RM-033

Nama:
PERMINTAAN PELAYANAN
KEROHANIAN No. RM:

RSUD BIAK Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Identitas Pasien

Nama :

Tanggal lahir :

No. Rekam Medis :

Agama :

Permintaan, tanggal & jam :

Biak, ……………….......

Tanda tangan,

( ) ( )

Perawat Pasien / Keluarga Pasien

Konfirmasi petugas kerohanian

Nama petugas :

Tanggal & jam kedatangan :

No. Telp / Handphone :

Biak, ……………….......

Tanda tangan,

( )

Petugas Kerohanian