INTEGRATED VASCULAR

SERVICES

Oleh : Yudi Elyas

WE ARE THE TEAM
 OUTLINES
• ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG

• NON-INVASIVE HAEMODINAMIK MONITORING

• INVASIVE HAEMODINAMIK MONITORING

• ANALISIS MASALAH KARDIOVASKULER

• CONTOH KASUS
 ANATOMI FISIOLOGI
SISTEM KARDIOVASKULER
OPERASI JANTUNG
 2nd – 3rd ICS

5th – 6th ICS

a. Lokasi di Mid-mediastinum. 2/3 jantung berada di sebelah kiri dari sternum

b. Apex (puncak) jantung berada di ICS ke 5 atau iga ke 6
c. Dasar jantung di level ICS 2 - 3
SIFAT – SIFAT SEL JANTUNG

• Menghasilkan electrical impulse

Automaticity secara otomatis tanpa
melibatkan sistem syaraf .

Exitability • Respon terhadap stimulasi listrik

• Menghantarkan listrik dari sel ke

Conductivity sel

Contractility • Pemendekan otot-otot saat ada

stimulasi listrik
 OTOT JANTUNG

Bersifat lurik dan

involunter

Berkontraksi secara
ritmis dan otomatis
 BAGIAN JANTUNG
1. Perikardium
Kantong pembungkus jantung
Terdiri dari dua lapisan, yaitu :
a.Parietal :
Lapisan luar yang
melekat pada dinding dada dan
selaput paru.
b. Visceral atau epikardium :
Lapisan permukaan
jantung

Diantara kedua lapisan tersebut,

terdapat cairan pericardium
(± 20 ml) yang berfungsi sebagai
pelumas untuk mengurangi
gesekan saat jantung
berkontraksi.
 BAGIAN JANTUNG

2. Miokardium,
Lapisan tengah yang merupakan
lapisan otot jantung, mempunyai
kemampuan untuk berkontraksi
dan menghantarkan stimulus
listrik untuk kontraksi otot.

3. Endokardium
Lapisan bagian dalam dan juga
membentuk katub jantung
.
Right Atrium Left Atrium

Right Ventricle Left Ventricle

Tricuspid Valve Mitral Valve
Aorta
 Pulmonary Artery

Pulmonic Valve

Right Ventricle Left Ventricle

BLOOD FLOW

6.LUNG

7.Left Atrium 5.Pulmonary Artery

1.Right Atrium
9.Aortic valve

4.Pulmonic Valve
2.Tricuspid Valve 8.Mitral Valve

9.Left Ventricle
3.Right Ventricle

11.BODY
 Sirkulasi Darah Manusia

Sirkulasi Pulmonal
1. Right atrium
2. Right ventrikel
3. Pulmonal arteri
4. Pulmonal

Sirkulasi sistemik
1. Left atrium
2. Left ventrikel
3. Aorta
4. Arteri
5. Vena
 PHASES OF THE CARDIAC
CYCLE
DYASTOLE SYSTOLE

Dyastole
1. Protodiastole
2. Isometrix
relaxation
3. Passive
filling
4. Atrial kick
(contraction)
Systole
1. Isometrix
contraction
2. Rapid &slow
ejection
 FASE DIASTOLE

Protodiastole
a. Terjadi pada awal ventrikel relaksasi
b. Katub aorta dan pulmonal tertutup
c. Pengisian darah ke atrium, tidak ada
darah yang masuk ke ventrikel

Isometric relaxation (Isometris

relaksasi)
a. Ventrikel terus relaksasi, tekanan
menurun
b. Pengisian di atrium terus berlanjut
sampai tekanan atrium meningkat
c. Darah belum ada yang masuk ke
ventrikel
 FASE DIASTOLE

Passive Filling (Pengisian ventrikel secara

pasif)
Pada saat tekanan di atrium melebihi tek.di
ventrikel, katub atrioventrikular terbuka,
Darah masuk secara pasif ke ventrikel
sebanyak 70-90%

Atrial kick (kontrakasi atrium)

a. Fase akhir diastole jantung
b. Tekanan atrium dan ventrikel sama
c. Atrium kontraksi, 10-30% sisa darah
masuk ke ventrikel, Volume & Tekanan di
ventrikel meningkat
 FASE SISTOLE

1. Isomatric contraction
a. Terjadi peningkatan volume dan
tekanan di tingkat ventrikel, namun
belum ada darah yang mengalir keluar
dari ventrikel
b. Saat tek.di ventrikel melebihi tek.
Atrium katub-katub atrioventrikular
(Trikuspid dan mitral) tertutup.

2. Fase rapid & slow ventrikel ejection

Pada saat tek.ventrikel melebihi tek.
Aorta & pulmonal, Katub semilunar
terbuka Darah didorong ke pulmonal
(25mmHg) dan ke seluruh tubuh
(120mmHg)
PRESSURE (mmHg) Ao
S:110-130
D:70-80

LA: 4-12
RA:0-8

LV
S:110-130
D:4-12

RV :
S :15-25 PA
D: 0-8 S:15-25
D:8-15
Blood Circulation
 ELEKTROFISIOLOGI OTOT JANTUNG
( AKSI POTENSIAL JANTUNG )

Fase 0
Fase depolarisasi,masuknya natrium
dari luar ke dalam sel dengan cepat.
Akibatnya muatan dalam sel menjadi
positif sedangkan yang diluar menjadi
negative.

Fase 1
Fase permulaan proses repolarisasi
yang mengembalikan potensial dalam
sel ke 0 milli Volt. Hal ini terutama
akibat penutupan saluran natrium.

Fase 2
Kalsium masuk kedalam sel otot
jantung dengan laju yang relatif lebih
lambat dan menyebabkan keadaan
stabil yang agak lama.
 ELEKTROFISIOLOGI OTOT JANTUNG
( AKSI POTENSIAL JANTUNG )

Fase 3
Fase pengembalian potensial intra
sel ke potensial istirahat, akibat
pengeluaran kalium dari dalam ke
luar sel sehingga mengurangi
muatan positif didalam sel.

Fase 4
Fase istirahat, dimana bagian
dalam sel otot bermuatan negative
dan bagian luar bermuatan positif.
Dengan demikian sel tersebut
mengalami polarisasi.
 NEGATIVE FEEDBACK LOOP

Negative feedback loops that correct for an increase in blood pressure.

The opposite responses occur when blood pressure drops below normal
 CORONARY CIRCULATION

Anterior view Posterior view

ELECTRICAL IMPULSE
Electrical Impulse Illustration
 MONITORING
HEMODINAMIK
 MONITOR NON-INVASIVE

Temperature
Urine
EKG

Pulse
NIBP Oxymetri
 BLOOD PRESSURE

BP = Tenaga yang digunakan darah yang dipompakan dari jantung untuk

melawan tahanan pembuluh darah atau sejumlah tenaga yang dibutuhkan untuk
mengedarkan darah ke seluruh tubuh.

Cardiac output (curah jantung) : Jumlah darah yang dipompa jantung /mnt

SBP : Tekanan tertinggi yang terjadi saat ventrikel berkontraksi

DBP : Tekanan terendah yang terjadi saat jantung berada dalam fase relaksasi
 CARDIAC
CARDIAC OUTPUT OUTPUT

Cardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume Normal : 4-6 L/min

Cardiac Index = Cardiac Output Normal : 2.5 L/min-3.5 L/min
BSA
 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Cardiac Output

Preload/ beban awal

Kekuatan meregangkan otot otot ventrikel sesaat sebelum kontraksi.
Digambarkan dengan jumlah volume darah yang berada di ventrikel
pada saat itu.

Afterload/ beban akhir

eban atau tekanan yang harus dihadapi ventrikel ketika
berkontraksi.
Afterload ventrikel kiri : Resistensi vaskuler sistemik (Systemic
Vascular Resistance/ SVR).
Afterload ventrikel kanan : Resistensi vaskuler pulmonal
(Pulmonary Vascular Resistance/ PVR) .

Contractility/ kontraktilitas
Kekuatan dan velositas pemendekan otot miokard, tergantung pada
preload dan afterload. Stimulus inotropik positif meningkatkan
kekuatan kontraksi, inotropik negatif menurunkan kekuatan
kontraksi (beta bloker, asidosis, hipoksemia)
PRESSURE (mmHg) Ao
S:110-130
D:70-80

LA: 4-12
RA:0-8

LV
S:110-130
D:4-12

RV :
S :15-25 PA
D: 0-8 S:15-25
D:8-15
Electrocardiograme (ECG)
 Electrocardiogram (ECG)

TACHYCARDIA
- Volume Cairan ?
- Febris ?
- Pain ?
- Restless?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse problem?
Algorithme Tachycardia
 Electrocardiograme (ECG)

BRADHYCARDIA
- Hypoxia ?
- Subfebris ?
- Drugs efek ?
- Electrical impulse problem?
Algorithme Bradycardia
Cardiac Arrest Rythm

VENTRICULAR FIBRILASI
(63%)

VENTRICULAR
TACHICARDIA TANPA NADI

PULSELESS ELECTRICAL
ACTIVITY (PEA)

ASYSTOLE
Cardiac Arrest Illustration…
 Monitoring Saturasi Oksigen dengan
Pulse Oximetry (SpO₂)
• Teknik monitoring noninvasive dengan pulse
oximetry digunakan untuk menilai ukuran
saturasi oksigen arteri hemoglobin
• Nilai Normal 97%-99%
• Nilai SaO₂ yg dihasilkan dr pulse oximetry

Assessment Status Oksigenisasi pasien

 DEFINISI

“It is important that you understand the

differences between PaO2, SaO2 and SpO2.”
 KURVA DISSOSIASI OKSI-HEMOGLOBIN

Pada suhu tubuh normal (37°C) & pH normal (7.4)

ada hubungan
 Saturasi oksi-hemoglobin & Tek. parsial O2 plasma

Sat.O2 (%) : 100 97.4 95 90 80 75 70 60 50

PaO2 (mmHg) : 677 100 80 61 45 40 36 30 26

Hubungan antara SaO2 dan PaO2 :

- Hampir linier sampai SaO2 90%
- SaO2 > 97% maka PaO2 naik sangat >>
 Pemantauan Suhu

Hypertermi
- Dehidrasi ?
- Proses Infeksi / Sepsis ?
- DO : Suhu > 37C, Tachycardia, Tubuh panas
Hypothermi
- Proses Infeksi / Sepsis ?
- DO : Suhu > 37C, Tachycardia, Tubuh dingin
 Pemantauan Urine Output

Pemantauan urine setiap 1jam/2jam/..jam/Shift

Balance Cairan = Input – (Output + IWL)
Kebutuhan cairan / 24 jam
Urine output / 24 jam
IWL =10-15cc/kg/24jam
 INVASIVE MONITORING

ABP

CVP CO

PCWP PA
 Arterial Blood Pressure (ABP)

– Menggunakan Arteri Line

– Pemantauan tekanan darah/detik
– Akhir systole jantung
– Penutupan katup aorta (discrotic
norch)
– 20-40 mmHg lebih tinggi dari NIBP
– 20-40 mmHg Lebih tinggi pada Dorsalis
pedis/femoral daripada brachial/radial
How it works?
Arterial Trace at Different Sites
 Is it Accurate?
Dampened: wide, slurred, flattened tracing
Dampening occurs due to :
– Air bubles
– Overly compliant, distensible tubing
– Catheter kinks
– Clots
– Injection ports
– Low flush bag pressure or no fluid in the flush bag

This type of trace UNDERESTIMATES blood

pressure.
 Is it Accurate?
Resonant: ‘spiked’ tracing
Resonance occurs due to:
– long tubing
– overly stiff, non-compliant tubing
– increased vascular resistance
– reverberations in tubing causing harmonics that distort the
trace (i.e. high systolic and low diastolic)
– non-fully opened stopcock valve
This type of trace OVERESTIMATES blood pressure.
 Jika gelombang diragukan,
SEGERA Confirm dengan NIBP!
 Penyebab Perubahan Gelombang Arteri

• Clot
• Disconnect/loose tubing
• Underinflated pressure bag
• Catheter tip against wall
• Compliant tubing
• Asystole ?
 Penyebab Perubahan Gelombang Arteri

• Stopcock
• Setting skala waveform pada monitor
• Nonfunctioning monitor
• Nonfunctioning transducer
• Kinked/clotted catheter
• Air bubble/blood in line
BAGAIMANA CARA MENGANALISA PERUBAHAN
TEKANAN DARAH PASIEN?

HIPERTENSI ?

HIPOTENSI ?
 CARDIAC
CARDIAC OUTPUT OUTPUT

Cardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume Normal : 4-6 L/min

Cardiac Index = Cardiac Output Normal : 2.5 L/min-3.5 L/min
BSA
Central Venous Pressure (CVP)
 Central Venous Pressure (CVP)

Menggambarkan tekanan di atrium kanan

atau vena cava
Mengetahui kemampuan atrium
kanan&ventrikel kanan dalam memompa
darah
Alat / kateter yang dipasang u/ mengukur
CVP
Nilai normal CVP 3-8 cmH2O atau 2-6
mmHg.(Gardner & Woods).
CVP dapat diukur dengan menggunakan
transducer (mmHg) atau dengan manometer
(cmH2O).
 Right Atrial Pressure Monitoring
Waveform Analysis
• a wave: rise in pressure due to atrial contraction
• x decent: fall in pressure due to atrial relaxation
• c wave: rise in pressure due to ventricular contraction and
closure of the tricuspid valve
• v wave: rise in pressure during atrial filling
• y decent: fall in pressure due to opening of the tricuspid
valve and onset of ventricular filling
 Tujuan Pemasangan CVP

• Menghitung tekanan atrium kanan / CVP

• Menilai volume darah (Fungsi preload )
• Menilai fungsi ventrikel kanan
• Jalur infus untuk volume yang banyak
• Jalur infus untuk cairan hypertonis
 Central Venous Pressure (CVP)
Dengan Transducer
 Central Venous Pressure (CVP)
Dengan Manometer
Central Venous Pressure (CVP)
 Central Venous Pressure (CVP)
Macam CVP :
• Satu lumen
• Dua lumen
• Tiga lumen

Tempat pemasangan kateter:

• Vena jugularis
• Vena antekubital
• Vena subklavia
• Vena femoralis
• Vena brakialis
 Central Venous Pressure (CVP)
Indikasi Pemasangan CVP Kontraindikasi Pemasangan CVP

• Operasi jantung
• Nyeri dan inflamasi pada area
• Operasi lain yang banyak perdarahan
penusukan
• Pasien yang mendapatkan obat
vasoaktif per drip (tetesan) dan obat • Bekuan darah karena tertekuknya
inotropik, kateter
• Trauma mayor • Perdarahan: ekimosis atau
• Pengambilan darah yang sering perdarahan besar bila jarum lepas
• Pemberian cairan IV super cepat
• Tromboplebitis
• Pengukuran oksigenasi vena sentral
• Pemberian nutrisi parenteral dan • Microshock
pemberian cairan hipertonik • Disritmia jantung
• Sebagai jala masuk vena bila semua • Pembedahan leher
tempat Iv lainnya telah lemah
• Insersi kawat pacemaker
Central Venous Pressure (CVP)
Komplikasi Pemasangan CVP :
• Bakteriemi / Infection
•Emboli udara
•Hematoma lokal
•Pneumotoraks
• Hemorrhage
•Sepsis
•Disritmia
•Cardiac Tamponade
 Reasons for elevated RA pressure:

• Decreased ventricle compliance (R/L Ventricular Failure)

• Tricuspid valve disease
• Intravascular volume overload
• Cardiac tamponade
• Tachyarrhythmia
• Pulmonary Hipertention
Reasons for reduced RA pressure:

• Low intravascular volume status

• Inadequate preload
•Sepsis
 PERAN PERAWAT

Sebelum .Saat Pemasangan .Setelah

Pemasangan 1) Memelihara alat-alat Pemasangan
1) Siapkan alat untuk selalu steril Mendapatkan nilai yang
penusukan dan alat-alat 2) Memantau tanda dan akurat dengan cara:
untuk pemantauan gejala komplikasi yg dpt 1)Melakukan Zero Balance:
terjadi pada saat menentukan titik nol/letak
-2) Pasien; memberikan atrium, yaitu pertemuan
penjelasan, tujuan pemasangan spt gg irama
antara garis ICS IV dengan
pemantauan, dan jantung, perdarahan midaksila
mengatur posisi sesuai 3) Membuat klien
dg daerah pemasangan merasa nyaman dan 2) Zero balance: dilakukan
aman selama prosedur pd setiap pergantian dinas ,
dilakukan atau gelombang tidak sesuai
dg kondisi klien

3) Melakukan kalibrasi untuk

mengetahui fungsi
monitor/transduser, setiap
shift, ragu terhadap
 ADVANCE MONITORING
SWAN GANZ MONITORING
• Pulmonary issues
– ARDS/respiratory failure
– Severe COPD
• Complex fluid management
– Shock
– Sepsis
– ARF
– Burns
(CVP)
 COMPLICATIONS
• Arterial puncture
– Hematoma
– False aneurysm
– Fistula
• Catheter position during placement
– Wall perf/tamponade
– Dysrhythmias
• Catheter shear
• Brachial plexus injury
• Thoracic duct injury

mlr/2007
PRESSURE (mmHg) Ao
S:110-130
D:70-80

LA: 4-12
RA:0-8

LV
S:110-130
D:4-12

RV :
S :15-25 PA
D: 0-8 S:15-25
D:8-15
Reasons for elevated PA pressure:
• mechanical obstruction of pul. circulation
• pul. arteriolar smooth muscle hypertrophy
• inflammatory response to CPB
• mechanical obstruction of the airways (for examples…)
• acidosis and hypoxia
• elevated LA pressure
• unrestrictive VSD or large PDA
• pul. hypertension
 PA Pressure
• High • Low
– Shunts – Hypovolemia
– Hypoxemia – Sepsis
– ARDS – Cirrhosis
– LV failure – Anemia
– Overload
– Inc PVR
– PE
– COPD
 PCWP
• High • Low
– LV failure – Hypovolemia
– Overload – Sepsis
– Mitral v. issues – Cirrhosis
– Tamponade
– Anemia
– Pericardial effusion
– Stiff LV
– PPV
Reasons for elevated LA pressure:

Mitral valve disease

• Large left-to-right shunt
• Intravascular volume overload
• Cardiac tamponade
• Tachyarrhythmia
Reasons for reduced LA pressure:

• Low intravascular fluid status

• Inadequate preload
 CARDIAC
CARDIAC OUTPUT OUTPUT

Cardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume Normal : 4-6 L/min

Cardiac Index = Cardiac Output Normal : 2.5 L/min-3.5 L/min
BSA
 Contoh Kasus 1

Tn. S, 45 Thn, BB : 60 Kg. Post Operasi Jantung / ……. Terpasang

Ventilator. Tekanan darah saat ini 80/60 mmHg, sebelumnya 110 /80
mmHg, HR : 120 x/mnt, CVP : 5 mmHg.
Pasien terpasang WSD produksi 100-120 ml/jam, konjungtiva anemi.
AGD : PO2 85

Pertanyaan :
1.Apakah penyebab tekanan darah Tn. S turun?
2.Jelaskan rasionalisasinya?
3.Bagaimana kemungkinan tatalaksananya?
 Contoh Kasus 2

An. R,15 Thn, BB : 25 Kg. Post Operasi …..Terpasang Ventilator.

Tekanan darah saat ini 100/70 mmHg, HR : 160 x/mnt, CVP : 5
mmHg.

Pertanyaan :
1.Apakah masalah pasien saat ini?
2.Apakah penyebabnya?
3.Jelaskan rasionalisasinya?
4.Pemeriksaan lain yang dilakukan?
5.Bagaimana kemungkinan tatalaksananya?
 Contoh Kasus 3

Tn.W, 45 Thn, BB : 60 Kg. Post Operasi …..Terpasang Ventilator.

Tekanan darah saat ini 80/60 mmHg sebelumnya 120/80 mmHg,
HR : 120 x/mnt, CVP : 16 mmHg , 1-3 jam sebelumnya CVP : 9
mmHg. Pasien Anemi, akral dingin, Urine output minimal, gambaran
EKG mengecil.

Pertanyaan :
1.Apakah masalah pasien saat ini ?
2.Apakah sifat masalah, tidak serius / serius?
3.Jelaskan mengapa tanda klinis itu muncul?
4.Pemeriksaan lain yang dilakukan?
5.Bagaimana kemungkinan tatalaksananya?
 References

• Alspach. AACN’s Core Curriculum for Critical Care Nursing. Saunders.

• Berne and Levy. Physiology. Mosby.
• Hazinski. Manual of Pediatric Critical Care. Mosby.
• Kinney, Packa, and Dunbar. AACN’s Clinical Reference for Critical Care Nursing.
Saunders.
• Kumm. Hemodynamic Monitoring. University of Kansas School of Nursing.
• Kumm. Intra-arterial Pressure Monitoring. University of Kansas School of
Nursing.
• Slota. AACN’s Core Curriculum for Pediatric Critical Care Nursing. Saunders.
• Taleghani, Fred. Invasive lines, hemodynamic monitoring, and waveforms.
LPCH, PICU.
TERIMAKASIH