IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI PERTAMA
Nama Pasien : Tn. “ M ”
Ruangan : PJT CVCU
RM : 823356
Diagnosa : Congestive Heart Failure (CHF)
No Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi
1 21/10/2017 I,III 14.05 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :
konprehensif termasuk lokasi, karekteristik, - Pasien mengeluh nyeri pada daerah
durasi, dan kualitas perut dan genetalia dengan skala
Hasil : nyeri 6, nyeri yang dirasakan
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah tertusuk-tusuk dan hilang timbul
perut dan genetalia dengan skala nyeri
6, nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk O :
- Pasien nampak meringis
dan hilang timbul. Pasien nampak
- Pasien nampak memegang area
meringis, pasien nampak memegang
perutnya
area perutnya, dan pasien nampak - Pasien nampak gelisah
gelisah. Observasi TTV : TD : 110/73 mmHg
Observasi TTV : TD : 110/73 mmHg N : 91x/i
N : 91x/i S : 37,2°C
S : 37,2°C P : 26x/i
P : 26x/i
I,II 14.15 2. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi : A : Nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 napas dalam,relaksasi dan distraksi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Pasien mampu melakukan tehnik
relaksasi napas dalam, pasien bercerita 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
tentang masa lalunya yang selalu konprehensif termasuk lokasi,
membuat dia tertawa untuk mengurangi karakteristik,durasi dan kualitas
nyeri. Pasien nampak lebih santai, 2. Ajarkan tentang tehnik nonarmakologi
pasien nampak tenang. : napas dalam,relaksasi dan distraksi
3. Penatalaksanaan pemberian obat anti
nyeri
3. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
I
Hasil :
- Ceftriaxone 2 g/24 jam/iv,pasien nampak
lebih tenang

2 21/11/2017 II 14.20 1. Mengkaji frekuensi napas,kedalaman dan S :

usaha napas - Pasien mengatakan masih sesak
Hasil :
- Pernpasan pasien :26x/i dangkal O:
dan cepat dengan menggunakan canul - Keadaan umum : lemah
binasal 4 liter/menit. - Nampak terpasang oksigen 4
- nampak terpasang oksigen 4 liter/menit,

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 liter/menit,keadaan umum : lemah, - Obserrvasi TTV :
observasi TTV : TD : 110/73 mmHg
TD : 110/73 mmHg N : 91x/i
N : 91x/i S : 37,2°C
S : 37,2°C P : 26x/i
P : 26x/i
I,II 14.25 2. Mengajarkan kepada pasien tehnik bernapas A: Gangguan pertukaran gas
dan relaksasi
Hasil : P: Lanjutkan intervensi :
- Pasien melakukan tehnik relaksasi, 1. Kaji frekuensi napas,
pasien nampak rileks, pasien berada kedalaman dan usaha napas
pada posisi semi fowler 2. Ajarkan kepada pasien
3. Pemeriksaan Echocardiogram tehnik bernapas dan relaksasi
Hasil :
Tanggal : 21-11-2017
Kesan : ON ATRIAL FIBRILASI
- Fungsi sistolik ventrikel kiri
baik,EF 56%
- Dilatasi atrium kanan,
atrium kiri dan ventrikel kanan
- Fungsi sistolik ventrikel
kanan menurun
- Mitral stenosis berat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 - Aorta reguritasi ringan
- Trikuspid regurgitasi sedang

3 21/11/2017 III 15.13 1. Mengevaluasi motivasi dan keinginan S :

pasien untuk meningkatkan aktivitas. - Pasien mengatakan lemas
Hasil : - Pasien mengatakan di bantu oleh
- Keinginan pasien sangat tinggi tapi keluarga
keterbatasan oleh fisik. Keadaan umum O:
lemah, pasien nampak beraktivitas - Pasien nampak dibantu oleh
diatas tempat tidur. keluarga
- Keadaan umum : lemah
III 15.13 2. Melibatkan keluarga pasien untuk membatu
aktivitas pasien. A: Intoleransi Aktifitas
Hasil :
- Keluarga pasien kooperatif untuk P: Lanjutkan intervensi
membantu segala aktivitas pasien. 1. Observasi tanda-tanda vital
Keluarga pasien nampak membantu 2. Evaluasi motivasi dan keinginan
segala aktivitas pasien, pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen Energi (NIC) :
3. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KEDUA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 Nama Pasien : Tn. “ M ”
Ruangan : PJT CVCU
RM : 823356
Diagnosa : Congestive Heart Failure (CHF)

No Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi

1 22/10/2017 I,III 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :
konprehensif termasuk lokasi, karekteristik, - Pasien mengeluh nyeri pada daerah
durasi, dan kualitas perut dan genetalia dengan skala
Hasil : nyeri 6, nyeri yang dirasakan
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah tertusuk-tusuk dan hilang timbul
perut dan genetalia dengan skala nyeri
6, nyeri yang dirasakan tertusuk-tusuk O :
- Pasien nampak meringis
dan hilang timbul. Pasien nampak
- Pasien nampak memegang area
meringis, pasien nampak memegang
perutnya
area perutnya, dan pasien nampak - Pasien nampak gelisah
gelisah. Observasi TTV : TD : 104/78 mmHg
Observasi TTV : TD : 104/78 mmHg N : 100x/i
N : 100x/i S : 37°C
S : 37°C P : 24x/i
P : 24x/i
I,II 10.10 2. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi : A : Nyeri
napas dalam,relaksasi dan distraksi
Hasil :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 - Pasien mampu melakukan tehnik
relaksasi napas dalam, pasien bercerita
tentang istrinya yang membuatnya
tertawa. Pasien nampak lebih santai,
pasien nampak tenang.
I 3. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Hasil :
- Ceftriaxone 2 g/24 jam/iv,pasien nampak
lebih tenang
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
konprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi dan kualitas
2. Ajarkan tentang tehnik nonarmakologi
: napas dalam,relaksasi dan distraksi
3. Penatalaksanaan pemberian obat anti
nyeri

2 22/11/2017 II 11.00 1. Mengkaji frekuensi napas,kedalaman dan S :

usaha napas - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
Hasil :
- Pernpasan pasien :24x/i O:
- Pasien tidak menggunakan alat - Keadaan umum : lemah
bantu oksigen - Pasien nampak rileks
- observasi TTV : - Pasien tidak menggunakan alat
TD : 104/78 mmHg bantu oksigen
N : 100x/i - Obserrvasi TTV :
S : 37°C TD : 104/78 mmHg

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 P : 24x/i N : 100x/i
I,II 11.15 2. Mengajarkan kepada pasien tehnik bernapas S : 37°C
dan relaksasi P : 24x/i
Hasil :
- Pasien melakukan tehnik relaksasi, A: Masalah teratasi
pasien nampak rileks, pasien berada
pada posisi semi fowler P: Pertahankan intervensi

3 22/11/2017 III 12.05 1. Mengevaluasi motivasi dan keinginan S :

pasien untuk meningkatkan aktivitas. - Pasien mengatakan lemas
Hasil : - Pasien mengatakan di bantu oleh
- Keinginan pasien sangat tinggi tapi keluarga
keterbatasan oleh fisik.pasien O:
mengatakan lemas. Keadaan umum - Pasien nampak dibantu oleh
lemah, pasien nampak beraktivitas keluarga
diatas tempat tidur. - Keadaan umum : lemah

III 12.10 2. Melibatkan keluarga pasien untuk membatu A: Intoleransi Aktifitas

aktivitas pasien.
Hasil : P: Lanjutkan intervensi
- Keluarga pasien kooperatif untuk 1. Observasi tanda-tanda vital

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 membantu segala aktivitas pasien.
Keluarga pasien nampak membantu
segala aktivitas pasien,
2. Evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen Energi (NIC) :
3. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KETIGA

Nama Pasien : Tn. “ M ”

Ruangan : PJT CVCU
RM : 823356
Diagnosa : Congestive Heart Failure (CHF)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
No Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi
1 23/10/2017 I,III 09.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :
konprehensif termasuk lokasi, karekteristik, - Pasien mengeluh nyeri pada daerah
durasi, dan kualitas perut dengan skala nyeri 3,nyeri
Hasil : yang dirasakan tertusuk-tusuk dan
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah hilang timbul
perut skala nyeri 3, nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk dan hilang timbul.. O :
- Keadaan umum : lemah
Observasi TTV : TD : 109/71 mmHg
- Observasi TTV : TD : 109/71 mmHg
N : 93x/i
N : 93x/i
S : 37,1°C
S : 37,1°C
P : 20x/i
P : 20x/i
I,II 09.25 2. Mengajarkan tentang tehnik nonfarmakologi :
napas dalam,relaksasi dan distraksi
A : Masalah teratasi
Hasil :
- Pasien mampu melakukan tehnik P : Pertahankan intervensi
relaksasi napas dalam, pasien bercerita
tentang masa lalunya yang selalu
membuat dia tertawa untuk mengurangi
nyeri. Pasien nampak lebih santai,
pasien nampak tenang.
I 3. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Hasil :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
 - Ceftriaxone 2 g/24 jam/iv,pasien nampak
lebih tenang

2 23/11/2017 III 10.05 1. Mengevaluasi motivasi dan keinginan S :

pasien untuk meningkatkan aktivitas. - Pasien mengatakan lemas
Hasil : - Pasien mengatakan di bantu oleh
- Keinginan pasien sangat tinggi tapi keluarga
keterbatasan oleh fisik.pasien O:
mengatakan lemas Keadaan umum - Pasien nampak dibantu oleh
lemah, pasien nampak beraktivitas keluarga
diatas tempat tidur. - Keadaan umum : lemah

III 10.15 2. Melibatkan keluarga pasien untuk membatu A: Intoleransi Aktifitas

aktivitas pasien.
Hasil :
- Keluarga pasien kooperatif untuk
membantu segala aktivitas pasien.
Keluarga pasien nampak membantu
segala aktivitas pasien,
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen Energi (NIC) :
3. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031

Angkt.VII