RSUD DOK II JAYAPURA

IHTISAR Nama: Tn. Aser Wresman No.DM: 05 90 92

Alamat :APO Bengkel Umur: 44 tahun Pekerjaan: Swasta

I. Anamnesa
KU : nyeri kepala tegang sampai pada leher
RPS : ± 4 bulan yang lalu pasien mulai merasa nyeri kepala dan tegang pada kepala
bagian belakang, leher terasa tegang, mata melotot ke luar(-), muka kemerahan
(-), berdenyut(-), pusing(-). Selama ini pasien telah sering berobat ke poli saraf
dan pasien datang untuk kontrol obat.
RPD : trauma kepala ± 4 bulan yang lalu
II. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda- Tanda Vital
Kesadaran: CM ; TD :100/70 mmHg, N: 74x/m, R:24x/m, SB : 360C

2.2 Status Interna 2.3 Status Neurology

Kepala :CA (-/-), SI (-/-) RM : KK(-), Lasegue/Kernig(tidak terbatas/tidak
Leher : Pembesaran KGB (-) terbatas), Brudz I-II-III (-/-/-)
Thorax : Pulmo : bentuk dan gerak(simetris/ SO:pupil: bulat, isokhor, Ө ODS:3mm, RC(+/+)
+), retraksi(-), Rh/Wh(-/-) GBM :baik ke segala arah
Cor: BJ (I-II reguler) Wajah : simetris
Abdomen : supel, datar, BU(+)N, H/L (tak Lidah: letak tengah 5 5
teraba/tak teraba) Motorik: kekuatan otot 5 5

Ekstremitas :akral hangat, edema(-) Sensibilitas:konsisten

Vegetatif:BAB/BAK(+/+), Makan/Minum(+/+)
RF:BTR(+/+),TPR(+/+),KPR(+/+),APR(+/+)
RP:Babinski(-/-), Chaddock(-/-), Schaefer(-/-),
Gonda(-/-), Gordon(-/-), Oppenheim(-/-)

III. Diagnosa Kerja: Tension Type Headache (TTH)

IV. Terapi :
 Ibuprofen 400mg
 Codein 10 mg mf.da in caps 3 x 1 (p.o)
 Amitriptilin ½ tablet
 Coass Jaga Dokter Polik

Janaoris D.C.D S,Ked dr. Halomoan Saragih, Sp.S