PBL 2

A(X)
 Seorang laki laki usia 55 tahun datang ke IGD
 BB : +/- 65 kg
 Ku : sesak napas dan penurunan kesadaran
 Onset : 3 jam lalu
 Keluhan lain :
a. batuk dan sesak napas,  memberat sejak 3 hari lalu
b. Nyeri dada hilang timbul
 Kronologi : 2 hari lalu dibawa ke puskesmas tapi tidak sembuh
 RPD : pasien penderita DM dengan minum obat setiap hari namun jarang cek Gula
darah
 RPK : kakak dan ibu  DM
 RPsosek : Pekerjaan  buruh pabrik
PF(x)
1. KU :
 lemah, tampak sesak dan bicara meracu
 kesadaran gelisah
2. TTV :
 TD : 80/40 mmHg
 HR : 160 x/min
 RR : 32x/min
 T : 39,7 C
3. Primary Survey :
 A : clear
 B : spontan, laju napas : 32x/min , napas cuping hidung (+), retraksi (+)
 C : nadi cepat lemah 160x/min, akral dingin , CTR >2s, sianotik diujung jari,
 D : Delirium , edema -/-, luka -/-

A. KLARIFIKASI ISTILAH
B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Interpretasi hasil pemeriksaan
KU :
  lemah, tampak sesak dan bicara meracu
 kesadaran gelisah
GCS : E(..)M(..)V3
TTV :
 TD : 80/40 mmHg  hipotensi
 HR : 160 x/min  takikardi
 RR : 32x/min  takipneu
 T : 39,7 C  febris
Primary Survey :
 A : clear
 B : spontan, laju napas : 32x/min , napas cuping hidung (+), retraksi (+) 
takipneu, sesak napas
 C : nadi cepat lemah 160x/min, akral dingin , CTR >2s, sianotik diujung
jari  takikardi, << sirkulasi perifer
 D : Delirium , edema -/-, luka -/- 
 Delirium : gangguan status mental bersifat transient dan reversibel yang
ditandai penurunan perhatian dan gangguan fungsi kognisi
Berdasarkan hasil Triase termasuk kelas :
Merah (Gawat dan Darurat)

2. Tindakan yang pertama kali dilakukan setelah mengetahui PS

Pertolongan Pertama bagi pasien Triase Merah :
Breathing
a. Pemberian oksigen  kanul/mask  cari indikasi penggunaan mask dan
kanul (kapasitas)
Circulation :
a. Trendelenburg manuver  angkat kaki pasien 45 derajat ke atas
b. Resusitasi cairan 
TD <90mmHG / Hr > 110x/min  500 ml RL bolus 2 jalur
Setelah 2 liter tekanan darah masih rendah  Transfusi
c. Dijaga kehangatannya
d. Monitor TTV dan EKG  Pulse oxymeter
e. Pasang Kateter Urin  Normal Urin output: 0,5 cc /KgBB/jam
 Parameter keberhasilan Resusitasi 
 TD>
 MAP : TDS: 2X TDD /3
 Urin output : 0,5 cc /KgBB/jam
 Saturasi oksigen
Monitoring tiap setengah jam
Resusitasi dilakukan dlam waktu ... jam

3. Secondary Survey yang dilakukan

a. Riwayat pasien dengan kondisii saat itu
Akronim SAMPLE
S : Sign and symptoms  sesak dan penurunan kesadaran
A : Alergi  tak diketahui
M : Medikasi / riwayat pengobatan  DM
P : Past Illness (RPD)  DM tapi ga pernah dicek Gula Darah
L : Last meal intake Makanan atau minuman  MMT
E : Event Leading to Ilness  batuk, sesak, nyeri dada, demam
b. Pemeriksaan Fisik head to Toe  evaluasi kesadaran umum , TTV
c. Pemeriksaan fokus jika ada keluhan pada organ tertentu
d. Dilakukan pengambil sample darah dan urin  PP(x)
 Darah rutin
 Darah lengkap
 Kimia darah
 AGD
 Analisis Urin (Urinalisis)
Keluhan batuk, sesak dan demam bisa PP :
1. Foto torak
2. Sputum
 Hal yang perlu ditanya
1. Pola sesak napasnya
2. GCS
3. Kronologi penurunan kesadarannya
 4. Batuk (dahak, sejak kapan, frekuensi, sering batuknya baru atau tahunan)
5. Sesak napas (baru atau sudah lama
jika lama  PPOK /TB
Jika baru  Pneumonia
6. Demam  Infeksi +/-
7. Nyeri dada hiang timbul  munculnya dari kapan, penjalaran
DD : dari jantung/lambung
8. Pakai obat apa, pakai insulin ga
9. DM nya dari kapan, pernah kejadian seperti ini juga ga  kalau ya yang dulu
 KETOASIDOSIS Diabetikum

HASIL SS: (setelah30menit tx awal)

 Kesadaran : gelisah
 TTV
TD : 90/45  membaik
HR : 140x/min  membaik
RR : 30x/min  membaik
T : 39,7 C
 Kepleh :
a. Konjungtiva anemis +  tanda dehidrasi
b. Mukosa kering  tanda dehidrasi
c. Sianosis (–)
d. Napas cuping hidung (+)
e. Napas fruity odor  bau napas keton
f. Terpasang NRM O2 8L/min
 Toraks
a. Paru simetris
b. Sonor +/+
c. Vesikuler +/+
d. RBK +/+  bronkhitis  liat foto toraks
e. Jantung  batas N, HR : 140x/min reguler  takikardi membaik
 Abdomen
a. Suple timpani
 b. Hepar/lien/ren Normal
c. Peristaltik N (+)
 Urogenital
a. Urin output 10 cc, pekat dalam waktu 30 menit  harusnya 16 cc 
oligouria
 Ekstremitas
a. Kulit kering  tanda dehidrasi
b. Edema -/-
c. Luka -/-
PP :
 AL : 20.000  leukositosis
 Hb : 8,8  rendah  anemia
 At : 170.000  N
 GDS : 650 mg/dl  Hiperglikemia
 Keton urin : (+) 4  ketonuria
 Ureum : 76  N
 Kreatinin, 1,07  N
 Na : 145
 K : 3,7
 Cl : 108
 HCO3 : 18
 Anion gap : (Na +K) – (Cl + HCO3)  22,7 
ASIDOSIS METABOLIK
Interpret N : 6-12 mEq
 pH : 7,3  asidosis
 PO2 : 60  turun
 PCO2 : 25  turun
 BE : -10  defisit basa
 SaO2 : 90%  turun
Hasil PP :
 EKG  cari tanda infak
 Foto Toraks 
a. peningkatan corakan bronkovaskuler di lobus dextra et sinistra
 b. sudut costophrenicusnya tumpul
c. ada konsolidasi +/- ? 
jika (+) : peningkatan opasitas di daerah yang radiolusen
4. DD kasus
a. Ketoasidosis Diabetikum
1. Pernapasan Kussmaul
2. Bau napas keton
3. Hiperglikemia  Dehidrasi
a) Mukosa kering
b) Kelopak Mata cekung
c) Turgor kulit menurun
4. Takikardi
5. Hipotensi
b. Syok Septik e.c Pnemonia
1. Peningkatan suhu terjadi secara cepat  Demam >38 C
2. Takikardi
3. Hipotensi
4. Retraksi dinding dada
5. Auskultasi : Ronkhi Basah Halus
*Jika sampai salurannya  RBK
 Sepsis : respon inflamasi sistemik tubuh terhadap infeksi
 Sepsis berat  disfungsi organ, hipoperfusi, hipotensi
Kriteria :minimal berapa ?
1. Asidosis laktat  perubahan metabolisme jadi anaeob sehingga terjadi
penimbunan asam laktat
Parameter Labnya?
2. Oligouria
3. SCr>2mg/dl
4. Bilirubin >2mg/dl
5. Trombosit <100.000/m3
6. Terjadi acute lung injury ?
7. Koagulopati
 c. Infark Miocard
1. Riwayat Hipertensi
2. HR Irreguler
3. Hipertrofi Ventrikel
4. Cardiomegali

C. BRAINSTORMING
1. Indikasi penggunaan mask dan kanul (kapasitas)
 Dilihat dari RR nya  dikasus >20  butuh mask
A. Kanul nasal
Tujuan :
a. Memberikan oksigen dalam konsentrasi relatif rendah saat kebutuhan o2
minimal
b. Memberikan o2 yang tidak terputus saat makan dan minum
Prinsip
a. Nasal kanul untuk mengalirkan o2 dengan aliran ringan/rendah
b. Aliran 2-3 L/menit
c. konsentrasi 20-40%
d. membutuhkan pernapasan hidung
e. Tdak dapat mengalirkan o2 dalam konsentrasi tinggi (>40%)
Indikasi:
Pasien bisa bernapas spontan tapi tidak adekuat
B. Mask O2
Tujuan : memberikan tambahan O2 dari sedang-tinggi dari nasal kanul
Prinsip
a. Mengalirkan o2 tingkat sedang dari hisung dan mulut
b. Alirannya 5-6L/menit
c. Konsentrasinya 40-60%
Pada pasien dengan penapasan yang minimal
2. Acute lung injury
Ditandai dengan adanya kerusakan endotel vaskuler paru dengan epitel di
alvelousnya
Manifest :
1. Hipoksemia
 2. Infiltrat pada paru secara bilateral
3. Parameter Asidosis laktat
Terjadi karena :
1. Hipoperfusi jaringan
2. diregulasi metabolik
3. kelainan kongenital pada metab karbohidrat
4. obat / toxin  c/ metformin
5. DM type 1 yang resisten insulin
patofis :
 Terjadi perubahan glikolisis aerob  anerob  penumpukan as.laktat di darah
 N : 0,5-1 mmol/L  pada orang yang sehat
 Pada orang yang sakit  bisa mencapai 2 mmol/L
 Hiperlaktatemia :peningkatan konsentrasi laktat tanpa asidosis  2-4 mmol/L
 Asidosis laktat : konsentrasi laktat >5mmol/L dan disertai gejala asidosis
metabolik
 Manifest  sama seperti asidosis lainnya perlu Px darah ukur as.laktat
Evaluasi pemerikssaan lab :
a. pH <
b. Glukosa plama : N
c. Glikosuria : (-)
d. Keton plasma : N
e. Anion gap : >>
f. Osmolalitas : N
g. Asam urat : N
Prognosis
 Pada 24 jam pertama  baik
 24-48 jam  25% mortalitas
 >48 jam  86% mortalitas

4. Parameter keberhasilan Resusitasi

 TD >
 MAP : TDS: 2X TDD /3  >= 65
 Urin output : 0,5 cc /KgBB/jam
 Saturasi oksigen di vena cava superior : 65-70%
Sepsis : >=70%
 Monitoring tiap setengah jam
 Resusitasi dilakukan dalam waktu ... jam
Early Goal Directed Theraphy :
Menurunkan disfungsi organ/mortalitas
Priototas 1  stabilisasi jalan napas dan pernapasan  dipantai pulse oxymetri
Pengunaan ventilasi mekanink --> peningkatan kerja napas
Kasus : encelopaty  kompli sepsis

Cara
1. 3 hour bundle
a. Pemberian resusitasi awal dengan kristaloid dosis 30 ml/KgBB pad
apasien dengan curiga hipovolemia atau kadar laktat > 4 mmol/L
b. Fluid challenge  untuk menggambarkan peode pemberian awal
Komponen yang dicek
1) Cairan yang diberikan
2) Kecepatan infus
3) Target (MAP, laju jantung)
1. Tekanan vena Central(CVP) : 8-12 mmHg
2. MAP : > 65 mmHg
3. Urin output >0,5 ml/Kg/jam
4. Sa O2 vena central > 70%
Dapat diulang sampai ada perbaikan tekanan darah , perfusi jaringan,
atau ditemukan tanda edema paru
2. 6 hour bundle
Resusitasi tak sampai Sa O2 70%  tranfusi PRC capai Ht >30%, dan
pemberian dobutamin maksimal 20 mikrogram/Kg/menit
a. Eliminasi mikroba dalam 1 jam pertama
b. Terapi suportif :
1. Oksigenisasi
2. Kontrol gula darah
3. Steroid dan respon inflamasi
 4. Bicarbonat
5. Normalisasi kadar laktat serum  dalam 24 jam
>24-48 jam : mortalitas 25%
>48 jam : mortalitas 86 %
5. Intrepretasi Foto toraks dan EKG
A. EKG

Infark miocard terantng sadapan dan pembacaan leadnya

 Terdapat ST elevasi  garis menukik naik
 Pada Lead I, II, aVL pada kasus
 Lead I , aVL  iskemi di lateral jantung
 Lead II, III, aVF  iskemi di inferior jantung
 V1, V2  septum
 V4  Ventrikel dextra

B. FOTO TORAKS
 Interpretasi :
 peningkatan corakan bronkovaskuler (tanda brokhitis) di lobus medius
dan inferior pulmo dextra , dan lobus superior dan inferior pulmo sinistra
 ada infiltrat(tanda infeksi parenkim) di lobus medius dan inferior pulmo
dextra , dan lobus superior dan inferior pulmo sinistra
 sudut costophrenicusnya tumpul  tanda efusi pleura
 ada konsolidasi +/- ? 
 jika (+) : peningkatan opasitas di daerah yang radiolusen
Kesan : Bronchopneumonia dengan efusi

6. KAD
A. Tanda
1) Asidosis metabolik :
- pH <7,35
- Bicarbonat plasma <15mEq/L
- Glukosa plasma >250 mg/dl
- Hasil carik celup plasma >=1 atau di urin (+2)
TRIAS
1. Ketonemia
2. Hiperglikemia
3. Asidosis Metabolik
B. FAKTOR PENCETUS
1. Infeksi (pneumonia dan ISK)
2. Penghentian atau kurang dosis insulin
3. Penyakit medis lian (Trauma, emboli pulmo, alkohol, dan Infark myocard)
4. Pada pasien DM type 1 usia menginjak dewasa
C. Kriteria Diagnosa
Kriteria Ringan Sedang Berat HHS
1. Glukosa >250 >250 >250 >600
Plasma
2. pH arterial 7,25-7,3 7,0 - <7,24 <7 >7,3
3. bicarbonat 15-18 10 - <15 <10 >18
serum
4. Keton urin + + + Sedikit
5. Osmolalitas variabel Variabel variabel >310
serum
efektif
6. Anion gap >10 >12 >12 <12
7. Perubahan sadar Sadar/ngantuk Stupor/koma Stupor/koma
kesadaran
(obtundasi)

 HHS (Hyperglicemic Hyperosmolar State)

HHS = HONK (Hyperosmolar Non Ketotic)
PERSAMAAN : kompikasi DM
 HHS : DM type 2, ada osmolaritas, hyperglicemik berat, dehidrasi berat
tanpa ketoasdiodis yang signifikan
 KAD : DM type 1 atau pada DM type 2 ketika insulinnya sangat rendah
(ada penyulit : infeksi berat / pengunaan agen SGLT2)
 Pada KAD : akibat lipolisis yang menyebabkan penmpukan badan keton
penyebab asidosis
KAD + Sepsis  asidosis laktat

D. TATALAKSANA KAD
1. Resusitasi Cairan : Nacl 0,9% asal oksigenisasi yang cukup  pilihan
pertama : RA (Ringer Asetat)
2. Terapi Kalium jika hipokalemia  dikoreksi sebelum insullin
3. Terapi Insulin IV Bolus  dilanjtkan dengan iv drip 90mU/Kg/jam dalam
Nacl 0,9%
4. Terapi bicarbonate jika pH <6,9

 Target : gula darah 200 mg/dl

 Evaluasi : elektrolit, pH, kreatinin, glukosa tiap 2 jam sampai stabil
 Estimasi kehilangan cairan pada pasien dengan diuresis
hiperosmolar (KAD) : 6L atau 100ml/Kg pada dewasa atau 10-15%
BB
 Pencegahan relaps KAD : Insulin Subcutan setiap 6 jam

8. SEPSIS
A. Dasar Diagnosis Sepsis
Score SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
Sofa score  sistem scoring yang ditemukan untuk menilai derajat keparahan
disfungsi organ. Semakin tinggi SOFA score  tinggi angka mortalitasnya
Yang dinilai (dari score 0-4) :
1. Respirasi
2. Fungsi koagulasi
3. Hepar
4. Cardiovaskular
5. SSP
6. Kreatinin urin
QuickSOFA
a. RR >22x/menit
b. Status mental
 c. TD sistol < 100 mmHg
Interpretasi : (+)dua kriteria ditemukan  tanda terjadi disfungsi organ
B. Tahap perkembangan sepsis
9. STEMI
10. PNEUMONIA
*