BAB II

Tinjauan Pustaka

A. Definisi

Prolaps tali pusat (tali pusat terkemuka/menumbung) adalah tali pusat berada

di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah

ketuban pecah.

Prolaps tali pusat merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan dalam bidang

obstetri. Prolaps tali pusat merupakan penyulit di dalam persalinan.Prolaps tali

pusat merupakan komplikasi persalinan yang jarang terjadi, kurang dari 1/200

kelahiran, tetapi dapat menyebabkan tingginya kematian bayi.Walaupun prolaps

tali pusat bukan suatu malpresentasi, keadaan ini lebih mungkin terjadi pada

malpresentasi atau malposisi janin.

Tali pusat mungkin terdapat di dalam tonjolan cairan amnion, atau dikatakan

presentasi tali pusat (tali pusat terkemuka), atau mungkin mengalami prolaps dan

berada di depan bagian presentasi janin setelah membran ruptur (dikatakan

penumbungan tali pusat). Yang menjadi masalah pada prolaps tali pusat adalah

tali pusat terletak di jalan lahir di bawah bagian presentasi janin, dan tali pusat

terlihat pada vagina setelah ketuban pecah.

Tali pusat lebih mungkin mengalami prolaps jika ada sesuatu yang mencegah

bagian presentasi janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam

panggul ibu. Presentasi tali pusat jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan

pemeriksaan yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus
 persalinan, seperti pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau

malposisi janin.

B. Etiologi

1. Etiologi fetal

a. Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada:

1) Letak lintang

2) Letak sungsang presentasi bokong, terutama bokong kaki.

b. Prematuritas

Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur, yang salah satunya

disebabkan karena bayi yang kecil.

c. Gemeli

Faktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi,frekuensi

presentasi abnormal yang lebih besar.

d. Polihidramnion

Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali pusat

hanyut ke bawah.

2. Etiologi Maternal

a. Disproporsi kepala panggul

Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat turun dan

pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.

b. Bagian terendah yang tinggi

Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul

normal.Dapat juga dipicu oleh tumor yang berlokasi di panggul sehingga

mengganggu penurunan kepala.

c. Multiparitas

3. Etiologi dari tali pusat dan plasenta

a. Tali pusat yang panjang

Semakin panjang tali pusat, maka semakin mudah menumbung.

b. Plasenta letak rendah

Jika plasenta dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian terendah.

Disamping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.

C. Klasifikasi

Prolaps tali pusat dibagi menjadi:

1. Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli)

Adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada disamping dan melewati

bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam

vagina atau bahkan diluar vagina setelah ketuban pecah.

2. Tali pusat terdepan (tali pusat terkemuka)

Adalah jika tali pusat berada disamping bagian besar janin dapat teraba pada

kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedangkan ketubah

masih intak atau belum pecah.

 3. Occult prolapse adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping

kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada pemeriksaan

vagina. (Winkjosastro,2005).

Klasifikasi Tali Pusat Menumbung Menurut Harry Oxorn, 1996

Tali pusat menumbung, ketuban pecah. Tali pusat menempati salah satu dari

3 kedudukan, yaitu :

1. Tali pusat menumbung di PAP, terletak di samping bagian terbawah janin

di PAP

2. Tali pusat menumbung ke dalam vagina, turun ke vagina

3. Tali pusat menumbung melalui introitus dan keluar dari vagina

D. Patofisiologi

Kompresi umbilicus bila terjadi maka terjadi pengurangan perfusi kapiler-

kapiler villi. Kalau aliran darah dalam pembuluh darah umbilicus sama sekali

terhenti, maka tekanan oksigen dalam darah ibu dalam ruangan intervilli menurun.

Cadangan oksigen fetus akan cepat habis. Kompresi parsial tali pusat dapat

menyebabkan percampuran darah jenuh oksigen dalam vena umbilicalis dan darah

yang kurang jenuh oksigen dari perifer fetus jadi tidak sempurna dan

inimenyebabkan oksigenasi fetus berkurang. Prolaps umbilicus, umbilicus yang

melingkar kepala atau bagian lain atau tertekan pada dinding pelvis dapat

mengurangi atau menghentikan aliran darah dalam umbilikus. Menurut Hysberg

dan Westin (1957), pembuluh-pembuluh darah umbilikus sangat peka terhadap

manipulasi-manipulasi, terhadap suhu dingin dan tekanan oksigen yang tinggi.

Keadaan-keadaan ini dapat menyebabkan vasokonstriksi dan pengurangan aliaran

darah itu.

Tekanan pada tali pusat oleh bagian terendah janin dan jalan lahir akan

mengurangi atau menghilangkan sirkulasi plasenta. Bila tidak dikoreksi,

komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian janin .

Obstruksi yang lengkap dari tali pusat menyebabkan dengan segera

berkurangnya detak jantung janin (deselerasi variabel). Bila obstruksinya hilang

dengan cepat, detak jantung janin akan kembali normal. Akan tetapi, bila

obstruksinya menetap jadilah deselerasi yang dilanjutkan dengan hipoksia

langsung terhadap miokard sehingga mengakibatkan deselerasi yang lama. Bila di

biarkan akan mengakibatkan kematian janin.

Seandainya obstruksinya sebagian, akan menyebabkan akselerasi detak

jantung. Penutupan vena umbilikalis mendahului penutupan arteri yang

menghasilkan hipovolemi janin dan mengakibatkan akselerasi jantung janin.

Gangguan aliran darah yang lama melalui tali pusat menghasilkan asidosis

respiratoir dan metabolik yang berat, berkurangnya oksigenisasi janin, bradikardia

yang menetap, dan akhirnya kematian janin. Prolaps tali pusat tidak mempengaruh

langsung pada kehamilan atau jalannya persalinan.

E. Diagnosis

Diagnosis prolaps tali pusat dapat melibatkan beberapa cara.

1. Melihat tali pusat dari introitus vagina

2. Teraba secara kebetulan tali pusat pada waktu pemeriksaan dalam.

 3. Auskultasi terdengar jantung janin yang irregular, sering dengan

bradikardia yang jelas, terutama berhubungan dengan kontraksi uterus.

4. Monitoring denyut jantung janin yang berkesinambungan

memperlihatkan adanya deselerasi variabel.

5. Tekanan pada bagian terendah janin oleh manipulasi eksterna terhadap

pintu atas panggul menyebabkan menurunnya detak jantung secara tiba-tiba

yang menandakan kompresi tali pusat.

Diagnosis dini sangat penting untuk kehidupan janin. Meskipun

demikian,keterlambatan diagnosis adalah biasa. Pada setiap gawat janin harus

segera dilakukan pemeriksaan dalam.

Penderita yang mempunyai resiko tinggi terjadinya prolaps tali pusat harus

dipantau FHR yang berkesinambungan yang memberi peringatan dini adanya

kompresi tali pusat lebih dari 80 % kasus.

F. Penatalaksanaan

Ditemukanya prolaps tali pusat diperlukan tindakan yang cepat.Terapi

definitif adalah melahirkan janin dengan segera. Penilaian yang cepat sangat

penting untuk menentukan sikap terbaik yang akan diambil. Persalinan

pervaginam segera hanya mungkin bila pembukaan lengkap, bagian terendah

janin telah masuk panggul, dan tidak ada CPD.

 Upaya –upaya sebelum tindakan pengakhiran kehamilan

segera,sebagaiberikut:

1. Memposisikan ibu untuk menungging atau posisi tredelenbrug untuk

mengurangi tekanan pada tali pusat.

2. Mendorong bagian terendah janin kearah kranial untuk mengurangi

tekanan pada tali pusat.

3. Memantau terus denyut jantung dan pulsai tali pusat

4. Resusitasi intrauterine melalui oksigenasi pada ibu

Penanganan tali pusat menurut lokasi/tingkat pelayanan

1. Polindes:

a. Lakukan VT jika ketuban sudah pecah dan bagian terbawah janin belum

turun.

b. Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau dengan

meletakkan tali pusat diantara dua jari.

c. Lakukan resposisi tali pusat. Jika berhasil usahakan bagian terbawah janin

memasuki bagian rongga panggul dengan menekan fundus uteri dan usahakan

dengan segera persalinan pervaginam.

d. Suntikkan terbulatin 0,25 mg subkutan.

e. Dorong keatas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke puskesmas atau

langsung ke rumah sakit.

2. Pukesmas:

a. Penanganan sama seperti diatas

 b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan segera rujuk

kerumah sakit.

3. Rumah Sakit:

a. Lakukan evaluasi/penanganan seperti diatas

b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi segera lakukan SC.

(Winkjosastro, 2007).

Bahaya terhadap ibu dan janin akan berkurang bila dilakukan seksio sesarea

dari pada persalinan pervaginam yang dipaksakan pada pembukaan yang belum

lengkap. Sambil menunggu persiapan seksio sesarea, tekanan pada tali pusat oleh

bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi knee chest,

Trendelenbrurg, atau posisi sim.

Bila sebelumnya diberi oksitosin, obat ini harus dihentikan. Sebaiknya jenis

apa pun dari prolaps tali pusat, bila syarat-syarat untuk melakukan persalinan

pervaginam belum terpenuhi, sebaiknya dilakukan seksio sesarea untuk

menyelamatkan janin.

G. Prognosis

Komplikasi ibu seperti laserasi jalan lahir, ruptura uteri, atonia uteri akibat

anesthesia, anemia dan infeksi dapat terjadi sebagai akibat dari usaha

menyelamatkan bayi. Kematian perinatal sekitar 20-30 %. Prognosis janin

membaik dengan sesarea secara liberal untuk terapi prolaps tali pusat.

Prognosis janin bergantung pada beberapa faktor berikut.

1. Angka kematian untuk bayi prematur untuk bayi prematur dengan

prolaps tali pusat hamper 4 kali lebih tinggi dari pada bayi aterm.
2. Bila gawat janin dibuktikan oleh detak jantung yang abnormal,

adanya cairan amnion yang terwarnai oleh mekonium, atau tali pusat

pulsasinya lemah, maka prognosis janin buruk.

3. Jarak antara terjadinya prolaps dan persalinan merupakan faktor yang

paling kritis untuk janin hidup.

4. Dikenalnya segera prolaps memperbaiki kemungkinan janin hidup

5. Angka kematian janin pada prolaps tali pusat yang letaknya sungsang

atau lintang sama tingginya dengan presentasi kepala. Hal ini

menghapuskan perkiraan bahwa pada kedua letak janin yang abnormal

tekanan pada tali pusatnya tidak kuat.

 BAB III
Pembahasan

Angka kejadian kasus prolapse tali pusat termasuk sangat rendah. Insiden

terjadinya prolaps tali pusat adalah 1 : 3000 kelahiran, tali pusat menumbung kira-

kira 1 : 200 kelahiran, tetapi insiden dari occult prolapse 50 % tidak diketahui.

- 0,5 % pada presentasi kepala

- 5 % letak sungsang

- 15 % pada presentasi kaki

- 20 % letak lintang

Beberapa kejadian occult prolapse menyebabkan satu atau lebih kejadian

dengan diagnosa kompresi tali pusat.Prolaps tali pusat lebih sering terjadi jika tali

pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles melaporkan hasil

penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolap tali pusat

berkisar antara 0,3 % sampai 0,6 % persalinan.

Pasien ini datang ke poliklinik pada kehamilan minggu ke 40 dengan

keluhan kehamilan sudah mencapai HPL tetapi belum ada tanda persalinan.Ibu ini

belum merasa kenceng-kenceng, cairan merembes, ataupun perdarahan per

vagina.Gerak janin bayi masih baik.Hasil USG menunjukkan bahwa amnion

sudah sedikit (oligohidramnion).Lalu pasien disarankan untuk dipondokkan untuk

dilakukan induksi persalinan.

Setelah masuk bangsal bersalin, pasien diinduksi dengan balon kateter dan

balon lepas lalu dilanjutkan dengan induksi oksitosin. DJJ selama observasi
selama 4 jam stabil pada 137-155. Lalu pada pukul 02.10 dilakukan VT dan

ditemukan pembukaan meningkat menjadi 8cm. Berselang 5 menit ketuban pecah

dengan warna hijau keruh lalu dilakukan VT lagi dan teraba kepala dan tali pusat.

Pertolongan dilakukan setelah diusahakan tali pusat disisihkan ke belakang kepala

bayi yang masih pada posisi H-II.Pembukaan sudah lengkap lalu dipimpin

persalinan.Jarak antara jepitan hingga pertolongan sekitar 5 menit dan partus

berlangsung sekitar 10 menit.Bayi lahir tidak menangis dan detak jantung sangat

lemah dan akhirnya menghilang. Dilakukan resusitasi selama 1 ,5 jam tetapi bayi

tidak tertolong. Tali pusat tampak layu dan plasenta tampak kalsifikasi.

Kejadian tali pusat menumbung pada kasus ini mungkin terjadi karena

penurunan kepala yang lambat sehingga ketika air ketuban pecah tali pusat keluar

terlebih dahulu daripada kepala janin.Panjangnya tali pusat juga berpengaruh

karena pada pasien ini panjang tali pusat sekitar 70cm. Selain itu kemungkinan

letak plasenta pada pasien ini rendah sehingga meningkatkan kemungkinan insersi

tali pusat pada jalan lahir. Keadaan amnion yang sudah hijau keruh menambah

resiko bayi dengan APGAR Score rendah. Karena tali pusat sudah masuk ke

dalam ruang vagina maka menurut klasifikasi Harry Oxorn sudah masuk pada

grade II.

Penatalaksanaan pada pasien ini ditujukan untuk mengembalikan suplai

darah plasenta pada janin.Pasien dapat diminta berubah posisi pada posisi

Trendelenburg supaya penurunan kepala bayi tidak terjadi lebih jauh dan

kompresi terhadap tali pusat dapat dicegah.Pada tali pusat menumbung yang

sudah dapat diidentifikasi lebih awal, ketika ketuban belum pecah dan belum ada
pembukaan lengkap tindakan SC sangat direkomendasikan.Jika pembukaan sudah

lengkap dan kepala sudah turun maka persalinan pervaginam harus diusahakan

cepat.

Prognosis bayi pada pasien ini buruk karena warna amnion sudah hijau

keruh dan sedikit. Hal ini dapat terjadi mungkin karena HPHT yang tidak tepat

sehingga umur kehamilan menjadi tidak tepat sehingga menjadi kehamilan

postdate.
 15

BAB IV
Kesimpulan

1. Angka kejadian prolapse tali pusat sangat rendah

2. Kecepatan identifikasi pada prolapse tali pusat sangat menentukan

angka survival bayi

3. Kepala yang terlambat turun, ukuran plasenta yang panjang, serta

kemungkinan plasenta letak rendah dapat menyebabkan kejadian

prolapse tali pusat pada pasien ini.

4. SC direkomendasikan jika tali pusat yang terkemuka dapat

diidentifikasi

5. Jika syarat persalinan pervaginam terpenuhi maka dapat dilakukan

persalinan pervaginam.
 16

Daftar Pustaka

Cunningham, F. Gary, dkk. 2006. Obstetri Williams. Jakarta: EGC

Prawirrohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan bina pustaka.

FKUI.2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka.

Saifuddin, Abdul Bari. 2008. Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBBSP

Winkjosastro, Hanifa.2005 Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta:YBBSP

Winkjosastro, Hanifa.2005 Ilmu Kebidanan. Jakarta:YBBSP