PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruang rawat : PJT CVCU

No. RM : 823356

1. Nama / umur : Tn.M / 46 tahun Agama : Islam

Pendidikan : SMA Bahasa yang diguanakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 16-11-2017 Tgl & jam pengambilan data : 20-11-2017/21.00
Diagnosa Medis : CHF
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
- Alasan MRS :
Perut kembung/asites yang di alami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk RS (MRS tgl
16/11/2017), asites muncul setelah pasien mengikuti acara wisuda anaknya.
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut dan sesak nafas.
- Keluhan Utama :
Nyeri Perut
- Riwayat Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada perut dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
sesak napas akibat perut yang membesar, pasien nampak meringis dan kadang berteriak,
skala nyeri yang dirasakan pasien berada pada skala 6 NRS (nyeri sedang) gambaran nyeri
yang dirasakan pasien tertusuk-tusuk, frekuensi nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
sesak semakin bertambah ketika beraktivitas berat.
b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :
Pasien pernah diopname sebelumnya dengan sakit perut membesar di RS.Takalar. Keluarga
pasien tidak ada yang menderita dengan penyakit yang dialami pasien.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 3. Genogram

GI

? ? ?
GII
?

? ? ? ? ? ? ?
GIII 46 40

20 17
Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan ---- : Garis serumah

: Garis pernikahan X : Meninggal dunia
: Garis keturunan ? : Umur tidak diketahui
Keterangan genogram :
1. Kakek dan Nenek pasien sudah meninggal dan faktor penyebabnya tidak
diketahui.
2. Bapak pasien sudah meninggal dan faktor penyebabnya tidak diketahui.
3. Pasien menderita penyakit Congestive Heart Failure (CHF).
4. Pasien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya. Tidak ada keluarga yang
menderita penyakit seperti yang dialami pasien.

4. Pemeriksaan fisik / biologis :

- TD: 100/65mmHg Suhu : 36,4oC Nadi : 26x/mnt P : 26x/mnt
BB: ……. kg TB : …….cm
- Kesadaran : cm apatis somnolent suporous coma
GCS: E4 M6 V5
Eye (Respon membuka mata) Verbal (Bicara)
4. Membuka mata spontan 5. Menjawab dengan benar
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep
Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 Motorik (Gerakan)
6. Melakukan gerakan sesuai instruksi
- Kepala : t.a.k mesocepal asimitris hematoma
- Rambut : t.a.k kotor berminyak kering
rontok
- Muka : t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….
- Mata : t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva anemis
Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis
miosis lain-lain…
Uk. Pupil : kanan...mm; kiri...mm ; reaksi cahaya: kanan(+/-); kiri (+/-)
- Telinga : t.a.k tinitus nyeri tuli
Otorhea lain-lain……
- Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain…
- Mulut : t.a.k asimetrris bibir pucat/cyanosis
Stomatitis kelainan congenital lain-lain….
- Gigi : t.a.k ceries goyang tambal
Gigi palsu gusi bengkak/berdarah lain-lain…..
- Lidah : t.a.k kotor mukosa kering
Gerakan asimetris lain-lain……
- Tenggorokan : t.a.k faring merah disfagia
Tonsil membesar lain-lain…..
- Leher : t.a.k pembesaran tyorid distensi vena
juguler…….cm kaku kuduk
keterbatasan gerak lain-lain……
- Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi

rales wheezing suara S1/S2 murmur

nyeri dada artimia tachycardia
bradicardia palpitasi lain-lain…..

- Abdomen : t.a.k kembung tegang/distensi asites

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 Peristaltis……x/mnt distensi VU hepatomegali
Ada benjolan nyeri tekan di……… lain-lain…..
- Genital : t.a.k perdarahan prolasus uteri fluor
albus
hipospadia hernia lain-lain….
- Integument : t.a.k turgor dingin bulla

dekubitis fistula pucat/cianosis baal

ikterus lebam/hematoma petechia
CRT……dtk lain-lain……
- Ekstremitas : t.a.k asimetris kekuatan otot…. ROM…..
4 4
4 4
Penilaian kekuatan otot :
0. Tidak terdapat kontraksi
1. Hanya terdapat kontraksi otot
2. Ada pergerakan,tidak mampu melawan gaya gravitasi
3. Ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4. Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5. Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal

akral dingin edema derajat….

inkoordinasi plegi di ............. parase di……
kelainan congenital lain-lain….

5. Pemeriksaan status neurologist :

a. GCS : E4, M6, V5
b. Peransangan meninggeal :
- refleks fisiologis

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 refleks patella refleks triceps
reflek biseps reflek achiles lain-lain…..
- refleks patologis
kernig sign raseq sign
bruzinsky chaddock
babinsky lain-lain….
c. Saraf Kranial I-XII :
1) Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman baik
2) Nervus II (Optikus) : Lapang pandang : mampu
melihat pada sudut 1800.
3) Nervus III (Okulomotorius) : Gerak bola mata
baik (ke segala arah).
Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokhor pada saat di berikan rangsangan cahaya
dari lateral.
Nervus VI (Abdusen) : Pasien mampu membuka dan merapatkan kelopak mata
dengan baik.
4) Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat membuka dan
menutup mulutnya, Pasien
dapat merasakan rasa manis, asam dan asin.
5) Nervus VII (Fasialis) : Pasien mampu merasakan
sentuhan pada wajah, Pasien
mampu tersenyum.
6) Nervus VIII (Akustikus) : Mampu mendengar
semua pertanyaan dengan baik yang
diberikan oleh perawat.
7) Nervus IX (Glosofaringeus) : Mampu
membedakan rasa pahit dan manis dilidahnya.
8) Nervus X (Vagus) : Gerakan ovula baik dan
mampu menelan dengan baik
tanpa ada kelainan.
9) Nervus XI (Accesorius) : Mampu memalingkan
wajah ke kiri dan ke kanan,
menggerakkan kepala dan leher.
10) Nervus XII (Hipoglosus) : Mampu
menggerakkan lidahnya dan dapat dijulurkan.

d. Sensori klien :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 t.a.k anesthesia/hypoaethesia
hyperaesthesia/hyperanalgesia lain-lain….
6. Pola kebiasaan pasen :
- Nutrisi : t.a.k anoreksia nausea vomitus

jenis diet : sonde/NGT infuse/TPN/PPN lain-lain….

- Eliminasi urine : t.a.k inkontinensia retensi
nokturia
poliuria/anuria dysuria lain-lain…..
- Eliminasi fecal : t.a.k konstipasi diare

perdarahan/melena ostomy lain-lain…..

- Aktivitas : mandiri ketergantungan sebagian (partial)
ketergantungan penuh (total) lain-lain…..
- Istirahat dan tidur : t.a.k insomnia hypersomnia lain-lain
(Tidak
bisa tidur karena sesak).
- Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol
lain-lain….
7. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
- Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri

Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah

mudah tersinggung lain-lain….
- Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
- Seksual : t.a.k libido impotensia lain-
lain…..
- Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain-lain….

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 8. Data penunjang
a. Belum ada pada saat pengkajian
b. Pemeriksaan EKG

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 20-11-2017
NILAI SATUA
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN N

WBC 11,5 4,00 – 10,0

10 3/ul
HGB 13,3 12,0 – 16,0
gr/dl
PLT 164 150-400
10 3/ul

Tanggal : 20 – 11-2017
NILAI SATUA
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN N

Fungsi Ginjal
Ureum 145 10-50 mg/dl
Kreatinin 2,15 L (<1.3), P (1,1) mg/dl
Kimia Lain
Asam urat 15.0 P(2.4-5.7) ;3.4-7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 131 136-145 mmol/l
Kalium 4.6 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 95 97-111 mmol/l

9. Terapi medis

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 Cara
Terapi Dosis Waktu Tujuan
Pemberian

NaCl 0,9% 500 cc 24jam Intravena Diindikasikan untuk perawatan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Furosemid 40 mg 24 jam Intravena Untuk mengurangi cairan berlebih dalam

tubuh (edema) yang disebabkan oleh
kondisi seperti gagal jantung, penyakit
hati, dan ginjal. Obat ini juga digunakan
untuk mengobati tekanan darah tinggi.

Spironolakton 25 mg 8 jam Oral Digunakan untuk mengobati

pembengkakan (edema) yang disebabkan
oleh kondisi tertentu (contoh, gagal
jantung kongestif) dengan mengeluarkan
kelebihan cairan dan meningkatkan gejala
seperti masalah pernapasan.

Digoxin 0,25 mg 24 jam Oral Obat untuk menurunkan ketegangan

jantung dan membantu agar denyut
jantung tetap normal,teratur dan kuat.

Simarc 2 mg 24 jam Oral Digunakan untuk pencegahan pembekuan

darah dan terapi tambahan untuk
mengatasi penyumbatan koroner.

Ceftriaxone 2g 24 jam Intravena Antibiotik

O2 (Canul binasal)3-4 liter/menit Oksigen diperlukan untuk menurunkan

kerja paru-paru pada pasien dengan
dyspnea/membantu kelancran
metabolisme

10. Rumusan masalah :

ANALISA DATA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
NO DATA MASALAH
1. DS : Nyeri Akut
- Pasien mengeluh perutnya membesar
- Pasien mengeluh nyeri pada perut
- Skala nyeri yang dirasakan pasien berada pada
skala 6
- Pasien mengatakan gambaran nyerinya seperti
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan frekuensi nyerinya hilang
timbul

DO :
- Pasien nampak meringis dan kadang berteriak
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 96 x/i
S : 36,4 °C
P : 26x/i

2. DS : Gangguan Pertukaran Gas

- Pasien mengeluh sesak napas
- Pasien mengatakan semakin sesak ketika
beraktivitas

DO :
- Dyspnea
- Pasien nampak gelisah
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 96 x/i
S : 36,4 °C
P : 26x/i

3. DS : Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan sesak memberat ketika
beraktivitas
- Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
jika beraktivitas

DO :
- Pasien nampak dispnea setelah beraktivitas
- Pasien hanya beraktivitas di tempat tidur
- Keadaan umum nampak lemah

- Kekuatan otot :
4 4
4 4

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 - Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 100/65 mmHg N : 96 x/i
S : 36,4 °C P : 26x/i

11.Patofisiologi (penyimpangan KDM) :

Pelepasan edotoksin Tubuh salah

Bakteri ISPA persepsi, dianggap
di pharing dan tonsil
antigen

Antibodi menyerang katup

Terjadi kerusakan mitral, (karena strukturnya Tubuh membentuk
katup mitral mirip bakteri streptococcus antibodi
Hemolitikup B grup A

Terbentuknya Katup mitral tidak

jaringan fibrosis membuka secara sempurna Stenosis mitral
pada katup saat diastolik

Peningkatan tekanan Aliran darah dari atrium kiri Congestive Heart Failure
atrium kiri ke ventrikel kiri terhambat (CHF)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep
Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
 Hipertropi atrium Dilatasi atrium Obstruksi arteri
kiri kiri koroner

Suplai darah ke arteri

Peningkatan Kongesti vena
koroner berkurang
ventrikel kanan pulmonalis

Menurunnya kontraktilitas
Hipertropi Kongesti Paru jantung
ventrikel kanan

Edema paru CO2 menurun

Peningkatan Tek.
Atrium kanan
Ketidakseimbangan O2 menurun ke perifer
perfusi-ventilasi
Peningkatan tek.
sistemik Penurunan metabolisme sel
Gangguan proses difusi
di alfeoli
kelemahan
Bendungan pada
vena-vena sistemik
Gangguan
Pertukaran Gas Intoleransi Aktifitas

Peningkatan tek. Vena Congesti visceral & Tek. Vena Nyeri

cava inferior jaringan perifer abdomen Akut
12. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi
Ditemukan

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

I 20-11-2017 22-11-2017
(edema )

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

II 20-11-2017 21-11-2017
ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

III Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 20-11-2017 Belum Teratasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep

Profesi Ners 21707031
Angkt.VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Irdiamsyah,S.Kep
Profesi Ners 21707031
Angkt.VII