BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Inisial Nama : By. Ny. “D”
Tempat/ Tgl. Lahir : Seleman/ 13 Desember 2017
Usia : 0 tahun 0 bulan 7 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn “S”/ Ny. “D”
Pekerjaan Ayah :WIRAUSAHA
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Islam
Agama : Kragilan RT05 RW07 Sidomoyo Godean Seleman
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Ayah :SMA
Pendidikan Ibu : SMA

Berat Bayi : 3380 gram

Panjang Badan : 48 cm
Apgar Score : 1 menit 8 5 menit 9
Usia Gestasi : 37 minggu
Berat Badan : Panjang Badan :
Indikasi Persalinan :Re Sectio Cesaria (Riwayat SC sebelumnya)

Berat Ibu:
Usia : 33 tahun Gravida : 3 Partus : 1 Abortus : 1

Persalinan : Sectio Cesaria

Komplikasi kehamilan :
Klien mengatakan selama kehamilan sering mengalami hipertensi.
B. Pemeriksaan Fisik
1. SISTEM PERSEPSI SENSORI
a. Kepala
Inspeksi
Hasil pemeriksaan didapatkan tampak bentuk wajah kiri dan
kanan simetris serta tidak ada pemanjangan bentuk kepala
bayi (molding).
Palpasi
Hasil pemeriksaan didapatkan fontanel anterior lunak dan
satura sagitalis tepat
b. Mata
Inspeksi
Mata tampak bersih dan dapat membuka mata, tidak ada
sekret dan mata berwarna kuning (ikterik)
c. Bibir
Inspeksi
Bibir tampak normal tidak ada kelainan bibir sumbing dan
sumbing pada langit-lagit palatum
d. Telinga, hidung dan Tenggorokan
Inspeksi
Telinga
Tampak normal, daun telinga kiri dan kanan simetris tidak
ada cairan sekret di dalam telinga
Hidung
Tampak simetris, pernafasan normal tidak ada cuping
hidung dan tidak ada sumbatan jalan nafas (sekret)
Tenggorokan
Tidak odema pada leher, tidak ditemukan tanda-tanda tonsil
dan radang tenggorokan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. SISTEM RESPIRASI
a. Toraks
Inspeksi
Toraks tampak simetris, retraksi dinding dada normal dan
klavikula tampak normal
b. Paru-Paru
Inspeksi
Bayi tampak bernafas secara spontan, tidak ada sumbatan
jalan nafas
Auskultasi
Suara nafas kiri dan kanan sama, suara nafas bersih dan
vasikuler tidak ada suara tambahan ronchi, sekresi,
wheezing
c. Alat Bantu Nafas
Klien tidak terpasang alat bantu nafas

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Jantung
Inspeksi
Bentuk prekordium simetris, tidak terdapat pembengkakan
atau penonjolan pada bagian dada. Iktus kordis terlihat di
intercosta IV,
Palpasi
Iktus kordis teraba pada intercosta IV, tidak teraba adanya
pembengkakan jantung
Perkusi
Saat diperkusi suara jantung redup
Auskultasi
HR 135 x/mnt
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Inspeksi : Bibir bentuk simetris, mukosa bibir lembab
dan tidak terdapat kelainan.
Gusi Berwarna merah mudah, tidak terdapat
lesi
Lidah Tampak bersih dan tidak terdapat
kelainan.
Kebutuhan nutrisi dan cairan
BB sebelum sakit : 3380 Kg BB sakit : 3400 gram
Makanan yang disukai : selama berada dalam perawatan bayi diberi
asupan nutrisi berupa ASI.
Selera Makan : baik, tampak bayi selalu menangis yang
merupakan indikasi bayi merasa lapar dan
durasi pemberian asi lebih kurang 20 menit
setiap 3 jam
Pola makan : bayi diberi asupan berupa ASI setiap 3 jam
sekali
Abdomen
Inspeksi Bentuk simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan, pergerakan abdomen dan dada
bersamaan saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi Saat dipalpasi tidak terdapat masa dan
pembengkakan maupun penonjolan pada bagian
abdomen.
Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi Terdengar bising usus 8 x/mnt
Perkusi Timpani
BAB Warna : Coklat kehitaman, Frekuensi 2 x/hari ,
Konsistensi : lembek tidak terdapat lendir darah
maupun ampas.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan
 5. SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Penis Normal, saluran uretra terdapat pada ujung kemaluan
(tidak terjadi kelainan hipospadia)
Scrotum Normal, Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan.
Anus Terdapat anus.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Refleks
Moro Positif
Sucking Positif
Rooting Positif
Palmar Positif
Asymetric tonis neck Positif
ROM : Pasif
Tonus / aktifitas
a. Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√ ) lemah ( ) melengking ( ) sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( √ ), Sindaktili ( √ ), Polidaktili ( √ )
Refleks Patologis
Babinsky : Ada
Kernig : Tidak Ada
Brudzinsky : Tidak Ada

Refleks Fisiologi
Biceps : Ada
Triceps : Ada
Patella : Ada
Masalah Keperawatan :
1. Tidak ada masalah keperawatan
2.
3.

SISTEM INTEGUMEN
Kulit
a. Warna pink ( - ) pucat ( - ) Jaundice ( √ )
Sianosis pada kuku ( - ) sirkumoral ( - )
Periorbital ( - )
b. Kemerahan (rash) ( - )
c. Tanda lahir ( - ), sebutkan :
d. Turgor kulit : elastis (√ ) tidak elastis ( - ) edema ( - ) Lanugo ( - )

Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( - ) Pengatur suhu ( - ) Fototerapy (√)
Inkubator ( - ) Suhu ruang ( - ) Boks terbuka ( - )
Masalah Keperawatan :
1. Ikterik neonatus
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Resiko kerusakan integritas kulit

HUBUNGAN PERAN
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :
Ket :
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah

.
: laki-laki meninggal

Budaya : Jawa
Suku : Jawa
Agama : Islam
Bahasa utama : Jawa
Perencanaan makanan bayi : ASI ekslusif minimal 6 bulan
Masalah sosial yang penting : Ibu klien mengatakan menerima kenyataan
yang terjadi pada anaknya walaupun hrapan
dan kenyataan berbeda
Hubungan orang tua dan bayi : Ibu dan ayah bayi sangat menyayagi
anaknya, berharap anaknya bisa cepat
pulang kerumah.

- Orang terdekat yang dapat dihubungi :

- Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( √ ) tidak ( )
Respon : orang tua bayi mengatakan penyakit yang dialami anaknya
merupakaan cobaan dari Alah Swt dan menerimanya dengan ikhlas.
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( √ ) tidak ( )
Respon : orang tua klien sangat cemas dengan sakit yang dialami anaknya
dan berharap anaknya bisa cepat pulang.
- Riwayat anak lain :
Jenis kelamin anak
Perempuan
Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Normal (Spontan) - Hepatitis B
- Polio
- Campak

TERAPI
No. Nama terapi Dosis Cara Golongan Indikasi Kontra
pemberian obat indikasi
1. Bactasyn 3.73 mg Injeksi IV Antibiotik Mengobati Riwayat
infeksi alergi
yang pada
disebabkan bactacyn
bakteri dan
bactacyn pensilium.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 20 Desember 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
Golongan darah O

Kimia Klinik
Bilirubin TOTAL 13.21H <1 Mg/ dL Satandart
Bilirubin dirik /
indirek 1.00 H < 0.25 Mg/dL Standart
- Bilirubin Dirik 12.21 H < 0.75 Mg/dL Standart
- Bilirubin Inderik
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ikterik neonatus
- Ibu klien
mengatakan
bayinya
tampak
kuning
- Ibu klin
mengatakan
bayinya mulai
kuning sejak
2 hari yang
lalu
DO :
- Warna kulit
bayi tampak
kuning
- Kadar bilirubin
: 12.21H
- Ttv :
- Suhu: 37,2 OC
- Nadi:
138x/menit
- RR : 48 x/m
2. DS:: Resiko kekurang volume
cairan
- ibu
mengatakan
Bayinya
malas minum
- ibu
mengatakan
Bayi menyusu
hanya sedikit
- ibu
mengatakan
Refleks hisap
kuat
-
DO:
- Bayi minum
22 cc/ jam
dengan
menyusu ibu
dan tambahan
formula
- Membran
mukosa
kering
- Kulit tampak
kering
- Suhu: 37,2 OC
- Nadi:
138x/menit
- RR : 48 x/m
3. DS: Resiko kerusakan
- Bayi harus integritas kulit
difototerapi
DO:
- Kulit pasien
terlihat kering
- Kulit pasien
terlihat
kekuningan
- Kulit bayi
mengelupas
pada seluruh
tubuh
- Turgor kulit
baik

Masalah keperawatan yang muncul

1. Ikterus neonatus
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Resiko kerusakan integritas kulit
Diagnosa keperawatan
1. Ikterus neonatus b/d
2. Resiko kekurangan volume cairan b/d
3. Resiko kerusakan integritas kulit

Prioritas Masalah keperawatan

1. Ikterus neonatus
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Resiko kerusakan integritas kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin:

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ikterik neonatus berhubungan dengan NOC : Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa adaptasi bayi dan NIC : Fototerapy; neonatus
................................................................................................................................................................................................................................................................
baru lahir 1. Observasi tanda-tanda warna kuning
peningkatan bilirubin indirek dengan darah
ditandai: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan 2. Periksa kadar serum bilirubin se
tidak terjadi ikterik neonatrum dengan kriteria hasil : dokter
................................................................................................................................................................................................................................................................
DS : -
3. Edukasi keluarga mengenai prosedu
DO : - Kulit jaundice fototerapi
No Indikator Awal Tujuan
- Adanya pemberian fototeraphy 1. Pigmentasi abnormal 3 5 4. Tutupi kedua mata bayi, hindari
- Bilirubin indirek : 12.21mg/dl 2 Warna kulit 3 5 berlebihan
3. Integritas kulit 4 5 5. Buka penutup mata setiap 4 jam a
................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Kadar bilirubin 5 5 dimatikan untuk bisa dilakukan
menyusui
................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Tempatkan lampu fototerapi diatas
tinggi yang sesuai
7. Monitor tanda-tanda vital
................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
9. Timbang berat bada setiap hari
10. Dorong ibu untuk pemberian ASI
................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Resiko kerusakan integritass kulit berhubungan NIC : Pengaturan posisi, manajemen radiasi
NOC : integritas kulit, membran dan mukosa
dengan terapi radiasi dengan :
1. Pertahankan kebersihan kulit dan ling
DS: - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diaharapkan 2. Ubah posisi tiap 2-3 jam atur posisi m
integritas kulit baik dengan kriteria hasil : tengkurap, secara seimbang
DO:
3. Monitro kadar bilirubin
- Kulit jaundice 4. Observasi warna cairan dan nurisi ya
No Indikator Awal Tujuan 5. Berikan informasi kepada keluarga
- Adanya pemberian fototerapy
1. Pigmentasi abnormal 3 5 efek pototeraphy
- Bilirubin indirek 12.21 mg/dl 2 Integritas kulit 4 5 6. Batasi waktu kunjungan dalam ruang
3. Kelembapan normal 4 5 kebutuhan