KELUARGA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

HIMPUNAN MAHASISWA AGRONOMI

Jl. Meranti Kampus IPB Dramaga Gedung Fakultas Pertanian Level 2 Node C Wing 8
Website: http://himagron.ipb.ac.id e-Mail: himagronipb@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON

KETUA DAN WAKIL KETUA HIMAGRON 2012-2013

Pas Foto
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 3x4berwarna
yang Terbaru
Nama :
NRP :
Alamat :
Nomor Hp :
Mengajukan diri sebagai Bakal Calon Ketua Himagron 2012-2013.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pas Foto
3x4berwarna
Nama : yang Terbaru
NRP :
Alamat :
Nomor Hp :
Mengajukan diri sebagai Bakal Calon Wakil Ketua Himagron 2012-2013. Bersama
ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTM
b. Fotokopi sertifikat MPKMB, MPF dan MPD atau surat keterangan asli telah
mengikuti MPKMB, MPF, dan MPDyang ditandatangani oleh ketua panitia
pada tahun yang bersangkutan
c. Fotokopi KTP atau surat identitas lainnya yang masih berlaku selama masa
pendaftaran.
d. Surat rekomendasi dari teman/orang tua/dosen PA/pembina rohani atas
keterangan berkelakuan baik
e. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter, terhitung mundur maksimal 3
bulan dari waktu pendaftaran.
f. Fotokopi KTM bagian depan belakang disertai tanda tangan otentik di bagian
depan(asli, sama dengan tanda tangan pada fotokopi KTM bagian belakang)
 KELUARGA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
HIMPUNAN MAHASISWA AGRONOMI
Jl. Meranti Kampus IPB Dramaga Gedung Fakultas Pertanian Level 2 Node C Wing 8
Website: http://himagron.ipb.ac.id e-Mail: himagronipb@gmail.com

pemilik KTM yang bersangkutandengan jumlah 5 buah dari masing-masing

angkatan 2009-2011
g. Daftar riwayat hidup dalam bentuk hardcopy dan softcopy
h. Menyerahkan softcopy pas foto berwarna yang terbaru
i. Essay dalam bentuk hardcopy dansoftcopy dengan menggunakan Bahasa
Indonesia dan Bahasa Inggris dengan ketentuan
1. Tema: “Corak warna Himagron dalam mendukung terciptanya atmosfer
Departemen Agronomi dan Hortikultura dan IPB menuju World Class
University”
2. Naskahharusorisinil, bukansaduran, terjemahanataujiplakan
3. FontTimesNewRoman 12 pt, spasi 1,5 lines, kertas A4, margin 4333
4. Panjangtulisan2-5halaman
5. Naskahharusmerupakanhasilkaryabakalpasangancalon
j. Surat pernyataan diri bermaterai dengan nominal Rp 6000,00 yang
menyatakan bahwa seluruh berkas persyaratan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya

Demikian keterangan ini Kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Bila pada

masa yang akan datang terdapat perbedaan atau perubahan, maka Kami siap
mempertanggungjawabkan.

Bogor, November 2012

Bakal Calon Ketua BakalCalonWakil Ketua

( ) ( )
NRP: NRP:
 KELUARGA MAHASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR
HIMPUNAN MAHASISWA AGRONOMI
Jl. Meranti Kampus IPB Dramaga Gedung Fakultas Pertanian Level 2 Node C Wing 8
Website: http://himagron.ipb.ac.id e-Mail: himagronipb@gmail.com

 Persyaratan diserahkan paling lambat tanggal 11 Oktober 2012 pukul 13.00 WIB.
 Segala bentuk persyaratan dalam bentuk softcopy disimpan dalam compact disk
 Seluruh berkas persyaratan dimasukkan dalam amplop coklat bertali