klinis
kelumpuhan pada cabang temporal saraf wajah. Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
dilakukan, mengungkapkan simetri tanpa kepadatan sinyal abnormal pada kedua orbit.
Namun, MRI mengungkapkan perpindahan fragmen tulang ke dalam kanalis optik (Gambar
2), melukai saraf optik kanan. Selain itu, disintegrasi pterygomaxillary tidak terjadi dengan
benar di sisi kanan, dan fraktur oblique melalui sinus maksilaris (Gambar 3), yang
memanjang ke anterior ke arah atas, juga bisa dilihat (Gambar 4, 5). Bagian CT koronal
menunjukkan fraktur pada lantai, dan darah di, sinus sphenoid kanan (Gambar 6). Gambar
CT koronal dari ramus mandibula kanan menunjukkan tidak ada edema yang signifikan di
daerah yang berdekatan. Pemeriksaan ophthalmologic mengungkapkan penampilan
funduscopic yang normal dan temuan angiografi fluoresens normal, tanpa hiperfluoresensi
atau hipofluoresensi. Uji lapangan visual mengungkapkan depresi difus dalam sensitivitas
retina mata kanan, dengan pembentukan skotoma absolut di hemifield hidung dan daerah
pusat. Pada 3 bulan setelah operasi, angiografi fluoresens baru dilakukan, menunjukkan
gambaran klinis yang kompatibel dengan atrofi optik dan makulopati selofan di mata kanan.
Temuan kebutaan dianggap berasal dari optik langsung neuropati yang terjadi karena fraktur
dasar tengkorak yang dihasilkan dari penyesatan pterigoid pahat. Bahwa rektus lateral dan
wajah dan oculomotor pulih sepenuhnya menunjukkan bahwa penyebabnya adalah
neuropraxia baik dari kompresi atau distraksi (saraf wajah) atau dari akumulasi hematoma /
edema (rektus lateral dan oculomotor) yang kemudian berhenti.
Fraktur garis rambut yang dicurigai dari dinding sinus sphenoidal mungkin telah
meluas ke orbit dan menyebabkan perpindahan sementara. Pemulihan lengkap abducti mata
kanan dan ptosis kanan diamati dalam 5 hari. Pasien juga pulih dari kelumpuhan saraf wajah
dalam waktu 4 minggu. Pada 2 minggu setelahnya operasi, pasien mengalami kehilangan
penglihatan sentral dan gangguan penglihatan parsial perifer, situasi klinis
bahwa, setelah 28 bulan masa tindak lanjut, tetap ada.

GAMBAR 1. A, Sedikit ptosis kelopak mata kanan. B, ketidakmampuan untuk kerut dahi di sisi kanan.
Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

GAMBAR 2. Kerusakan saraf optik oleh perpindahan fragmen tulang (panah).

Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.
GAMBAR 3. Disjungsi pterygomaxillary yang tidak benar di sisi kanan.
Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

GAMBAR 4. CT bagian aksial sedikit lebih tinggi daripada yang ditunjukkan pada Gambar 3. Fraktur meluas
melalui sinus maksilaris. Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral
Maxillofac Surg 2011.

GAMBAR 5. CT bagian aksial sedikit lebih tinggi dari Gambar 4. Fraktur memanjang ke anterior ke arah atas.
Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

Diskusi
Le Fort I osteotomy dan distraksi osteogenesis telah menjadi metode yang dapat
diterima untuk mengobati rahang atas hipoplasia pada anak-anak atau remaja dengan bibir
sumbing dan langit-langit, anomali kraniofasial, atau perkembangan prognathism. Dalam
beberapa tahun terakhir, metode ini telah efektif dalam deteksi dini dan koreksi
dentofacial deformity. Peningkatan pengetahuan tentang biologi dasar osteotomi Le Fort I,
perkembangannya instrumentasi yang dirancang khusus untuk operasi, dan penggunaan
anestesi hipotensif secara dramatis mengurangi morbiditas dan waktu operasi. Secara umum
diyakini bahwa Le Fort I osteotomy adalah prosedur yang aman dengan tingkat komplikasi
total 6% hingga 9% .8 Komplikasi utama yang dilaporkan terkait dengan teknik ini terdiri
dari perdarahan intraoperatif dan pasca operasi, infeksi, gingiva resesi, obstruksi saluran
napas, hipomobilitas setelah fiksasi intermaxillary, hypernasality, temporomandibular
masalah sendi, dan kambuh. Laporan yang dipublikasikan mengenai komplikasi utama,
seperti perdarahan, stroke, fistula arteriovenosa, dan komplikasi mata, telah menunjukkan
bahwa fraktur yang tidak diinginkan yang meluas ke fossa pterigopalatina, dasar tengkorak,
dan orbit dapat terjadi dalam hubungan dengan disintegrasi pterigomaksila dan fraktur bawah
rahang atas.
Fraktur ini mungkin tidak dicatat selama operasi atau dideteksi pada radiografi biasa
atau bahkan CT scan jika bidang orientasi tidak sesuai atau pemotongannya tidak cukup tipis.
Pencitraan pasca operasi rahang atas setelah osteotomi Le Fort I dan studi bangkai telah
menunjukkan bahwa dalam kebanyakan kasus, pemisahan sempurna dari persimpangan
pterygomaxillary tidak terjadi dan fraktur tulang pterygoid, pada tingkat yang berbeda, dapat
terjadi. Beberapa penelitian telah melaporkan komplikasi opthalmik dan neurologis yang
terkait dengan osteotomi Le Fort I. Ini dapat dikelompokkan ke dalam 4 kategori: 1)
hilangnya fungsi kelenjar lakrimal3; 2) palsi saraf kranial 3) kerusakan pada arteri karotid
internal8; dan 4) kehilangan penglihatan. Kehilangan penglihatan setelah operasi tidak jarang
terjadi. Selain bedah ortognatik, kebutaan sebagai komplikasi pembedahan nonokuler juga
telah dilaporkan berkaitan dengan operasi bypass cardiopulmonary, pencabutan gigi, operasi
penggantian pinggul, operasi tulang belakang, operasi intrakranial, diseksi leher radikal,
pembedahan perut, dan blok anestesi saraf mandibula atau saraf infraorbital. Dalam laporan
ini, kehilangan penglihatan terjadi dari mekanisme yang berbeda yang menyebabkan
neuropati optik iskemik, oklusi arteri retina, atau iskemia serebral. Patofisiologi yang tepat
masih belum diketahui; Namun, anemia dan hipotensi telah dianggap sebagai faktor yang
berkontribusi penting.
Dalam data medis, beberapa kasus telah dilaporkan neuropati optik iskemik yang
disebabkan oleh hipotensi, perdarahan masif, atau syok. Saraf optik mungkin sangat rentan
terhadap hipoperfusi. Saraf optik terletak di batas-batas kanal osseus yang sempit dan dipasok
oleh arteri ciliary posterior pendek, cabang-cabang arteri opthalmik, dalam mode "aliran air".
Iskemia atau infark dapat terjadi pada arteri ujung ini karena penurunan tekanan darah. CT
pasca operasi kepala, orbit, atau dasar tengkorak dilakukan dalam beberapa kasus setelah
osteotomi Le Fort I, dan komplikasi disajikan. Dalam 5 dari 11 kasus yang dilaporkan,
penyebab kehilangan penglihatan setelah osteotomi Le Fort I tidak ditentukan (Tabel 1).
Tidak fraktur atipikal ditemukan pada CT scan di piring pterygoid, tulang sphenoid, orbit,
atau dasar tengkorak. Dalam 7 dari 11 kasus ini, studi pencitraan gagal mendeteksi fraktur
dasar tengkorak.

GAMBAR 6. Fraktur di lantai sinus sphenoid kanan, yang sebagian diisi dengan darah.
Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

Tabel 1. LAPORAN KERUGIAN VISI SETELAH LE FORT I OSTEOTOMY

Diterbi Umur/Jenis
Peneliti Penyebab Kebutaan Hasil Visi
tkan Kelamin
Lanigan et al3 1993 33/P Fraktur dasar tengkorak Belum pulih
Bender- 1995 17/P Tidak dikenal Menghitung jari pada 3 kaki
Samuel et al8 1998 30/L Fraktur dasar tengkorak Persepsi cahaya
Girotto et al6 2000 21/L Tidak dikenal Persepsi cahaya
Wilson et al9 2002 NM/M Tidak dikenal Belum pulih
Lo et al10 2006 20/L Tidak dikenal Persepsi cahaya
Cruz and 2007 12/P Pecahnya aneurisma opthalmic dan Persepsi cahaya
Santos11 12/L basilar Gerakan tangan pada 50 cm
Cheng et al12 22/P Tidak dikenal Belum pulih
Present case 18/L Fraktur dasar tengkorak Dipulihkan sebagian
28/P Hipoperfusi dan hipoksia Penglihatan perifer parsial
Cedera pada saraf optik (terganggu); penglihatan sentral
Fraktur dasar tengkorak, belum pulih
pemindahan
Fragmen tulang menjadi saluran
optik
Singkatan: P, wanita; L, laki-laki; NM, tidak disebutkan. Dalam 5 kasus yang tidak diketahui, mekanisme juga
tidak diketahui; Namun, hipotensi intraoperatif dan trauma tidak langsung dicurigai sebagai faktor yang
berkontribusi menyebabkan neuropati optik iskemik. Chrcanovic dan Custódio. Palsies Saraf Setelah Gabungan
Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

Temuan negatif ini menyebabkan beberapa peneliti berspekulasi bahwa penyebab

kebutaan setelah osteotomi Le Fort I mungkin terkait dengan hipotensi dan hipoperfusi saraf
optik. Dalam 4 kasus, termasuk kasus saat ini, CT scan dengan jelas menunjukkan fraktur
atipikal yang melibatkan tulang sphenoid, beberapa dengan fragmen tulang dekat dengan
puncak (orbital) di orbital superior. fissure region.3,8,11 Manfredi dkk menemukan hubungan
antara perdarahan sinus sphenoethmoid dan fraktur kanal optik (31%) pada kasus trauma
wajah. Pasien saat ini juga telah mengalami perdarahan sinus sphenoid ipsilateral dan fraktur
kanal optik. Perpanjangan fraktur ke struktur orbital atau sekitarnya menyebabkan kerusakan
langsung ke saraf optik atau pasokan vaskular. Dalam 1 kasus, ruptur aneurisma ophthalmic
dan basilar terjadi. Dalam kasus lain, hipoplasia kongenital arteri karotis kiri, ketika
mengalami anestesi hipotensif, menyebabkan hipoperfusi dan cedera hipoksia pada saraf
optik pasien. Keputusan untuk pemisahan bedah persimpangan pterygomaxillary selama Le
Fort I osteotomy masih kontroversial. Membiarkan pterygomaxillary junction tetap utuh
sebelum patah tulang rahang bawah mungkin dianggap mengurangi insidensi fraktur lempeng
pterygoid yang tidak diinginkan. Temuan dari kedua studi klinis dan kadaver menunjukkan
bahwa insidensi fraktur pterygoid plate tinggi setelah osteotomi Le Fort I.
Secara anatomis, kanal optik terikat secara superior oleh sayap tulang sphenoid yang
lebih rendah, secara inferomedial oleh tubuh sphenoid, anteromedial oleh sel ethmoid
posterior, dan lateral oleh sambungan tulang antara sayap sphenoid dan tubuh.
Posteroinferiorly, tulang palatine dekat dengan puncak orbital. Anteroinferiorly, ada
kontribusi kecil dari tulang pterygoid. Dengan demikian, hubungan anatomi antara kanal
optik, sayap dan tubuh sphenoid, sel udara ethmoid, pterygoid, dan tulang palatina adalah
dekat. Bahkan jumlah perdarahan atau edema yang moderat di wilayah ini bisa menjadi
bencana. Studi pasien yang dibutakan oleh trauma maksilofasial tidak terkait dengan cedera
bola mata dunia telah menunjukkan bahwa kerusakan tekan pada pembuluh nutrisi yang
memasok saraf optik memainkan peran penting. Selain itu, beberapa peneliti telah
mendukung gagasan bahwa transmisi kekuatan yang merugikan melalui tulang sphenoid ke
dasar tengkorak selama pemisahan persimpangan pterygomaxillary dapat menjelaskan kasus
kebutaan dengan negatif.
Temuan radiologis. Sebuah tulang abnormal pada aspek posterior sinus maksila atau
pterygoid dapat menghasilkan pola fraktur atipikal, dan beberapa ahli bedah telah
mendalilkan bahwa proses orbital tulang palatina, karena lokasi orbital posteriornya, dapat
menyebabkan transfer langsung. dari kekuatan deformasi ke kanal optik. 6 Dalam kasus ini,
beberapa jumlah perdarahan dan edema juga bisa memainkan peran; namun, penyebab cedera
pada saraf optik yang dapat diidentifikasi secara jelas adalah pergeseran fragmen tulang di
kanal optik, yang menyebabkan trauma langsung pada saraf.
Tabel 2. LAPORAN OBATAN OCULOMOTOR DAN ABDUCENS SENGAJA SETELAH LE FORT I
OSTEOTOMY
Umur/Je
Diterbi Saraf
Penulis nis Penyebab Cidera Waktu Pemulihan
tkan Cidera
Kelamin
Watts 1984 18/P Abducens Gaya yang ditransmisikan 7 pekan
Carr and Gilbert 1986 17/L Oculomotor Menular atau 8 pekan
Reiner and parsial akumulasi dari
Willoughby 1988 27/P Abducens hematoma / edema 5 bulan
O’Ryan NM Abducens celah langit-langit
Uttley et al 1989 NM Abducens Ditransmisikan paksa ke “Sementara”
Lanigan et al 1989 33/P Oculomotor gua medial sinus 3 hari
Bender-Samuel et 14/L optic parsial Tidak dikenal 5 hari (III), tidak ada
al 1993 35/L Oculomotor Tidak dikenal pemulihan saraf optik
Herold and 1995 12/L bilateral Maxillary sebelumnya
Falworth 33/P Abducens pencangkokan tulang Peninggian sisa
Lo et al 1996 16/P Pupil hemat yang menghasilkan paresis (III), 12
Newlands et al 2002 28/P Oculomotor tidak bisa diprediksi bulan (VI)
Hanu-Cernat and 2004 Abducens fraktur
Hall 2009 Pupil- Carotid-cavernous 6 pekan
Present case sparing fistula dengan fraktur
oculomotor celah langit-langit (III), NM
abducens sudah ada sebelumnya 1 pekan (pupil
Abducens aneurisma karotis (VI) sparing III), 10
Oculomotor Menular atau Hematoma pekan (VI)
abducens Tidak dikenal 6 pekan
Fraktur pada atasan 5 hari
fisura orbital
Gaya yang ditransmisikan
Akumulasi hematoma / edema
Singkatan : III, okulomotor, saraf kranial ketiga; VI, abducens, saraf kranial keenam. Chrcanovic dan Custódio.
Palsies Saraf Setelah Gabungan Osteotomi. J Oral Maxillofac Surg 2011.

Dalam studi oleh Wikkeling dan Koppendraaier, 11 kepala kadaver tetap diperiksa
setelah mobilisasi dan kemajuan Le Fort I standar telah dilakukan. Para peneliti
mendokumentasikan 3 pola fraktur khas yang terjadi dengan pemisahan pterygomaxillary.
Fraktur "ideal" menghasilkan pemisahan pterygomaxillary yang tepat. Jenis fraktur ini terjadi
pada sebagian besar pasien. Fraktur tipe II menghasilkan fraktur oblique melalui sinus
maksilaris, dan fraktur tipe III menciptakan fraktur proses pterygoid horizontal "tinggi".
Dalam pembahasan temuan mereka, Wikkeling dan Koppendraaier41 mencatat bahwa
kebanyakan fraktur "ideal" terjadi pada spesimen dengan tulang yang tipis dan tidak
beraturan. Mereka berpendapat bahwa tulang rahang yang memiliki bantalan gigi lebih padat
dan lebih tebal, menghasilkan insidensi klinis yang lebih besar dari fraktur tipe II dan III yang
tidak dapat diprediksi daripada yang dicatat dalam studi kadaverik. Dinding posterior yang
abnormal tebal dari piring maksila dan pterygoid dapat menempatkan pasien pada
peningkatan risiko selama pterygomaxillary disjunction atau maxillary down fracture. Fraktur
oblique melalui sinus maksilaris yang terlihat pada kasus ini, memanjang anterior ke arah
atas, sangat menunjukkan pola fraktur tipe II. Maxilla dentate lengkap dan usia pasien
mungkin merupakan faktor predisposisi terhadap terjadinya fraktur jenis ini. Kelumpuhan
saraf kelumpuhan syaraf dan kranial (kranial) kranialis (kranial ketiga) dengan pupil sparing
sebelumnya telah dijelaskan pada kasus-kasus individual setelah osteotomi maksila (Tabel 2).
Resolusi lengkap motilitas okular pada semua pasien dapat diamati. Hanya satu kasus lain
yang didokumentasikan memiliki 2 palsi terjadi bersamaan setelah osteotomi Le Fort I.
Ini kemungkinan terkait dengan perdarahan subarachnoid yang tidak disengaja dan
paresis elevasi permanen. Palsi saraf keenam merupakan yang paling umum
manifestasi lesi saraf kranial karena intrakranial ekstensif mereka. Saraf membawa somatik
serabut motorik ke otot rektus lateral, yang menculik mata, dan datang di dekat saraf ketiga di
dinding medial sinus kavernosus sampai perjalanan ke orbit. Oleh karena itu, tidak
mengherankan bahwa kekurangan abduksi dan okulomotor terjadi bersama dalam kasus ini.
Saraf oculomotor membawa serat motorik somatik ke rektus medial, inferior, dan superior
dan ke superior invertior oblique dan levator palpebrae. Saraf ini juga membawa serabut
preganglionik parasimpatis dari nukleus Edinger-Westphal, yang sinapsanya terletak di
ganglion siliaris. Serabut postganglionik, sebaliknya, menginervasi otot constrictor pupillae.
Serabut simpatis postganglionik bergabung di pleksus karotid internal yang berdekatan di
dalam sinus kavernosa dan menginfeksi pupillae dilator dan komponen simpatis levator
palpebra superioris.
Mata kanan pada pasien sekarang dipindahkan ke bawah, mengingat bahwa oblique
superior Otot (dipersarafi oleh saraf troklear) tidak dimusuhi oleh rektus superior yang
lumpuh atau oleh otot oblique inferior dan saraf trolear tidak lumpuh. Namun, mata kanannya
tidak tergeser ke luar, karena otot rektus medial tidak dihalangi oleh otot rektus lateral
(diinervasi oleh saraf abducens), yang tetap lumpuh. Kerusakan saraf kranial yang terkena di
kasus ini diduga disebabkan oleh fraktur dasar tengkorak yang dihasilkan dari salah arah
pterigoid pahat. Scan MRI sebelumnya mengungkapkan beberapa pergeseran fragmen tulang
ke dalam saluran optik, tanda yang jelas dari trauma langsung ke saraf optik. Namun, juga
penting untuk dicatat bahwa darah di sinus sphenoid, yang diamati pada sisi kanan pasien
kami, merupakan faktor risiko signifikan untuk kebutaan setelah fraktur wajah karena
kemungkinan gangguan saluran optik. Beberapa teori telah diajukan mengenai mekanisme
cedera pada saraf keenam dan ketiga selama Le Fort I osteotomy. Salah satu teori tersebut
telah mendalilkan bahwa cedera dapat langsung, seperti yang terkait dengan tumbukan tulang
dari situs fraktur yang berdekatan dengan jalannya saraf, 47 yang jelas terjadi dengan saraf
optik. Namun, tidak ada tanda-tanda kerusakan tulang yang jelas dapat diidentifikasi di
sebelah kanan fisura orbital superior. Suplai darah ke saraf okulomotor berasal dari cabang
berulang arteri opthalmik. Oklusi dari arteri nutrisi di luar saraf itu sendiri dapat menjelaskan
iskemik lesi terlihat pada penderita oftalmoplegia diabetes, yang menghindarkan pupil.
Kelumpuhan saraf okulomotor yang dapat terjadi ketika hanya bagian superior yang telah
terpengaruh, dan dengan demikian, hanya ptosis dan elevasi paresis yang dapat dilihat.47
Sebuah oklusi dari arteri semacam itu dari transmisi kekuatan atau hematoma lokal / edema
dapat membantu menjelaskan apa terjadi pada saraf ini pada pasien kami. Ini juga bisa terjadi
pada arteriol yang menyertai saraf abducens.
Ketika hematoma / edema mereda, palsy juga mereda. Mengenai saraf wajah, palsy
setelah sagital split osteotomy (SSO) adalah komplikasi yang jarang, dengan kejadian
bervariasi dari 0,17% 49 hingga 0,75% .50 Selama SSO, dengan pasien dalam posisi mulut
terbuka, jarak antara batas posterior dari ramus naik dan saraf wajah adalah biasanya kurang
dari 1 cm. Cedera yang terkait dengan SSO dapat melibatkan batang utama atau dapat lebih
selektif di cabang-cabang yang terlibat, seperti yang terjadi dalam kasus ini, hanya
mempengaruhi cabang atas, tergantung pada etiologi cedera. Meskipun sebagian besar cedera
saraf wajah setelah prosedur intraoral telah disebabkan oleh SSO bilateral dan kemunduran
mandibula, beberapa peneliti telah melaporkan unilateral facial palsy pada pasien yang telah
menjalani SSO bilateral untuk kemajuan mandibula. Berikut ini adalah kemungkinan
penyebab kelumpuhan saraf wajah pasca SSO :
1. Trauma langsung pada saraf yang disebabkan ketika ramus mandibula dipindahkan ke
posterior
2. Trauma langsung pada saraf yang disebabkan oleh osteotome
3. Kompresi saraf terhadap proses mastoid selama pengenalan retraktor terlalu jauh di
belakang ramus menaik mandibula
4. Fraktur proses styloid dan perpindahan posterior berikutnya
5. Cedera traksi atau kompresi
6. Hematoma pasca operasi / edema di tempat operasi yang menyebabkan kompresi saraf
7. Variasi dalam perjalanan anatomi saraf wajah
8. Iskemia saraf yang disebabkan oleh injeksi vasokonstriktor yang jauh di dalam daerah
perimandibular, posterior ke ramus asenden mandibula, meluas ke parenkim parotid;
iskemia telah dikaitkan dengan refleks vasospasme simpatis dalam pembuluh yang
memasok saraf wajah
 Kompresi saraf terhadap proses mastoid selama pengenalan retraktor di lokasi yang
juga jauh di belakang ramus naik mandibula menciptakan potensi cedera saraf, apakah
melakukan mandibula kemunduran atau kemajuan. Ini terutama benar jika diseksi medial
sepanjang ramus naik membuktikan sulit dan instrumentasi tidak bersih subperiosteal atau
jika retraktor hanya didorong terlalu jauh di posterior. Etiologi yang tepat dari kelumpuhan
saraf wajah pada pasien kami tidak diidentifikasi, karena pasca operasi
CT menunjukkan tidak ada edema yang signifikan di wilayah tersebut. Karena operasi
dilakukan oleh penduduk, penyebab yang paling mungkin adalah pengenalan retraksi paksa
di belakang ramus mandibula, yang bisa melukai saraf. Terlepas dari penyebabnya, cedera
neuropraxic diproduksi, dan cedera saraf benar-benar teratasi dalam 4 minggu setelah tindak
lanjut pasca operasi. Penempatan yang tidak tepat dari osteotome yang melengkung pada
fisura pterygomaxillary dapat menyebabkan kerusakan lempeng pterygoid dan struktur yang
berdekatan.
Beberapa peneliti telah menganjurkan tidak termasuk penggunaan osteotome dari
protokol bedah untuk disintegrasi pterygomaxillary untuk menghindari komplikasi seperti itu.
Beberapa peneliti malah merekomendasikan gergaji micro-berosilasi untuk menghindari
kekuatan dan vektor yang tidak tepat dan untuk mencegah fraktur atipikal, jika ahli bedah
memiliki akses ke instrumen ini. Titik osteotome Obwegeser besar berat dan tebal dan
cenderung menyebabkan tumpul, menghancurkan luka daripada memotong tajam melalui
persimpangan tuberositas maksilaris dan pterygoid piring. Komplikasi besar juga telah
dilaporkan; Namun, ini hanya terjadi dalam kasus-kasus di mana osteotome tipis, tajam,
melengkung digunakan untuk disintegrasi pterygomaxillary.3 Penggunaan osteotome kecil,
lurus melalui tuberositas maksilaris sebagai initial2 atau tulang akhir dipotong sebelum
fraktur bawah rahang bawah56 adalah pilihan lain harus dipertimbangkan. Faktor lain yang
penting untuk dipertimbangkan adalah apakah osteotome berada dalam posisi yang benar
untuk melakukan osteotomy untuk mencegah patah tulang di tempat yang tidak diinginkan,
seperti yang terjadi pada pasien ini. Satu penelitian sebelumnya mempresentasikan metode
endoskopi untuk melakukan disintegrasi pterygomaxillary. Menurut para peneliti ini,
penggunaan endoskopi memberikan bidang penglihatan yang diperbesar dan pandangan dari
objek yang dimanipulasi pada monitor televisi, sehingga mengurangi kebutuhan untuk
bekerja buta. Steroid diberikan untuk pengobatan penglihatan kehilangan dalam 7 kasus
segera setelah diagnosis. Dalam hal tidak ada tingkat visi yang berarti pulih. Tidak ada pasien
menerima dekompresi bedah saraf optik yang terlibat. Setelah meninjau ulang data yang
dipublikasikan, tampaknya kehilangan penglihatan setelah operasi Le Fort I tidak dapat
diubah dan pemulihan total penglihatan pasien hampir tidak mungkin, terutama ketika trauma
langsung dan bagian dari saraf optik telah terjadi, seperti yang terjadi pada pasien kami.
Sebaliknya, kehilangan penglihatan setelah operasi nonokular lainnya, pendarahan hebat,
syok, anafilaksis, atau fraktur orbital telah dilaporkan memiliki potensi untuk pemulihan.
Karena osteotomy dan distraksi rahang atas telah menjadi metode populer yang digunakan
untuk memperbaiki retraksi midface pada pasien dengan anomali sumbing dan kraniofasial,
orang harus menyadari komplikasi serius kehilangan penglihatan setelah osteotomi Le Fort I.
Bukti ada, baik langsung maupun tidak langsung bahwa patah tulang yang tidak
diinginkan dekat pangkal tengkorak dan / atau orbit memang terjadi selama pemisahan
pterygomaxillary atau fraktur bawah maksila. Komplikasi yang terkait dengan patah tulang
yang tidak diinginkan yang terjadi bersamaan dengan disintegrasi pterygomaxillary atau
maksila fraktur turun dapat dihilangkan, atau setidaknya insiden berkurang, menggunakan
metode yang mengarah pada peningkatan pemisahan ideal antara tuberositas maksila, proses
piramidal tulang palatine, dan piring pterygoid. Selain itu, penurunan fraktur plat pterygoid
tingkat tinggi telah diamati.2 Karena penggunaan osteotome yang salah arah membawa risiko
fraktur dasar tengkorak dan gejala sisa berikutnya, seperti yang terlihat pada kasus ini,
penggunaannya selama disintegrasi pterygomaxillary harus dilakukan. dilakukan dengan hati-
hati, terutama selama penempatan sudut dan posisi yang benar dari osteotome di fisura
pterygomaxillary. Saran yang ditawarkan oleh beberapa peneliti dalam upaya untuk
meningkatkan keamanan osteotomi Le Fort I dan menghindari masalah yang terkait dengan
pembagian menggunakan osteotome antara tuberositas maksila dan lempeng pterygoid, harus
dianalisis oleh setiap ahli bedah. Pemeriksaan pencitraan modern (misalnya, CT atau MRI)
sangat penting dalam mendokumentasikan temuan patologis saraf optik dan secara akurat
mengecualikan lesi intrakranial yang dapat berkontribusi pada penglihatan visual yang
berubah. Kesimpulannya, pemahaman menyeluruh tentang anatomi persimpangan
pterygomaxillary, gaya yang diinduksi selama operasi, dan penggunaan instrumentasi yang
tepat dapat mengurangi insiden dan keparahan komplikasi yang terkait dengan osteotomi Le
Fort I.