SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________________, umur_____

tahun, Laki – laki / perempuan*, alamat__________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
_______________________________ terhadap saya / ______________________ saya*
bernama ___________________________, Tgl lahir ____________, laki-laki / perempuan*,
alamat ____________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Biak, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan:* Saksi:

(_________________) (________________) (_________________)