Kepada
Yth, Bpk. Bupati Kabupaten Tangerang
Cq; Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Laeli Qiroatur Rosidah
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp.Cogreg Rt.006/002
Desa Keboncau Kec. Teluknaga Kab. Tangerang