LAPORAN KASUS

APENDICITIS AKUT

Disusun oleh:
dr. Mekko Pebin

INTERNSIP RS PELABUHAN JAKARTA

 PERIODE MEI 2017

A. IDENTITAS
Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 067035
Tanggal masuk RS : 28 September 2017

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada tanggal 28
September 2017di IGD RS Pelabuhan Jakarta
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD RS Pelabuhan Jakarta dengan keluhan
nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan mendadak dan
menjalar disekitar perut. Nyeri dirasakan hilang timbul, terutama saat berjalan dan
berkurang jika pasien posisi membungkuk. Nyeri perut tersebut tidak disertai dengan
demam, tetapi disertai mual namun tidak muntah. Tidak terdapat keluhan batuk dan
sesak. Pasien mengaku BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
Satu hari SMRS, pasien memeriksakan keluhan tersebut ke RS Mitra Keluarga, dan
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (USG
Abdomen), pasien didiagnosis appendicitis akut.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien menyangkal keluhan serupa sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat
operasi sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Tidak ada anggota keluarga yang memilik riwayat penyakit serupa.
5. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah pekerja kantoran. Pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran atau buah
dan sering mengkonsumsi makanan pedas.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Compos Mentis, GCS : E4V5M6 = 15
2. Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x / menit , nadi isi tegangan cukup, reguler, dan kuat angkat
RR : 24 x /menit
T : 36,3 ° C
3. Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : Penglihatan normal, konjungtiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak ada, pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Hidung : Simetris, deformitas tulang hidung tidak ada, sekret hidung tidak ada,
perdarahan tidak ada.
Telinga : deformitas tidak ada, sekret tidak ada, darah tidak ada
Mulut : warna bibir merah, tidak kering, stomatitis tidak ada, uvula dan tonsila tidak
membesar dan hiperemis.
Leher : Tidak ada kelainan
Pulmo :
• Inspeksi :
Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi :
Fokal fremitus simetris antara paru kanan = kiri, nyeri tekan dada tidak ada
• Perkusi :
Seluruh lapang paru sonor
• Auskultasi :
Suara nafas dasar vesikular, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru.
Jantung :
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 • Palpasi : Letak Ictus Cordis pada SIC VI di sebelah media linea Axilaris anterior
sinistra.
• Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra
Kiri atas : SIC II Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra
• Auskultasi
S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.
Abdomen :
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Terdapat defans lokal abdomen kanan bawah, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, nyeri tekan sekitar Mc Burney ada, Rovsing sign ada, terdapat obturator sign
maupun psoas sign, hepar dan lien tidak teraba besar.
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan, CRT < 2”

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (28 September 2017)
Darah Rutin
Leukosit : 7.74 (5,0-10,0) 10^3 /uL
Eritrosit : 4.91 (3,80 – 5,20) 10^6 /uL
Hemoglobin : 14,1 (13,0-16,0) g/dL
Hematokrit : 43,5 (35 - 47) %
MCV : 89 (80 – 100) fl
MCH : 29 (26 – 34) pg
MCHC : 32 (32 – 36) g/dL
Trombosit : 326 (150 – 400) 10^3 / uL
Hemostatis
Masa Perdarahan: 3.00 (1.00 – 6.00) menit
Masa Pembekuan: 13.00 (9.00 – 15.00) menit
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu : 95 (70 – 140) mg/dL
Urine Lengkap
Makroskopis Nilai normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih

Kimia Urine
-Berat Jenis 1.005 1.003 – 1.030
-Ph 6.0 4.5 – 8.0
-Protein Negatif Negatif
-Glukosa Negatif Negatif
-Darah Negatif Negatif
-Bilirubin Negatif Negatif
-Urobilinogen Negatif Negatif
-Nitrit Negatif Negatif
-Leukosit Esterase Negatif Negatif

Urine Analisa
- Eritrosit 1 < 5 mikroLiter
- Leukosit 2 < 20 mikroLiter
- Epitel Positif Positif
- Silinder Negatif Negatif
- Kristal Negatif Negatif
- Microorganisme Negatif Negatif
 1. Radiologi
USG abdomen

Kesan : Kandung empedu, lien, pancreas, aorta, kedua ginjal, buli, prostat baik,

Daerah Mc. Burney: caliber appendix melebar (0,85 cm), sesuai appendicitis akut,

Tidak tampak cairan bebas intraabdomen

\
E. DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis akut

F. DIAGNOSIS BANDING
a. Gastroenteritis
b. Enteritis regional

G. Penatalaksanaan
Konsul dokter Spesialis bedah:
- Rencana Operasi Apendektomi
- Puasa 6 jam persiapan operasi
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj Ceftriaxon 2 x 1 amp
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp
- Profenid supp I k/p

K. PROGNOSIS

o Quo ad Vitam : Ad bonam

o Quo ad Sanam : Ad bonam
o Quo ad Functionam : Ad bonam
 ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah
sejak 3 hari SMRS. Dari keluhan utama dapat diambil diagnosis banding yakni adanya akut
abdomen dimana organ yang paling sering terkena akut abdomen yang berlokasi di perut kanan
bawah ialah appendisitis akut, gastroenteritis dan enteritis regional. Nyeri dirasakan mendadak
dan menjalar disekitar perut. Nyeri dirasakan hilang timbul, terutama saat berjalan dan berkurang
jika pasien posisi membungkuk. Dari keluhan tersebut dapat menguatkan appendicitis akut dan
melemahkan diagnose banding gastroenteritis karena lokasi nyeri yang tidak jelas dan berpindah-
pindah. Nyeri perut tersebut tidak disertai dengan demam, tetapi disertai mual namun tidak
muntah. Tidak terdapat keluhan batuk dan sesak. Pasien mengaku BAB dan BAK tidak terdapat
keluhan.dari keluhan tersebut melemahkan diagnosa banding gastroenteritis dan enteritis
regional karena pada penyakit tersebut terdapat gangguan pada Buang Air Besar.
Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan BU (+) normal, terdapat defans lokal
abdomen kanan bawah, nyeri tekan epigastrium tidak ada, nyeri tekan sekitar Mc
Burney ada, Rovsing sign ada, terdapat obturator sign maupun psoas sign, hepar dan lien tidak
teraba besar. Hal ini menguatkan dugaan aappendisitis akut serta melemahkan diagnosa banding
gastroenteritis dan enteritis regional, dikarenakan pada kedua penyakit tersebut terdapat BU (+)
meningkat.

Dari pemeriksaan penunjang berupa darah rutin, waktu perdarahan, waktu pembekuan,
gula darah sewaktu, urinalisa didapatkan dalam batas normal. Selanjutnya, pada pemeriksaan
USG Abdomen, didapatkan Kandung empedu, lien, pancreas, aorta, kedua ginjal, buli, prostat
baik, daerah Mc. Burney: caliber appendix melebar (0,85 cm), sesuai appendicitis akut, Tidak
tampak cairan bebas intraabdomen, hal ini semakin menguatkan dugaan diagnosa apendisitis
akut. Sehingga operasi apendiktomi adalah operasi yang tepat sebagai penatalaksanaan dalam
kasus ini.