KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 10.00 WIB

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 1 Jam (60 Menit )
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6 Jam
 5. Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥ 3x
masalah-masalah pernah seminggu seminggu seminggu
dibawah ini dalam (1) (2) (3)
mengganggu tidur sebulan
anda? terakhir
Ke (0)
ter a. Tidak mampu √

an tertidur selama 30

ga menit sejak

n berbaring
Sk b. Terbangun ditengah √

or malam atau dini hari

c. Terbangun untuk ke √
per
kamar mandi
tan d. Sulit bernafas √
yaa dengan baik
n9 e. Batuk atau √
Sk mengorok
or f. Kedinginan √
per dimalam hari
g. Kepanasan dimalam √
tan
hari
yaa h. Mimpi buruk √
n2 i. Terasa nyeri √
+ ( memiliki luka)
j. Alasan lain....... √
5a
6 Selama sebulan √
Sk
terakhir, seberapa
or
sering anda
per
menggunakan obat
tan
tidur
yaa 7 Selama sebulan √
n2 terakhir,seberapa
(< sering anda
15 mengantuk ketika
me melakukan aktivitas
nit disiang hari
=0) 8. Selama satu bulan √

, terakhir, berapa

(16 banyak

-30 masalah yang anda

dapatkan dan anda
selesaikan
permasalahan
tersebut?
 menit=1), (31-60 menit=2), ( >60 menit=3) +
skor pertanyaan 5a, jika jumlah skor dari kedua
pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka skornya =
0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; 1
<5=3 )
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah jam 0
ditempat tidur ( kalkulasi 1 & 3 ) x 100%, (85,71%
( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 ) )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 1
maka skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-
18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan 6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Total skor Jumlah skor komponen 9 9
( ≤5: Baik, S>5-21: Buruk (Buruk)