RM - 002c

Nama :
PERSETUJUAN UMUM / Tgl.Lahir : L/P
No.RM :
(GENERAL CONSENT)
RSUD BIAK
IDENTITAS DAN untuk diri saya asuransi / perusahaan
PASIEN TINDAKAN sendiri. Saya dan atau lembaga
Nama Pasien MEDIS memahami dan pemerintah.
: Saya menyadari bahwa Saya juga
Nomor Rekam menyetujui untuk RSUD Biak atau memberikan
Medis : perawatan di Rumah dokter tidak wewenang kepada
Tanggal Lahir Sakit Umum Daerah bertanggung jawab RSUD Biak untuk
: (RSUD) Biak sebagai atas hasil yang memberikan
Alamat pasien rawat jalan merugikan saya informasi tentang
: atau rawat inap sesuai karena keputusan pemeriksaan medis,
No Telp : kebutuhan medis. saya tersebut. diagnosis, dan
Pemeriksaan medis pengobatan / tindakan
PASIEN DAN /
dapat meliputi II. PERSETUJUA medis saya kepada
ATAU WALI
anamnesa dan N PELEPASAN anggota keluarga
HUKUM HARUS
pemeriksaan fisik, INFORMASI saya, yaitu:
MEMBACA,
pemeriksaan Saya 1. _______________
MEMAHAMI DAN
radiologi dan memahami bahwa ___
MENGISI
laboratorium serta RSUD Biak akan 2. _______________
INFORMASI
tindakan medis menjamin ___
BERIKUT
berupa perawatan kerahasiaan informasi 3. _______________
Yang bertanda tangan rutin dan prosedur tentang diri saya ___
dibawah ini: seperti cairan infus berupa hasil
Nama atau suntikan dan pemeriksaan medis III. HAK DAN
: evaluasi. dan diagnosis. KEWAJIBAN
Alamat Persetujuan Saya PASIEN
Saya
: yang saya berikan memberikan
memiliki hak untuk
No Telp tidak termasuk wewenang kepada
mengambil bagian
: persetujuan untuk RSUD Biak untuk
dalam keputusan
prosedur / tindakan memberikan
mengenai penyakit
Selaku Pasien / Wali invasif (misalnya, informasi tentang
saya dalam hal
hukum pasien dengan operasi) atau tindakan pemeriksaan medis,
perawatan medis dan
ini menyatakan yang mempunyai diagnosis, dan
tindakan medis.
persetujuan: resiko tinggi. pengobatan / tindakan
Saya telah
Jika saya medis saya kepada
mendapat informasi
I. PERSETUJUA memutuskan untuk pihak lain bila
tentang “Hak dan
N UNTUK menghentikan diperlukan untuk
kewajiban pasien“
PERAWATAN perawatan medis memproses klaim
RSUD Biak melalui oleh RSUD Biak. handaitaulan serta (wali jika pasien
Leaflet dan spanduk Saya beserta anggota orang-orang yang < 18 tahun)
yang terdapat di keluarga bersedia akan menengok saya Tanggal
lingkungan Rumah untuk mematuhinya (sebutkan nama dan
Sakit. termasuk akan bila ada permintaan
Saya
mematuhi jam khusus yang tidak Tanda Tangan
memahami bahwa
berkunjung pasien diijinkan): dan Nama
RSUD Biak tidak
sesuai dengan aturan …………………… Saksi
bertanggung jawab
di RSUD Biak, ……………………
atas kehilangan Tanggal
anggota keluarga saya …….........
barang-barang pribadi
yang menunggu saya,
VI. INFORMASI
dan barang-barang
bersedia untuk selalu
BIAYA
berharga yang dibawa
memakai tanda Saya
ke RSUD Biak.
pengenal khusus yang memahami tentang
diberikan oleh RSUD informasi biaya
IV. INFORMASI
Biak, dan demi pengobatan atau
RAWAT INAP
keamanan seluruh biaya tindakan medis
Saya tidak
pasien setiap anggota yang dijelaskan oleh
diperkenankan untuk
keluarga dan petugas RSUD Biak.
membawa barang-
siapapun yang akan
barang berharga ke
megunjungi saya TANDA TANGAN
ruang rawat inap, jika
diluar jam Dengan tanda
ada anggota keluarga
berkunjung, bersedia tangan saya di bawah,
atau teman harus
untuk diminta / saya menyatakan
diminta untuk
diperiksa identitasnya bahwa saya telah
membawa pulang
dan memakai tanda membaca dan
baik uang atau
pengenal khusus yang memahami item pada
perhiasan.
Bila tidak ada diberikan oleh RSUD Persetujuan Umum /
anggota keluarga, Biak. General Consent.
RSUD Biak
menyediakan loker V. PRIVASI
Saya
untuk penitipan
mengijinkan / tidak
barang milik pasien.
Saya telah mengijinkan (coret
Tanda Tangan
menerima informasi salah satu) RSUD
dan Nama
tentang peraturan Biak memberi akses
yang diberlakukan bagi: Keluarga dan